精索静脉曲张病历

1、入院记录姓名： +出生地： 辽宁省抚顺市性别：男职业：军人年龄： 27岁入院日期： 民族：汉族记录日期： 婚姻状况：病史陈述者：患者本人 主诉：左侧阴囊坠胀痛 2 年。现病史 ：患者于 2 年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适，无尿频、尿痛，今到我院就 诊，门诊彩超示“左侧精索静脉曲张” ，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。病来 患者食欲、睡眠良好，大小便正常，无明显消瘦。既往史： 既往健康，否认有肝炎、结核病史，慢性支气管炎病史，药物过敏史，无外伤、手 术史。个人史 ：出生生长于原籍，生活条件一般，在辽宁省抚顺市当兵，无水疫区居住史，未到过 血吸虫流行区，有吸烟、饮酒史。生育史 : 27岁

2、结婚，未生育，爱人体检，家庭关系和睦。家族史 ：否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传倾向性疾病、传染病、精神病 患者，家族中未发现高血压、肿瘤、结核等疾病。体格检查T: 36.0 C P: 76 次/ 分，R: 16 次/ 分BP: 110 / 60 mmHg发育正常 , 营养良好，神智清楚，步入病房，自动体位，查体合作。皮肤微湿，弹性 正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋 巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜 无黄染，角膜无混浊，眼球运动正常，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm对光反射灵敏，调节反射存在

3、。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸 形，通气好，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔 粘膜无出血点、 无溃疡， 咽无充血， 扁桃体未见肿大。 颈软对称， 无颈静脉怒张、 气管居中， 甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次分，心律整齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及， 肝区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音 4-6次/ 分，未扪及包块。双肾区无叩痛，双侧输尿管移 行区无压痛，肛门及外生殖器见专科检查。脊柱、四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病

4、理反射未引出。专科检查：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可 触及不规则管状结构的精索静脉团， Valsalva 实验阳性。辅助检查：B超检查提示：左侧精索静脉曲张（左侧精索静脉内径0.4cm静脉壁呈迂曲样改变）；血常规： HB： 139g/L;WBC： 5.8X109/L、N： 65%、RBC:4.8X1012/L、PLT:128X109/L 。 空腹血糖5.18mmol/L。凝血四项未发现异常；心电图未发现异常。初步诊断 : 1、 左侧精索静脉曲张；2、包皮过长。医师签名：确定诊断： 1 、左侧精索静脉曲张；2、包皮过长。确诊日期 ： 2012年6月25日

5、医师签名：2012-6-2512： 40首次病程记录患者： +，男， 27 岁，左侧阴囊坠胀痛 2年患者于 2 年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适，无尿频、尿痛，今到我院就诊， 门诊彩超示“左侧精索静脉曲张” ，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。病来患者食欲、睡 眠良好，大小便正常，无明显消瘦。T 36.0 C, P 76 次/ 分，R 16 次/ 分，BP 110 /60 mmHg发育正常 , 营养良好，神智清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染， 浅表淋巴结触及无肿大，头颅及其五官无明显异常，双侧瞳孔等大 . 等圆，瞳孔对光反射正 常。颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸

6、音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 88 次分，心律整齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，腹平 软，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音 4-6次/分，未扪及包块。双肾区无叩痛，双侧 输尿管移行区无压痛，肛门及外生殖器见专科情况。脊柱、四肢无畸形，活动良好，双下肢 无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可 触及不规则管状结构的精索静脉团， Valsalva 实验阳性。辅助检查：B超检查提示：左侧精索静脉曲张（左侧精索静脉内径0.3cm静脉壁呈迂曲样改变）；血常规： HB： 131g/L;

7、WBC： 6. 1 X1 09/L 、N： 68%、RBC:4.6X1012/L、PLT:128X109/L。 血糖6.8mmol/L。凝血四项未发现异常；心电图未发现异常。初步诊断： 1、左侧精索静脉曲张； 2、包皮过长。诊断依据： 1、主诉：左侧阴囊坠胀痛 2 年2、专科检查：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内 可触及不规则管状结构的精索静脉团， Valsalva 实验阳性。3、辅助检查：B超提示：左侧精索静脉曲张（左侧精索静脉0.4cm静脉壁呈迂曲样改变） 左侧睾丸鞘膜积液。鉴别诊断 :1、左侧精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，

8、 边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。2、左侧精索肿瘤：有左侧睾丸胀痛病史，但该类患者包块质地偏硬，阴囊彩超可 鉴别。3、左侧腹股沟斜疝：有阴囊坠胀病史，但此类病包块可还纳腹腔，指压腹股沟 浅环，患者咳嗽时有明显的冲击感，指压腹股沟深环时包块不出现。4、左侧交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平 卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。诊疗原则： 1、完善各项辅助检查；2、行抗炎、对症治疗；3、择期手术治疗。医师签名：2012-6-2512 ： 50 术前小结患者 +，男， 27 岁。患者因“左侧阴囊坠胀痛 2

9、年”为主诉就诊，门诊以“左侧精索静脉曲张”为诊断收入 院。专科检查：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊 内可触及不规则管状结构的精索静脉团， Valsalva 实验阳性。术前诊断：左侧精索静脉曲张。 手术指征： 1、 27 岁男性，左侧阴囊坠胀痛 2年。2、专科情况：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧 阴囊皮肤可见曲张的浅表静脉。 左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团， Valsalva 实验阳性，余无明显异常。3、辅助检查：B超检查提示：左侧精索静脉曲张（左侧精索静脉0.4cm静脉壁呈迂曲样改变）4、患者及家属有手术治疗意愿，

10、无手术禁忌症。手术名称：左侧精索静脉高位结扎术麻醉方式：双腔阻滞麻醉注意事项： 1、完善术前检查，做好术前准备；2、术中仔细操作，仔细处理血管；3、术后积极预防感染，对症处置。患者 +男，27 岁，佟恩桥主治医师查看患者后指出：患者症状体征典型，诊断明确，有 手术指征，无明显手术禁忌症，准备手术治疗。医师签名： 2012-6-2215:40 术后首次记录患者+,男，27岁，于 2012年6月25日14时35分步入手术室，在双腔阻滞麻醉下 行“左侧精索静脉高位结扎术”，麻醉成功后，常规消毒铺无菌单，在左侧腹股沟上方，自 内环到外环做长约4cm的腹股沟切口，切开皮肤及皮下组织后切开腹外斜肌腱膜，钝

11、性分开 腹内斜肌及腹横肌，找到精索后，钝性分离精索内的组织，找到精索静脉两条，见精索静脉 迂曲扩张，用 7 号线双重结扎后切断，查无活动出血，轻点器械，纱布无误，逐层缝合。然 后距离冠状沟约1cm处行包皮环形切除术，术中结扎出血点，缝合包皮外板和内板，伤口用 纱布加压包扎。术程顺利，麻醉满意，病人安返病房。术后治疗见医嘱。医师签名： 2012-6-238:00+ 主治医师查房记录左侧精索静脉高位结扎术术后第一天，患者精神、食欲及睡眠一般，小便正常 , 大便未 解。自诉手术切口处有轻微疼痛。查体：生命体征平稳，切口敷料完好无脱落、少许渗出， 手术切口对合良好，无红肿，肠鸣音正常。 +主治医师看查看患者后指示：患者目前病情 稳定，严密观察患者病情变化。医师签名： 2012-6-248:00+ 主治医师查房记录左侧精索静脉高位结扎术术后第二天， 患者一般情况良好， 大、小便正常， 可下床活动。 自诉手术切口处疼痛减轻。查体：生命体征平稳，切口敷料完好无脱落，手术切口对合良好， 无红肿及渗液，肠鸣音正常。 +主治医师看查看患者后指示：今日伤口换药及对症处理， 严密观察患者