肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（ 2022）

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2022)解

读目

录GOV

的自然史、发病机

制和GOV

的分级特殊类型静脉曲张的处理待解决的问题及展望EVB的一级预防EVB的二级预防AEVB

的治疗概

述01

概

述>

腹

水>食管胃静脉曲张(Gastrosophageal

varices,GOV)>食管胃静脉曲张破裂出血(Esophagogastric

variceal

bleeding,EVB)

>肝性脑病(hepatic

encephalopathy,HE)。>其中EVB

病死率高，是最常见的消化系统急症之一。是指各种原因所致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见的病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为：门静脉高压症

(portalhypertension,PHT)02

GOV

的自然史、发病机制和GOV

的分级国内按临床表现将肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转。代偿期

失代偿期

再代偿期肝硬化分期肝硬化逆转分期la期代偿期肝硬化1b期2期3期失代偿期肝硬化4期5期晚期失代偿6期特征临床无显著门临床有显著门静消化道有静有腹水，无消化道静有消化道静脉曲≥两个失代难治性腹水、持续性脑静脉高压，无脉高压，但无脉曲张，但脉曲张出血，伴或张出血，伴或不偿事件

消化道静脉

消化道静脉曲无出血及不伴消化道静脉伴腹水或肝性曲张

张

腹水

曲张

脑病病或黄疸、感染、肾

脏和其他器官功能

障碍降低死亡率注意

要点预防临床显著

门静脉高压预防静脉曲张等预防肝功能失代偿预防失代偿期肝硬化肝功能进一步恶化，降低死亡率●肝硬化起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征。●根据是否出现腹水、

EVB、HE

等并发症，国外指南也有将肝硬化分为6期，代偿期(1、2期)、

失代偿期(3、4、5期)和晚期失代偿(6期),5期和6期年病死率高达88%。表2

各期肝硬化临床特征肝硬化分期HVPG>10mmHg被认为是有临床意义的门静脉高压(clinically-significantportalhypertension,CSPH)。>对于多数病因导致的肝硬化患者，当肝脏硬度测定(liverstiffnessmeasurement,LSM)>25kPa或LSM

20～25

kPa

伴血小板<正常低限，应考虑CSPH;>

当LSM<15

kPa,血小板>正常低限，基本可排除CSPH。肝硬度测定与肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressure

具有一定相关性，可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断。肝硬化门静脉高压的无创检查方法(肝硬度测定)HuZ,et

al.UltrasoundMed

Biol,2015,41(6):1530-1537.PonsM,etal.Am

J

Gastroenterol,2021,116(4):723-732.gradient,HVPG)●肝硬化门静脉高压的无创检查方法(肝硬度测定)●

瞬时弹性成像

(transient

elastography,TE)

是无创诊断肝纤维化及早期肝硬化最简便的方法。●

病因不同的肝纤维化、肝硬化，其LSM的临界值

(cutoff

值)也不同。表3

不同病因肝硬化不同病情状态下LSM

的诊断界值常见病因肝功能情况说明肝硬化诊断界值(kPa)肝硬化排除界值(kPa)慢性乙型肝炎ULN<ALT<5×ULN,胆红素正常ALT、胆红素正常17.012.010.69.0慢性丙型肝炎无说明14.610.0非酒精性脂肪肝病无说明15.010.0酒精性肝病无说明2012.5瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识(2018年更新版)[J].中华肝脏病杂志，2019,27(3):182-191.注：LSM:

肝脏硬度测定；ULN:

正常值上限；ALT:

丙氨酸转氨酶肝硬化门静脉高压的无创检查方法(多层螺旋增强CT)●显示的门静脉属支状况可以指导TIPS指征决策及手术操作，具有更高的费用效能。●能区别黏膜下GOV

与食管周围GOV,

也与内镜分级关系密切。活动性EVB

患者，CT

造影剂可抵达

食管内壁；而非活动EVB,

多在门静脉及其他并行循环通路中出现造影剂增强。LiY,etal.WorldJGastroenterol,2020,26(18):2247-2267.KimSH,et

al.Radiology,2007,242(3):759-768.多层螺旋CT

门静脉成像食管胃十二指肠镜(Esophagogastroduodenaoscopy,EGD,简称胃镜)是诊断GOV

的可靠方法。胃镜检查是诊断GOV

和EVB的金标准。作为一种侵入性的检查措施，目前仍是确定GOV及评估EVB风险的主要方法[8]咽喉部—NasopherynxFR上管叹Monitor监视器管下段丹底StomachUpperendoscope胃镜HwangJH,et

al.GastrointestEndosc,2014,80(2):221-227.-Esophagus

Duodenum

千二指肠发病机制任何原因引起的肝硬化均有可能引起门静脉高压，门静脉压力系肝内血流阻力与血流量的乘积。>

肝硬化时，在肝纤维化区域内有大量血管新生及肝血窦血管化，肝内血流量及阻力因此增加。>门静脉高压也促进肝静脉属支血管新生，形成门-体侧支循环。>

门-体侧支循环形成后，内脏小血管舒张，血流量增加，肝内阻力未降低。因此，这些自发性门体分流并不能有效减压，门静脉高压持续存在。胃冠状静脉李敏然，徐小元.中华肝脏病杂志，2015,23(4):247-249.>血管直径与血管壁张力、HVPG密切相关。相同血管内压力下，直径越大，管壁张力越大，越容易破裂。>Child-Pugh

C级

；INR>1.5;

门静脉直径>13mm

和血小板明显减少；·3项条件可预测肝硬化患者发生静脉曲张的可能性，分别满足0、1、2项或3项者，出现食管静脉曲张的比

率为<10%,20%～50%,40%～60%和>90%。·肝硬化患者符合3项条件中的1项及1项以上可作为内镜筛查静脉曲张和进行EVB—级预防的指征。>MELD

积分可用于预测无静脉曲张患者肝脏失代偿的发展，亦可用于预测静脉曲张出血的6周病死率。AsraniSK,et

al.Gastroenterology,2014,146(2):337-339.危险因素评估●其他较重要的预测因素为曲张静脉的直径和肝脏储备功能，还有MELD

积分。GOV

的分级本指南推荐LDRf分型作为我国GOV

的分类记录方法。该分型方法覆盖全消化道静脉曲张，识记与书写简单，同时集记录、分类、治疗方法与治疗时机为一体。LDRf

是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置(Location,L)、直径(Diameter,D)

与危险因素(Risk

Factor,Rf)的分型记录方法，

统一表示方法为：LXx

D0.3-5

Rf0,1,2。指标表示内容

意义对治疗方法有建议作用确定采取何种治疗方法

确定采取治疗的时机L

静脉所处位置D

曲张静脉直径

Rf

风险因子消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)[J].中华消化内镜杂志，2010,27(1):1-4.

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].中华内科杂志，2016,55(1):57-72.食管上段(Les)食管中段

(Lem)食管下段

(Lei)胃底

(Lgf)胃体

(Lgb)胃窦

(Lga)第一段(Ld1)第二段(Ld2)第一、二段交(Ld1,2)曲张静脉位于十二指肠

(Ld)曲张静脉位于肠道

(Lr

或c

或i)GOV的分级

(LDRf

分型记录方法1)第一个X

为脏器英文名称的首字母，第二个x

是曲张静脉位于该器官的哪一段LXx表示静脉曲张的位置曲张静脉位于

胃

部(Lg)曲张静脉位于食管

(Le)无静脉曲张直径≤0.3cm直径>0.3-1cm直径>1-1.5cm直径>1.5-2cm直径>2-3cm直径>3-4cm直径>4-5cm直径>5cm,按D+直径数字+XD₀Doa-D₁D₁5D₂D₃D₄D₅DGOV

的分级

(LDRf

分型记录方法2)D0.3-5:表示所观察到曲张静脉最大

直径，按D+

直径数字方法表示RfO:

红色征

(redcolorRC)阴性，未见糜烂、血栓及活动性出血；Rf1:RC

阳性或HVPG>12mmHg,有近期出血的征象，需要择期进行内镜下治疗；Rf2:可见糜烂、血栓、活动性出血，或内镜下可见新鲜血液，并能排除非静脉曲

张出血因素，需要及时进行内镜下治疗；GOV的分级

(LDRf

分型记录方法3)Rf0,1,2:

表示所观察到的曲张静脉出血的风险指数。Rf2Rf1RfOGOV也可按静脉曲张形态、是否有红色征及出血危险程度简分为轻、中、重3度>

轻度

(G1):GOV

呈直线形或略有迂曲，无红色征。>

中度

(G2):GOV呈直线形或略有迂曲，有红色征或GOV呈蛇形迂曲隆起但无红色征。>重度

(G3):GOV

呈蛇形迂曲隆起且有红色征或GOV呈串珠状、结节状或瘤状(不论是否有红色征)。GOV

的分级推荐意见1:肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转(B1)。

肝脏硬度检测联合血小板计数、多层螺旋增强CT可用于肝硬化门静脉高压的无创诊断(B1)。推荐意见2:胃镜检查是诊断GOV

和EVB

的金标准。确诊肝硬化的患者均应结合无创检测结果，通过胃镜检查了解是否存在GOV

及严重程度，对GOV

进行分级，指出GOV

轻、中、重度及所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等(A1)。推荐意见3

:

无GOV

的

Q

化患者建议每2年技查1次置模，轻境GOV

口每焊检道1次目镜(C1)。推荐意见4:无创检测方法评估为CSPH、

多层螺旋增强CT

及胃镜均明确肝硬化门静脉高压时，不建议单纯为了解门静脉压力而

行有

BI)。HVPG>5

mmHg存在门静脉高压，HVPG>10

mmHg可发生静脉曲张，HVPG>12mmHg可发生EVB,HVPG>20mmHg

提示预后不良(A1)。《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南2022》-推荐治疗原发病；抗纤维化；●防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血；防止并发症的发生，提高生存率。EVB

的一级预防：目的B

p<0-001lshakscoreYear

15年治疗期的组织学结果A.348

例患者Knodell坏死炎症评分在各时间点的分布情况。B.348

例患者Ishak纤维评分在基线和第5年的分布情况，其中344例患者有所有三个时间点数据。EVB的一级预防：病因治疗，抗炎抗纤维化替诺福韦酯治疗慢性乙肝逆转肝硬化：5年随访研究MarcellinP,et

al.Lancet

2013;381:468-475.datents(%)p<0-001Patients(%)A●

白蛋白可通过促进质子泵抑制剂和抗菌药物等重要药物的转运，控制出血风险；●白蛋白具有调节血管内外间隙的渗透压维持液体平衡，抗氧化清除自由基，保护毛细血管内皮完整性。>

有利于创面的愈合、间接提高止血效果，减少感染的发生等。Efectsoflongtermalbumintreatmentonserumalbumin

levelsand

inlammatory

cytokinesHighalbumindose(HAbD:1.5

gkg

everyweek,blue

figures)but

not

low

albumin

dose

(LAbD:1

gkg

every

2

weeks;ed

igures)nomalized

serum

albumin

levels

and

decreased

inlammatory

cytokines>长期白蛋白治疗对血清白蛋白水平及炎症细胞因子的影响EVB

的一级预防：白蛋白Fernández

J,et

al.Gastroenterology,2019,157(1):149-162.changeat

the

6th)on)WeekIL6VEGFCales(1999)6910234104

26.7%4.30[2.40,7.71

1999十Merkel

(2004)9832978

25.5%0.21[0.09,0.47]

2004Goszmam

(2005)41084105

22.0%0.97[0.24,3.99]

2005Sanin

(201218771473

25.8%1.29[0.59,2.82]2012Total(95%CI)370360100.0%1.05[0.25,4.36]Total

events10081NSBB

在肝硬化无静脉曲张或小静脉曲张患者中的应用Developmentofarge

varices1.1Total

analysis

NSBB

Placebo

Odds

ratio

Odds

ratio●

主要措施是针对病因治疗、抗炎保肝和抗肝纤维化。EVB

的一级预防：不同程度静脉曲张的预防措施(无食管静脉曲张)>NSBB

在阻止肝硬化从无或小的静脉曲张到大的静脉曲张方面是无效的。Heterogenety:Ta²=1.90;x²=35.18,df=3(P<0.00001);F=91%estfor

overall

effect:Z=0.06(P=0.95Qi

XS,et

al.World

J

Gastroenterol

2015;21:3100-3108.Events

Total

Events

Total

WeightM-H,Random,95%CI

YearFigure2

Forest

plotscomparingthedevelopmentoflargevanices

between

nonselective

beta-blockers

and

placebo

groups.FavcursNSBBFavoursPlaceboM-H,Random.95%C10

1000.010.19●

NSBB是否应用于较小食管静脉曲张者具有争议。因此，仅在出血风险较大的轻度食管静脉曲张患者中推荐使用NSBB。EVB

的一级预防：不同程度静脉曲张的预防措施(轻度食管静脉曲张)药物卡维地洛为同时具有阻断α1受体作用的NSBB,

可降低肝血管张力和阻力。 图中可见，卡维地洛降低HVPG

的幅度可达

20%,显著高于普萘洛尔。EVB

的一级预防：不同程度静脉曲张的预防措施(中、重度食管静脉曲张)ReibergerT,etal.Gut,2013,62(11):1634-1641.HVPG[mmHg]AEVB

的一级预防：不同程度静脉曲张的预防措施(中、重度食管静脉曲张)内镜联合药物Combined

therapy

MonotherapyStudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalWeightOddsRatio.95%Cl

ET

plus

NSBBversus

ETSarin

et

al.252005

5

726Sorensen¹1991

12

73

13Total(95%Cl)

Fixed

17

145

19Heterogeneity:Chi²=0.02,df=1(P=0.90);P=0%Test

for

overall

effect:Z=0.36(P=0.72)ET

plus

NSBB

versus

NSBBTotal(95%Cl)

Fixed

334436707322361191238Avgerinosetal.19200C

8Gheorghe

et

al.?20063Loetal.292010

10Sorensen¹1991

12>研究显示内镜治疗联合药物疗效不优于单用药物或内镜治疗。Heterogeneity:Chi?=5.01,df=3(P=0.17);P=40%Testforoveralleffect:Z=0.80(P=0.43)1.33

(0.42,4.23)

0.21

(0.05,0.82)

1.13

(0.43,2.98)

0.92

(0.38,2.21)0.81

(0.49,1.35)4236706821673145BaiM,etal.JGastroenterolHepatol,2014,29(3):442-452.0.82

(0.24,2.82)

0.91

(0.38,2.15)0.88(0.43,1.78)15.1%

30.4%

23.2%

31.3%100.0%33.9%

66.1%100.0%门体分、断流手术均通过降低门静脉压力，减少首次出血风险，但其肝性脑病发生率明显升高。

TIPS

和分流手术原理相似，因此均不适用于作为预防首次出血的措施。EVB

的一级预防：不同程度静脉曲张的预防措施(中、重度食管静脉曲张)门体分、断流术胃静脉曲张关于胃静脉曲张出血的一级预防研究相对较

少，GOV1Le,g

型为食管静脉曲张的延伸，目前

一级预防措施同食管静脉曲张。研究结果[23

]显示组织黏合剂组的胃静脉曲张出血率显著低于NSBB

组和无治疗组，与无治

疗组相比，组织黏合剂组的生存率也更高。组织黏合剂注射的主要不良事件为异位栓塞、感染等，其应用于胃静脉曲张患者的安全性和有

效性尚需进一步研究，对这部分患者目前仍主张

应

用NSBB肝

癌

的

监

测肝硬化是肝癌发生高危人群[24],应每

3～6个月1次常规筛查

(AFP+B

超

),每12个

月1次加强筛查[甲胎蛋白(AFP)、AFP-L3、维生素K缺乏或拮抗剂-I诱导的蛋白质(proteininduced

byvitamin

Kabsenceorantagonist,PIVKA)+CT

或MRI];

肝癌极高

危人群，癌前病变等应每1～3个月1次常规监测，

6～12个月1次加强筛查，如条件允许可进行肝活

检、液体活检和Gd-EOB-DTPA(钆塞酸二钠)

增强MRI

等特殊检查，提高早期肝癌的检出率。【23】MishraSR,SharmaBC,KumarA,etal.Primary

prophylaxisofgastricvariceal

bleedingcomparingcyanoacrylate

injectionand

beta-blockers:a

randomized

controlledtrial[J].J

Hepatol,2011,54(6):

1161-1167.DOI:10.1016/j.jhep.2010.09.031.[24]中华医学会肝病学分会.原发性肝癌二级预防共识(2021年版)[J].

中华肝脏病杂志，2021,29(3):216-226.DOI:10.3760/501113-20210210-00082.>

特利加压素

(

la

,

A

级

)即三甘氨酰赖氨酸血管加压素(glypressin)

是一种人工合成的血管加压素缓释剂，其不良反应较血管加压素少而轻。国内外指南及研究推荐特利加压素是控制AEVB

的一线药物，2～12

mg/d,

持续静脉滴注可能比间歇推注有效，且不良反应更少。

一

般疗程3～5d,

止血成功率约85%。特利加压素联合EVL

可提高止血疗效。特利加压素可能引起低钠血症，尤其是肝功能差的患者，应监测血钠。>生长抑素和奥曲肽(la,A级)

·

与特利加压素的治疗成功率、再出血及死亡率无差别。·

生长抑素250～500μg/h,

奥曲肽25～50μg/h,

持续静脉滴注，不良反应少。

一般疗程3～5

d,

其控制首次出血率约80%。临

床研究显示，特利加压素、生长抑素或奥曲肽在控制肝硬化AEVB的疗效相似。对于生长抑素或奥曲肽治疗失败者，可换用或联合特

利加压素治疗。(三)药物治疗Child-Pugh

A级肝硬化患者，细菌感染和死亡风险极低，需前瞻研究评估预防性抗菌药物的利弊。Child-Pu

gh

C

级或合并糖尿病或肝癌患者容易感染，而早期再出血及病死率与未能控制的细菌感染有关。首选头孢三代类抗菌药物，特别是既往接受喹诺酮类治疗的患者。可用头孢曲松1～2g/d,

疗程3～5d,

如有感染的证据，疗程可延长。尽管进行了抗菌药物预防，但仍有20%

AEV

B患者仍

会发生细菌感染，其中最常见的是呼吸道感染和SBP。(

三

)

药

物

治

疗抗

菌

药

物肝硬化活动性消化道出血时，常存在胃肠黏膜炎症水肿、细菌移位，20%左右患者48

h内发生细菌感染。(三)药物治疗1、质子泵抑制剂(proton

pump

inhibitors,PPI):当胃液pH>5,可以提高消化道出血的止血成功率。PPI种类较多，包括奥美拉唑、泮托拉唑等。PPI40~80mg/d,

静脉推注，或PPI8mg/h

持续静脉滴注，5~7d。长期使用

PPI

可能造成肠道细菌移位，增加肝硬化患者

SBP

的发生。因此，胃镜检查前使用

PPI的患者，如无消化性溃疡等适应证，检查结束后应停止使用。2、没有足够的证据表明在肝硬化AEVB

治疗中，局部使用去甲肾上腺素冰盐水(8mg

去甲肾上腺素/100

ml等渗盐水)、口服云南白药及凝血酶、静脉注射血凝酶、维生素K1

等确切有效，应避免滥用这类止血药。(四)胃镜治疗目前，胃镜治疗仍是肝硬化AEVB

的主要方法。◆其目的是控制急性出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。◆胃镜治疗方法包括EVL、EIS

及钳夹法或组织黏合剂(组织胶)注射治疗。◆血流动力学稳定或恢复的疑似肝硬化AEVB

患者，应12～24

h行胃镜检查。曲张静脉硬化注射治疗

(EIS)静脉曲张套扎治疗

(EVL)曲张静脉胃镜下组

织粘合剂注射ScopeA

Rubber

BandSystemBanded

varices益EVL

适用于：◆LDRf

分型D1.0～D2.0

食管静脉曲张和GOV1

型EVB

患者，或外科/血

管介入等其他方法治疗后AEVB患者。◆当曲张静脉直径>2.0

cm,EVL

后近期再发大出血风险增加。◆常用六环或七环套扎器，首次套扎间隔2～4周可再次套扎或硬化剂注

射等序贯治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。(四)胃镜治疗

(EVL)EIS:(1)适应证同EVL,

对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张者，可采用EIS,与EVL控制出血效果相似。(2)第1次EIS后，间隔2～4周可再次EIS或EVL,

直至静脉曲张消失或

基本消失，常用硬化剂为聚桂醇(10

ml:100mg)。(3)采用曲张静脉内注射为主；每次注射1～4点；初次注射每点以10ml

左右为宜，总量一般不超过40

ml/次，依照静脉曲张的严重程度，减少或增加剂量。(4)5%鱼肝油酸钠由于较多的副作用，临床已经很少应用。(四)胃镜治疗(EIS)◆适合Sarin分型孤立胃静脉曲张(IGV)

和胃静脉曲张Ⅱ型(GOV2)

出血。◆

常用组织黏合剂为α-氰基丙烯酸正丁酯等，三明治夹心法静脉内注射，可用

聚桂醇或高渗葡萄糖，不建议用碘化油夹心，

一般1次注射应将曲张静脉完

全闭塞。◆根据胃曲张静脉严重程度，估计注射剂量，效果不满意时可重复治疗至胃静

脉闭塞[74]。◆胃镜下注射凝血酶治疗胃静脉曲张出血取得较好效果，早期再出血率9.3%,

晚期再出血率13.8%,6周胃静脉曲张相关病死率为7.6%,与组织黏合剂组

相似，但不良事件发生率为5.6%,较组织黏合剂组明显降低。硬化剂可迅速破坏血管内皮，形成血控，防止组织按数移造成异位栓塞。姬化剂可以真少组织胶的用量，也可防止或降低组织胶排装再出血风险。硬化剂注分在前，在硬化剂量充足的情况下，沿血沧作用优基静脉全程及交通支。组织胶注射在后，阻新静脉血流，让理化剂充分发军作用，达到精准断流的目的。食管胃连通盘静标由系，如果胃底而先注射足里硬化剂，可明显改善食道由张静球。胃镜下组织黏合剂注射：聚

算++硬化剂可加速组织胶的固化，溶短排胶时间，促进创面愈合。●经过药物或胃镜治疗后，仍有15%～20%患者反复出血或活动性出血不能有效控制，而其他挽救治疗措施(如TIPS、外科手术)不可及，严重威胁患者生命时，内镜下SEMS

挽救治疗有一定的效果。Holster

IL,et

al.Endoscopy.2013;45(6):485-488.Zakaria

MS,et

al.Saudi

J

Gastroenterol.2013;19(4):177-181.(四)胃镜治疗(自膨式覆膜食管金属支架(SEMS))●三腔二囊管压迫，止血成功率80%～90%,但再出血率高达50%以上，且患者痛苦大，并发症

较多，如吸入性肺炎、食管破裂等。●患者深度昏迷、不能配合操作或患方拒绝签署知情同意书，既往有食管手术史等，不能进行三

腔二囊管压迫止血。(五)三腔二囊管压迫止血注气100~150ml,

压力维持在30~40mmHg。注气150~200

压力维持在50ml,mmHg●TIPS通常经颈静脉途径穿刺，通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的

方式从结构上显著降低门静脉阻力的关键措施之一。●TIPS优点是微创，手术成功可起到立竿见影的效果；但术后有发生分流道再狭窄或闭塞和肝功能受损及肝性脑病的风险。●采用聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene,PTFE)内膜支架，明显降低了TIPS术后再狭窄或闭塞及血栓形成等并发症。●对于GOV2、IGV1的急性出血患者，TIPS

联合胃冠状静脉栓塞术可降低胃静脉曲张早期再出

血风险，提高止血效果。(

六

)TIPS●经静脉逆行球囊导管栓塞术(balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration,BRTO)通过球囊导管阻断异常分流道，

如胃肾分流，注入硬化剂和/或弹簧圈栓塞曲张的胃静脉，从而控制胃静脉曲张出血。●

BRTO适用于GOV2、IGV1和少见部位静脉曲张出血，特别是伴肝性脑

病或肝性脑病高风险患者，可作为胃镜治疗或TIPS的替代方法。●对比胃镜下组织黏合剂与BRTO治疗肝硬化胃静脉曲张疗效及安全性的

研究发现，胃镜治疗组再出血率高于BRTO,1年和2年无再出血率分别

为77%/96.3%和65.2%/92.6%,但2年生存率及并发症发生率相似。BRTO

是股静脉穿刺，经髂

静脉、下腔静脉、左隋静威

将球囊插入肝肾分流支兄关，好好整，咱不差钱艾玛，驯蒲需了

，小心我下半辈子的性预我是介入求囊君专业疏道下水道阻断脾肾分流支血流后，

再从球覆前端的导管里注

射硬化剂或者栓塞剂，球囊持续充签4个小时，可将脾肾分流支和胃底静脉

曲张彻底闭塞，从而达到止血或者预防出血的目的哥们喝多了吧，怎么还吐这么些个球累君，发射!(七)经静脉逆行球囊导管栓塞术由于脾切除术后门静脉血栓

(portal

vein

thrombosis,PVT)

发生率高达50%左右，且影响门静脉高压症的恢复及后续治疗措施，如TIPS或肝移植等。脾切除术仅作为药物和胃镜治疗失败，或没有急诊TIPS条件的挽救治疗措施之一。(八)脾切除和或贲门周围血管断流术(断流术)曹例险石检称难治性EVB

一般指药物或/和内镜治疗后，5d

内仍有活动性EVB

的患者。临床多见于Child-Pugh

C级或ACLF患者；或HVPG>20mmHg患者。肝硬化难治性EVB

患者，需要根据各医院肝硬化门静脉高压症多学科协作诊治团队的技术优势，选择TIPS或肝移植，伴有ACLF患者优先进入肝移植等待名单。(九)难治性EVB中-高风险：C

级(<14分)或B级胃镜下活动性FVB;

或伴PVT。失败TIPS或标准“级预防出血原因不明或有急诊

内镜条件。胃镜诊治。成功二级预防方案高风险：C

级(>14分)或

ACLF;HVPG>20mmHgTIPS优先肝移植等待名单长期随访与病因治疗，周期性胃镜序贯治疗，监测肝癌

肝硬化急性上消化道出血临床处理推荐流程无急诊胃镜条件，三

腔二囊管压迫止血失败急诊断流术或TIPS全麻插管、ICU

监护及液体复苏条件下。胃镜诊治成功低风险：A

级或B

级

胃镜下无活动性EVB标准二级预防：NSBB

胃镜治疗肝硬化急性上消化道出血临床处理推荐流程早期急诊处理：快速建立有效的静脉通路：估计失血量及备血：判断病情药物治疗：特利加压素、生长抑素及奥曲肽；抗菌约物根据胃镜检查、Child-Pugh评分或HVPG

等风险分层是否入住ICU:限制性液休复苏肝硬化急性上消化道出血忠者120

h内

85%～90%

止血成功止血失败(10%～15%)在世在在推荐意见16:

药物用EV⁸的首选治疗方法(A1)

。血管活性药物特利加压素(2～12mg/d,持续滴注)、生长抑素(250～500μg/h)

或奥曲肽(25～50μg/h),

是

AEVB一线治疗药物，疗程3~5

d(A1)。推荐意见17:

抗

苗

的

物

殊曲并两出血单及出市相关病还率，是肝硬化AEVB

的重要治疗药物(A1)。推荐意见18:EVL、EIS

可用于食管静脉曲张或GOV1

型EVB

患者(A1);组织黏合剂注射治疗适合GOV2型、IGV

型静脉曲张出血(A1)。推荐意见19:特利加压素、生长抑素及奥曲肽辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率(A1)。推荐意见20:药物治疗无应答的患者，根据医院多学科协作诊治团队的条件和医生的经验，早期实施内镜或血管介入治疗(B1)

。推荐意见21:三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗无应答，或无条件进行急诊内镜/TIPS

治疗的暂时过渡治疗方法(B1)。推荐意见22:麻醉插管及ICU支持，可提高急诊内镜治疗EVB的效果和安全性(B1)。推荐意见23:Child-PughA/B级患者，药物或内镜治疗无应答或无急诊TIPS条件，外科断流术仍是控制AEVB的有效方法

(B1)。《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南2022》-推荐05

EVB的二级预防EVB的二级预防AEVB停止后，患者再次出血和死亡的风险仍很大。对于未进行二级预防的患者，1～2年内再出血率高达60%,6周病死率达20%。二级预防对于降低肝硬化GOV再出血及病死率很重要。食管胃静脉曲张再出血的危险因素：>

Child-PughC级；>PVT或癌栓；>重度静脉曲张(直径>20

mm)

或伴红色征、血泡征。>HVPG>20mmHg是食管胃静脉曲张再出血、药物或胃镜治疗无应答的预测指标。Park

SW,et

al.Medicine

(Baltimore).2017

Jan;96(1):e5860.根除或减轻GOV减少再出血率及降低病死率既往有EVB

史

；或AEVB

5d后

；

可开始二级预防。二级预防目的二级预防时机EVB

的二级预防胃镜治疗：胃镜联合NSBB

治疗；周期性序贯治疗、长期胃镜监测。肝移植肝移植是终末期肝硬化、

ACLF

患者最

根本的治疗方法，特别是难治性EVB患者，有条件者应优先考虑肝移植。药物治疗：>

NSBB:常用药物为普萘洛尔及卡维地洛>

血管扩张剂：包括硝酸盐、α2-受体阻滞剂、

钙离子阻滞药、5-羟色胺受体阻滞剂等血管介入治疗：TIPS

和BRTO

是肝硬化门