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文档简介

医疗机构停业申请书医疗机构名称：法定代表人（负责人）签字：医疗机构登记号：（医疗机构代码）申请日期：年月日伊金霍洛旗卫生局制机构名称上级主管部门开 业 日期年月日地址所有制形式（1） 全民； （2） 集体； （3） 个体） ；（4） 中外合资合作；（5） 其它。 （）服务对象诊疗科目申请理由法定代表人（负责人）签字：年月日停、歇业起止时间年月日 - 年月日上级主管部门意见签字（盖章）：年月日卫生行政部门初审意见签字（盖章）：年月日卫生行政部门领导审批意见签字（盖章）：年月日

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