健康评估信息采集表

1、精选文档健康信息采集问卷填写须知1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估， 使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2 、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。一、基本情况1.姓名（请书写工整）2.性别3.年龄：4.出生日期 _年月日5.民族：6.婚姻状况：7.文化程度：8.医疗保障：9.联系电话10家庭住址：11.职业：12：工作单位13.

2、紧急联系人：14.关系：15.联系人电话 :二、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好 口好口一般口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳感口稍感疲劳口很疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变 口下降口不清楚4.您是否有药物过敏史？口否口是 （具体药物）：5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：否是8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 :否是9. 生活方式相关慢性疾病史口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口脑卒中口脂肪肝口肥胖口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10. 家族史（请在横线中填上相

3、关疾病代码）1. 糖尿病 2. 高血压 3. 高脂血症 4. 冠心病 5. 脑卒中 6. 肥胖 7. 下肢动脉闭塞 8. 代谢综合征 9. 痴呆 10. 其他父亲母亲子女祖父祖母外祖父外祖母1 / 6精选文档三、膳食与运动1. 膳食结构1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口8两口5-7两口2-4两口2 两1.5平均每天吃水果：口5两口3-4两口2 两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口3个口 2 个口 1 个口1 个1.7平均每天吃鱼和肉：口

4、8两口 5-7两口2-4两口1 两1.8每人每月植物油消费量：口 4 斤口 3-4斤口2-3斤口2 斤1.9每人每月食盐消费量口8 两口 6-7两口4-5两口4 两1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11您通常每日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上1.12 您吃腌制食品吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃2. 体力活动及锻炼2.1工作或日常生活中 (8 小时 ) 坐着的时间：口 几乎全部口多于 4小时口少于 4小时口 几乎没有2.2近距离 (3 公里以内 ) 外出办事 , 您主要的出行方式是 :口 步行口 骑自行车口 乘车或开车口 很少外出办事2.3一般情况下，外出办事您往

5、返所用的时间大概是多少分钟？口 10口 11-30口 31-60口 602.4日常生活中的拖地、 擦窗等家务劳动：口经常口有时口 很少口 没有2.5您参加体育锻炼吗 ?如果参加，您最常用的锻炼方式是( 只选一个最常用的 ) ：口 散步口 跑步口 自行车口 舞蹈或太极拳口 上下楼梯口 球类口 游泳口 其他口 无2.6您平均每周锻炼的次数？口2次口3-4次口5 次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口 20口 21-40口 41-60口 602 / 6精选文档四、行为习惯1. 吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2您是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口1-5 支口

6、 6-10支口 11-20支口 20 支以上1.4吸烟年数：口5年内口 5-10年口 10-20年口 20 年以上2. 饮酒情况2.1您是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均饮酒量ml/日饮酒时间多在3. 精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口常常口有时口偶尔 口从没有3.2在过去一个月，您感觉生活得充实吗？口常常口有时口偶尔 口从没有3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：口6小时口 6-8小时 口 9-10 小时口 10 小时3.6经常熬夜吗？口经

7、常口偶尔口很少口无五、体格检查一般检查生化检查身高cm总胆固醇mmol/L体重kg甘油三酯mmol/L腰围cmHDL-Cmmol/LBMILDL-Cmmol/L血压mmHg血糖mmol/L血型血尿酸umol/L备注其他其他检查中医体检提示尿常规肝功能肾功能心电图胸 DR其他填写日期：年月日3 / 6精选文档焦虑评估量表 (SAS)焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。本量表包含 20 个项目，分为4 级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。填表说明：所有题目均共用答案，请在A 、B 、 C 、D 下划“”，每题限选一个答案。姓名 :性别：年龄：测

8、试日期：选项： A 没有或很少； B 小部分时间； C 相当多时间； D 绝大部分或全部时间。1.我觉得比平时容易紧张或着急ABCD2.我无缘无故在感到害怕ABCD3.我容易心里烦乱或感到惊恐ABCD4.我觉得我可能将要发疯ABCD*5. 我觉得一切都很好ABCD6.我手脚发抖打颤ABCD7.我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼ABCD8.我觉得容易衰弱和疲乏ABCD*9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着ABCD10.我觉得心跳得很快ABCD11.我因为一阵阵头晕而苦恼ABCD12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的ABCD*13.我吸气呼气都感到很容易ABCD14.我的手脚麻木和刺痛ABCD15.我因

9、为胃痛和消化不良而苦恼ABCD16.我常常要小便ABCD*17.我的手脚常常是干燥温暖的ABCD18.我脸红发热ABCD*19.我容易入睡并且一夜睡得很好ABCD20.我作恶梦ABCD评分标准：正向计分题A、B、C、D 按 1、2、3、4 分计；反向计分题（标注* 的题目题号： 5、9、13、 17、19）按 4、 3、 2、 1 计分。总分乘以1.25 取整数，即得标准分。低于50 分者为正常； 50-60 分者为轻度焦虑；61-70 分者为中度焦虑，70 分以上者为重度焦虑。4 / 6精选文档抑郁评估量表 (SDS)本量表包含 20 个项目，分为4 级评分，为保证调查结果的准确性，务请您仔

10、细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。填表说明：所有题目均共用答案，请在A 、B 、 C 、D 下划“”，每题限选一个答案。姓名 :性别：年龄：测试日期：选项： A 没有或很少时间； B 小部分时间； C 相当多时间； D 绝大部分或全部时间。1.我觉得闷闷不乐 ,情绪低沉ABCD*2. 我觉得一天之中早晨最好ABCD3. 我一阵阵哭出来或想哭ABCD4. 我晚上睡眠不好ABCD*5. 我吃得跟平常一样多ABCD*6. 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快ABCD7.我发觉我的体重在下降ABCD8. 我有便秘的苦恼ABCD9. 我心跳比平时快ABCD10. 我无缘无故地感到疲乏ABCD*11.我的头脑跟平常一样清楚ABCD*12.我觉得经常做的事情并没困难ABCD13. 我觉得不安而平静不下来ABCD*14.我对将来抱有希望ABCD15. 我比平常容易生气激动ABCD*16.我觉得作出决定是容易的ABCD*17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我ABCD*18.我的生活过得很有意思ABCD19. 我认为如果我死了别人会生活得更好些ABCD*20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣ABCD评分标准：正向计分题 A、B、C、D按 1、 2、 3、4 分计；反向计分题（标注 * 的题目，题号：2、5、6、11、12、14、 1