高级临床护理讲座

1、高级临床护理Advanced Clinical Nursing 高睿高睿参考资料v高级护理实践导论，黄金月高级护理实践导论，黄金月.人民卫生出版人民卫生出版社社 2012vChitty K. K (1993). Professional Nursing: Concepts and Challenges. Philadelphia: W. B. SaundersvDimension of Professional Nursing (8th ed.) L.Y. Kelly L.A. Joel. Mc Graw Hill 1999主要内容vAPN概述概述vAPN在世界各地的发展在世界各地的发展v支持

2、支持APN的相关理论的相关理论APN 概述APN的定义vAdvanced practice nurse, APN 高级实践护士高级实践护士v国际护士学会国际护士学会一名注册护士，拥有深厚的专科知识，复杂的决策能力及一名注册护士，拥有深厚的专科知识，复杂的决策能力及扩展临床实务的能力，并受其所处国际或地区执业条件的扩展临床实务的能力，并受其所处国际或地区执业条件的影响。影响。v美国护士协会美国护士协会有研究生学历有研究生学历. 拥有先进的护理理论及临床的知识、技能、技巧，能明确拥有先进的护理理论及临床的知识、技能、技巧，能明确护理范畴护理范畴能够应用护理知识、技能及经验，为服务对象进行全面的能够

3、应用护理知识、技能及经验，为服务对象进行全面的评估、诊断、计划、实施及评价评估、诊断、计划、实施及评价APN的定义可胜任临床专科及普通科室工作可胜任临床专科及普通科室工作.通过评判性分析能力、解决问题能力及询证决策等能力通过评判性分析能力、解决问题能力及询证决策等能力针对个人、家庭及社区的潜在的或现存的问题做出临床针对个人、家庭及社区的潜在的或现存的问题做出临床决策，促进安全及健康决策，促进安全及健康在临床时间中结合教育、科研、管理和咨询，与其他对在临床时间中结合教育、科研、管理和咨询，与其他对健康环境有影响的人建立团队共事关系（其他护理同行、健康环境有影响的人建立团队共事关系（其他护理同行、

4、医生、其他卫生专业人员）医生、其他卫生专业人员）v经过系统分析结果表明经过系统分析结果表明APN护理是一种高效的、经济的、患者满意的、与医生护理是一种高效的、经济的、患者满意的、与医生照顾结果相似的一种健康服务照顾结果相似的一种健康服务APN的成长之路v昨夜西风凋碧树。独上高楼，望尽天涯路。昨夜西风凋碧树。独上高楼，望尽天涯路。v衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。v众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在，灯众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处。火阑珊处。 APN的特征和工作范围v特征特征 高级层次，研究生高级层次，研究生 应通过评审机制并得到正式认可应通过评

5、审机制并得到正式认可 应有认证、注册、登记和评审等正式制度应有认证、注册、登记和评审等正式制度v工作地点：工作地点： 医院：急性患者或急性期后患者医院：急性患者或急性期后患者社区、诊所、流动医疗服务中心、工厂、学校：社区、诊所、流动医疗服务中心、工厂、学校：康复护理和健康保健康复护理和健康保健APN的名称vCertified registered nurse anesthetist（注册麻醉（注册麻醉护师）护师）, CRNAv Certified nurse midwife（助产护士）（助产护士）, CNM v Clinical nurse specialist（临床护理专家）（临床护理专家）

6、, CNSv Nurse practitioner（开业护士）（开业护士）, NPv Case manager（个案管理护士）（个案管理护士）, CMAPN的分类v健康状态：健康状态：乳房护理、造口护理、糖尿病护理、心脏护理、癌症护理乳房护理、造口护理、糖尿病护理、心脏护理、癌症护理v受照顾对象：受照顾对象：儿童、老人、新移民、无家可归者、慢性病患者儿童、老人、新移民、无家可归者、慢性病患者v工作地点：工作地点：危重病、急诊、新生儿、骨科危重病、急诊、新生儿、骨科v公共健康：公共健康：学校、流动医疗服务中心、社区诊所、居家访视学校、流动医疗服务中心、社区诊所、居家访视APN在世界各地的发展v美

7、国美国 CRNA 高级麻醉护士高级麻醉护士v麻醉工作收入低麻醉工作收入低v1887年年 首位首位 麻醉护士麻醉护士v1931年年 American association of nurse anesthetists成立成立v1945年，第一个证书课程年，第一个证书课程v43%为男性为男性v美国美国 CNM 高级助产护士高级助产护士v妇产科医生不足妇产科医生不足v自然分娩观念自然分娩观念v市场需求市场需求v1960年以后地位得到确认年以后地位得到确认CNS 高级专科护士高级专科护士v二战后军人精神健康问题，精神科护理为核心学科二战后军人精神健康问题，精神科护理为核心学科v精神健康科、老年科、心脏

8、科、肿瘤科、新生儿、社区精神健康科、老年科、心脏科、肿瘤科、新生儿、社区v美国美国 CM 高级个案管理护士高级个案管理护士v19世纪末，新移民及穷人健康照顾需求世纪末，新移民及穷人健康照顾需求v康复军人康复军人v协助统筹服务，确保资源有效利用协助统筹服务，确保资源有效利用v英国：英国：20世纪世纪90年代年代 APN要求要求提供有效的健康照顾提供有效的健康照顾改善质量及健康效果改善质量及健康效果进行评估及科研进行评估及科研领导及发展实务领导及发展实务发展自己及他人发展自己及他人跨专业及机构界限工作跨专业及机构界限工作v澳大利亚澳大利亚1990年年 新南威尔士高级全科护士项目新南威尔士高级全科护

9、士项目首先针对边远、乡村的地方健康服务需求首先针对边远、乡村的地方健康服务需求性健康、预防免疫项目性健康、预防免疫项目v韩国韩国亚洲最早亚洲最早1973-2000 社区、麻醉、精神、感染控制、急诊、社区、麻醉、精神、感染控制、急诊、老年、临终关怀老年、临终关怀v日本日本家庭、老人、儿童、妇女、社区、肿瘤、急诊、感染家庭、老人、儿童、妇女、社区、肿瘤、急诊、感染v新加坡新加坡2003年年 硕士课程硕士课程2006年建立注册制度年建立注册制度v台湾台湾1984年培训课程年培训课程1994年年 3名名 心脏术后患者心脏术后患者2000年后年后 研究生层次研究生层次v香港香港20世纪世纪80年代年代

10、慢性病患者随访慢性病患者随访1995年硕士课程年硕士课程 临床应用型临床应用型v内地内地未设置正式岗位未设置正式岗位浙江邵逸夫医院：糖尿病专科护士门诊浙江邵逸夫医院：糖尿病专科护士门诊护理会诊中心护理会诊中心专科护士培训班：专科护士培训班：ICU 、手术室、骨科、重症监护、手术室、骨科、重症监护研究生层次：研究生层次：2005年，南方医大与香港理工大学合办业年，南方医大与香港理工大学合办业余继续教育班余继续教育班护理学学科定位2011年年3月月 护理学为一级学科护理学为一级学科 学科代码学科代码1011自身及专业如自身及专业如何发展？何发展？中国护理事业发展规划纲要中国护理事业发展规划纲要（2

11、011-2015年）年）v建立专科护理岗位和护理管理岗位培训制度。建立专科护理岗位和护理管理岗位培训制度。到到2015年，培养年，培养专科护士专科护士2.5万名。在全国建立万名。在全国建立10个国家级个国家级重症监护重症监护培训基地，培训基地，10个国家级个国家级急诊急救护理急诊急救护理技术培训基地技术培训基地5个国家级个国家级血液净化护理血液净化护理技术培训基地技术培训基地5个国家级个国家级肿瘤护理肿瘤护理专业培训基地专业培训基地5个国家级个国家级手术室护理手术室护理专业培训基地专业培训基地5个国家级个国家级精神护理精神护理专业培训基地专业培训基地中国护理事业发展规划纲要中国护理事业发展规划

12、纲要（2011-2015年）年）v探索建立长期护理服务体系。探索建立长期护理服务体系。选择选择10个城市个城市开展开展“以机构为支撑、居家为基础、以机构为支撑、居家为基础、社区为依托社区为依托”的长期护理服务体系的长期护理服务体系将护理服务延伸到将护理服务延伸到家庭和社区家庭和社区；加强综合医院老；加强综合医院老年病科和肿瘤、老年病专科医院的能力建设；年病科和肿瘤、老年病专科医院的能力建设；每个试点城市扶持和加强每个试点城市扶持和加强1所护理型医院建设所护理型医院建设，逐步构建分级医疗、急慢分治的医疗模式。逐步构建分级医疗、急慢分治的医疗模式。支持APN的相关理论Browns Framewor

13、k of advanced practice nursing(1998) Brown 的的APN概念框架：帮助概念框架：帮助APN明确自身角色、功能明确自身角色、功能环境环境：社会、卫生经济、地方条件、护理、高级实践团体：社会、卫生经济、地方条件、护理、高级实践团体研究生教育研究生教育认证认证注册注册角色要求角色要求患者患者健康照顾系统健康照顾系统护理专业护理专业高级护师本身高级护师本身结局结局健康服务过程健康服务过程中专业的参与中专业的参与管理健康管理健康服务环境服务环境高级临床实践高级临床实践高级护理实践高级护理实践 临床临床照顾照顾范围范围专业化专业化提供服务提供服务工作自主工作自主能力

14、能力指导咨询指导咨询科研能力科研能力团队合作团队合作其他其他v核心：临床照顾（核心：临床照顾（clinical care）护理为主导护理为主导整体观的应用整体观的应用和患者形成伙伴关系和患者形成伙伴关系专家级临床推理的运用专家级临床推理的运用询证护理实践询证护理实践多元化护理多元化护理v人群反应人群反应v知识水平知识水平v技能水平技能水平v3条曲线的吻合程度反应不同护士的知识及技条曲线的吻合程度反应不同护士的知识及技能与患者需求之间的关系能与患者需求之间的关系v护士所需的知识与技能基于患者需求护士所需的知识与技能基于患者需求3 条正态分布曲线条正态分布曲线Calkins model of ad

15、vanced practice nursing(1984) Brown 的的APN模式：帮助区分不同层次护理实践模式：帮助区分不同层次护理实践消极消极 一般一般 积极积极反应水平反应水平所需的可获得知识技能所需的可获得知识技能消极消极 一般一般 积极积极反应水平反应水平所需的可获得知识技能所需的可获得知识技能消极消极 一般一般 积极积极反应水平反应水平所需的可获得知识技能所需的可获得知识技能新护士新护士有经验护士有经验护士高级护师高级护师人群反应人群反应知识水平知识水平技能水平技能水平患者特征患者特征：恢复力恢复力易感性易感性稳定性稳定性复杂性复杂性资源资源预测性预测性参与护理参与护理参与决策

16、参与决策护士能力护士能力：判断判断支持和代言支持和代言护理实践护理实践合作合作系统思维系统思维合适的反应合适的反应临床研究临床研究促进学习促进学习American Association of critical care nurses (AACCN)Synergy Model（1998）协作模式：帮助APN提供全面护理实践结果：实践结果：患者结果患者结果护士结果护士结果系统结果系统结果患者结果：患者结果：功能改变功能改变行为改变行为改变信任，评级信任，评级满意度满意度舒适度舒适度生活质量生活质量系统结果：系统结果：重入院率重入院率花费花费/资源资源利用率利用率护士结果：护士结果：生理改变生理改

17、变是否存在并是否存在并发症发症治疗或护理治疗或护理目标达到程目标达到程度度赋能（Empowerment）v定义定义Giving power to another, encouraging, or giving authority（赋予能力（赋予能力/鼓励鼓励/权力）权力） 通过通过“使能够使能够”过程，个体或群体能够获得控过程，个体或群体能够获得控制其生活及环境的能力、能量和自信制其生活及环境的能力、能量和自信赋能过程：代表个人获取掌控生活能力的过程赋能过程：代表个人获取掌控生活能力的过程人们获得自己控制、决定及行动去影响自己健康人们获得自己控制、决定及行动去影响自己健康的过程（的过程（WHO

18、，1986）识别、促进及提高人民应付需要及解决其本身问识别、促进及提高人民应付需要及解决其本身问题的能力，并动员所有资源，使人们自觉控制其题的能力，并动员所有资源，使人们自觉控制其生活（生活（Gibson，1991）v社会赋能：社会赋能：“权力权力”“倾听倾听-对话对话-反思反思-行动行动”在权力中与他人合作，达到有效改变在权力中与他人合作，达到有效改变资源与决策在赋能过程中共享资源与决策在赋能过程中共享参与双方权利对等，促进相互参与参与双方权利对等，促进相互参与v心理性赋能：心理性赋能：“控制控制”彼此信任和尊重的关系建立彼此信任和尊重的关系建立参与及承担义务参与及承担义务教育与支持教育与支

19、持v密西根赋能模式密西根赋能模式核心理念：核心理念：患者有权力和义务为自己的健康做出患者有权力和义务为自己的健康做出抉择，不能转让和回避抉择，不能转让和回避赋能过程：赋能过程：帮助患者发掘和发展其内在潜能，使帮助患者发掘和发展其内在潜能，使其有能力承担生活的责任和控制疾病其有能力承担生活的责任和控制疾病被赋能者：被赋能者：患者有足够的知识做出合理的决定，患者有足够的知识做出合理的决定，有足够的控制力，并能充分利用资源去实施其决有足够的控制力，并能充分利用资源去实施其决定，并能以经验去评价决定是否有效。定，并能以经验去评价决定是否有效。四大概念：四大概念：患者对疾病控制、教育工作者角色、患者对疾

20、病控制、教育工作者角色、 患者教育、患者自我管理患者教育、患者自我管理 被赋能者可影响自己及别人的行为已改善其生活被赋能者可影响自己及别人的行为已改善其生活质量质量v应用举例：慢性病管理应用举例：慢性病管理赋能辅导对话赋能辅导对话患者：我最讨厌饮食有这么多限制患者：我最讨厌饮食有这么多限制护士：您好像不喜欢这些限制，可以举例子么？护士：您好像不喜欢这些限制，可以举例子么？患者：我曾经尽力按照营养师的吩咐烹调，但我丈夫不但患者：我曾经尽力按照营养师的吩咐烹调，但我丈夫不但拒绝我的清淡烹调，还取笑我胖，医生又责备我没有按照拒绝我的清淡烹调，还取笑我胖，医生又责备我没有按照指导节制饮食，以致减肥失效

21、。我已经很长时间没有吃可指导节制饮食，以致减肥失效。我已经很长时间没有吃可口的食物了，而且依然很胖。口的食物了，而且依然很胖。护士：哦，原来这样，你已经尽了努力，但没有成果，难护士：哦，原来这样，你已经尽了努力，但没有成果，难怪你不开心和沮丧怪你不开心和沮丧患者：是的，护士小姐。为什么节制饮食这么困难呢？患者：是的，护士小姐。为什么节制饮食这么困难呢？护士：你觉得哪方面有困难？护士：你觉得哪方面有困难？患者：我中午吃饭没问题，但我丈夫晚上回家要吃得丰富，患者：我中午吃饭没问题，但我丈夫晚上回家要吃得丰富，量多。然后他让我陪他看电视，照顾他吃雪糕，那我就陪量多。然后他让我陪他看电视，照顾他吃雪糕

22、，那我就陪他一起吃了。他一起吃了。护士：按这个情况，你认为应该怎么做会感觉好一些？护士：按这个情况，你认为应该怎么做会感觉好一些？患者：你先说啦患者：你先说啦我最想减肥，不单是因为不想被医生我最想减肥，不单是因为不想被医生责备，最主要是我想让自己好看一点，现在这么胖，我工责备，最主要是我想让自己好看一点，现在这么胖，我工作都很费劲，真不想再这样了。作都很费劲，真不想再这样了。护士：如果你不改变现在的情况，你想过一段时间后情况护士：如果你不改变现在的情况，你想过一段时间后情况会怎样呢？会怎样呢？患者：我不知道呀！或者再继续肥胖，健康和我的糖尿病患者：我不知道呀！或者再继续肥胖，健康和我的糖尿病情况都变得更差，我想有这种可能吧。情况都变得更差，我想有这种可能吧。护士：如果真的到这个情况，你会觉得怎样？护士：如果真的