新检验委托单(1)

1、检验委托单（通用） 第1页共1页 受控编号：ZC-WT-13 工程编号：委托编号： 委托日期： 年 月 日 委托单位填写委托单位工程名称使用部位样品名称规格型号样品数量生产厂家代表批量检验类别 见证检验 委托检验 其它样品历史及概况检验项目依据标准备注说明1、 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2、 检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。检测单位填写样品状态描 述检测单位单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店市兴华中路52号电话证人（章）： 取样人（章）： 收样人：钢筋原材检验委托单 第1页共1页受控编

2、号：ZC-WT-01 工程编号：委托编号： 委托日期： 年 月 日 委托单位填写委托单位使用部位工程名称钢材类别及依据标准 热轧带肋钢筋 GB/T1499.2-2007 热轧光圆钢筋 GB/T1499.1-2008 冷轧带肋钢筋 GB/T13788-2008 碳素结构钢 GB/T700-2006 冷轧扭钢筋 JG190-2006 预应力混凝土用钢丝 GB/T5223-2014其它：钢筋牌号及规格炉批号样品数量 1 组（ 根）生产厂家代表批量 吨检验类别 见证检验 委托检验 其它样品历史及概况检验项目 屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、冷弯、重量偏差复检 拉伸 重量偏差 弯曲 初检编号：备注说明1

3、、 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2、 检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。检测单位填写样品状态描 述 样品正常：无锈蚀、无裂纹、无起皮 样品异常描述： 其它：检测单位单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店市兴华中路52号电话见证人（章）： 取样人（章）： 收样人： 钢筋连接件检验委托单 第1页共1页受控编号：ZC-WT-02 工程编号：委托编号： 委托日期： 年 月 日 委托单位填写委托单位工程名称使用部位接头类别及依据标准焊接接头 电渣压力焊 JGJ18-2012 气压焊 JGJ18-2012

4、 双面搭接焊 JGJ18-2012 单面搭接焊 JGJ18-2012 闪光对焊 JGJ18-2012 窄间隙焊 JGJ18-2012机械连接 直螺纹 JGJ107-2016 其它：钢筋牌号及规格样品数量 1 组（ 根）母材编号代表批量 个接头检验类别 见证检验 委托检验 其它操作人连接等级 级连接 级连接检验项目常规 焊接接头： 抗拉强度、断口位置、 冷弯（适用于气压焊用于梁板等非竖向受力构件及闪光对焊、窄间隙焊） 机械连接接头：抗拉强度其它 复检：原检编号：备注说明1、 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2、检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。检测单位

5、填写样品状态描 述 样品正常：焊接完好，无刻痕、无锈蚀 样品异常描述： 其它：检测单位单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店市兴华中路52号电话证人（章）： 取样人（章）： 收样人：混凝土试块检验委托单 第1页共1页受控编号：ZC-WT-06 工程编号：委托编号： 委托日期： 年 月 日委托单位填写委托单位试件种类工程名称搅拌方式工程部位捣实方法依据标准 GB/T50081-2002 其它：代表批量 M³试块规格100×100×100(mm)150×150×150(mm)其它：养护方法标准养

6、护 同条件养护 同条件养护600天 拆模同条件养护 冬施转常温 其它成型日期检验类别 见证检验 委托检验 其它设计强度等 级配合比编号或商品砼生产厂家样品历史及概况检验项目抗压强度其它备注说明1、 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2、 检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。检测单位填写样品状态描 述 样品正常：无缺棱掉角、尺寸符合要求 样品异常描述： 其它：检测单位单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店市兴华中路52号电话证人（章）： 取样人（章）： 收样人：砂浆试块检验委托单 第1页共1页受控编号：

7、ZC-WT-07 工程编号：委托编号： 委托日期： 年 月 日委托单位填写委托单位使用部位工程名称依据标准JGJ/T70-2009 其它：砂浆种类水泥砂浆 混合砂浆 其它搅拌方式机械搅拌 人工搅拌试块规格70.7×70.7×70.7(mm)其它：样品数量 1 组 3 块养护方法标准养护 同条件养护 其它成型日期检验类别 见证检验 委托检验 其它设计强度等 级配 合 比编 号样品历史及概况检验项目常规 抗压强度其它 备注说明1、 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2、 检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。检测单位填写样品状态描 述 样品

8、正常：无缺棱掉角、尺寸符合要求 样品异常描述： 其它：检测单位单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店市兴华中路52号电话证人（章）： 取样人（章）： 收样人：墙体材料检验委托单 第1页共1页受控编号：ZC-WT-05 工程编号：委托编号： 委托日期： 年 月 日委托单位填写委托单位使用部位工程名称墙体材料品种及依据标准砖 烧结普通砖 GB/T5101-2003 烧结多孔砖 GB/T13544-2011 混凝土实心砖 GB/T21144-2007 蒸压灰砂多孔砖 JC/T637-2009 蒸压灰砂砖 GB/T11945-1999 砌块 蒸压加

9、气混凝土砌块 GB/T11968-2006 普通混凝土小型砌块 GB/T8239-2014 轻集料混凝土小型空心砌块 GB/T15229-2011 烧结空心砖和空心砌块 GB/T 13545-2014其它 样品规格生产厂家样品数量 块强度等级密度等级代表批量 块检验类别 见证检验 委托检验 其它样品历史及概况检验项目常规：砖： 抗压强度 抗折强度 砌块： 抗压强度 密度其它 备注说明1、 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2、 检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。检测单位填写样品状态描 述 样品正常：无掉角，尺寸符合要求 样品异常描述： 其它：检测单位单

10、位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店市兴华中路52号电话证人（章）： 取样人（章）： 收样人：防水材料检验委托单 第1页共1页受控编号：ZC-WT-12 工程编号：委托编号： 委托日期： 年 月 日委托单位填写委托单位工程名称使用部位防水材料品种及依据标准卷材 石油沥青玻璃纤维胎防水卷材 GB/T14686-2008 改性沥青聚乙烯胎防水卷材 GB18967-2009 弹性体改性沥青防水卷材 GB18242-2008 沥青复合胎柔性防水卷材 JC/T690-2008 塑性体改性沥青防水卷材 GB18243-2008 涂料 聚氨酯防水涂料 G

11、B/T19250-2013其它 样品规格型号生产厂家 样品数量 代表批量 检验类别 见证检验 委托检验 其它样品历史及概况检验项目常规：卷材：不透水性 耐热性 拉力 延伸率 低温柔性 涂料：拉伸强度 断裂伸长率 低温弯折性 不透水性、撕裂强度 表干、实干时间 固体含量其它：备注说明1、 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2、 检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。检测单位填写样品状态描 述 样品正常：卷材：外观规整，无撕裂、无划痕 涂料：均匀粘稠体，无凝胶、结块 样品异常描述： 其它：检测单位单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店

12、市兴华中路52号电话证人（章）： 取样人（章）： 收样人：砂检验委托单 第1页共1页受控编号：ZC-WT-04 工程编号：委托编号： 委托日期： 年 月 日委托单位填写委托单位工程名称使用部位砂品种及依据标准品 种 河砂 山砂 海砂 混合砂依据标准 JGJ52-2006 其它：样品规格配制混凝土强度级别样品数量 kg产 地代表批量 立方米 检验类别 见证检验 委托检验 其它样品历史及概况检验项目常规 堆积密度 、含泥量、泥块含量 、颗粒级配与细度模数其它 备注说明1、 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2、 检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内

13、容齐全，字迹清楚。检测单位填写样品状态描 述 样品正常：无杂物、无污染 样品异常描述： 其它：检测单位单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店市兴华中路52号电话证人（章）： 取样人（章）： 收样人：石检验委托单 第1页共1页受控编号：ZC-WT-04 工程编号：委托编号： 委托日期： 年 月 日委托单位填写委托单位工程名称使用部位石品种及依据标准品种 碎石 卵石依据标准 JGJ52-2006 GB/T14685-2011其它：样品规格配制混凝土强度级别样品数量 kg产 地代表批量 立方米 检验类别 见证检验 委托检验 其它样品历史及概况检验

14、项目常规 堆积密度 、 含泥量 、 泥块含量 、颗粒级配 、 针片状颗粒含量其它 备注说明1、 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2、 检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。检测单位填写样品状态描 述 样品正常：无杂物、无污染 样品异常描述： 其它：检测单位单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店市兴华中路52号电话证人（章）： 取样人（章）： 收样人：水泥检验委托单 第1页共1页受控编号：ZC-WT-03 工程编号：委托编号： 委托日期： 年 月 日委托单位填写委托单位工程名称使用部位水泥品种及依据标准

15、 通用硅酸盐水泥 GB175-2007 砌筑水泥 GB/T3183-2003其它：水泥品种强度等级生产厂家样品数量 出厂编号代表批量 t检验类别 见证检验 委托检验 其它样品历史及概况检验项目 标准稠度用水量 凝结时间 安定性 强度 其它备注说明1、 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2、 检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。检测单位填写样品状态描 述 样品正常：无结块、无受潮 样品异常描述： 其它：检测单位单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店市兴华中路52号电话证人（章）： 取样人（章）： 收样人

16、：砂浆配合比检验委托单 第1页共1页受控编号：ZC-WT-08 工程编号：委托编号： 委托日期： 年 月 日 委托单位填写委托单位工程名称使用部位砂浆种类水泥砂浆混合砂浆检验类别见证检验委托检验 其它要求稠度设计强度等级 M水泥品种及牌号委托编号水泥厂家进场日期砂种类规格产地委托编号石种类规格产地委托编号外加剂和掺量1委托编号外加剂和掺量2委托编号掺合料及掺量委托编号其它材料使用日期 依据标准 JGJ/T98-2010 JGJ/T70-2009样品历史及概况 检验项目抗压强度 稠度 其它备注说明1、 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2、 检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要

17、求内容齐全，字迹清楚。检测单位填写样品状态描述 样品正常：符合检测要求 样品异常描述： 其它：检测单位单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店市兴华中路52号电话证人（章）： 取样人（章）： 收样人：混凝土配合比检验委托单 第1页共1页受控编号：ZC-WT-09 工程编号：委托编号： 委托日期： 年 月 日 委托单位填写委托单位工程名称使用部位砼种类设计强度等级C要求坍落度和稠度其它要求水泥品种及牌号委托编号水泥厂家进场日期砂种类规格产地委托编号石种类规格产地委托编号外加剂1委托编号外加剂2委托编号掺合料委托编号其它材料使用日期检验类别见证检

18、验 委托检验 其它 依据标准 GB/T50081-2002 JGJ55-2011 GB/T50080-2016样品历史及概况 检验项目抗压强度 坍落度 其它备注说明1、 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2、 检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。检测单位填写样品状态描述 样品正常：符合检测要求 样品异常描述： 其它：检测单位单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店市兴华中路52号电话证人（章）： 取样人（章）： 收样人：混凝土抗渗检验委托单 第1页共1页受控编号：ZC-WT-10 工程编号：委托编号：

19、委托日期： 年 月 日 委托单位填写委托单位工程名称使用部位成型日期强度级别抗渗等级配合比编号或商砼厂家代表批量 m³ 养护条件检验类别见证检验委托检验 其它样品历史及概 况检验项目抗渗性能其它依据标准GB/T50082-2009其它备注说明1、 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2、 检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。检测单位填写样品状态描 述 样品正常：无缺棱掉角、尺寸符合要求 样品异常描述： 其它：检测单位单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店市兴华中路52号电话证人（章）： 取样人

20、（章）： 收样人：简易土工检验委托单 第1页共1页受控编号：ZC-WT-11 工程编号： 委托编号： 委托日期： 年 月 日 委托单位填写委托单位工程名称使用部位取样歩次第 歩土样类别最优含水率% 设计压实系数最大干密度g/cm3 试样数量 组检验类别见证检验委托检验 其它环刀体积内径 79.8 mm高 20 mm 体积 100 mm³样品历史及概况检验项目压实系数其它依据标准GB/T50123-1999备注说明1. 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2. 检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。检测单位填写样品状态描 述 样品正常：无杂质、无污染

21、 样品异常描述： 其它：检测单位单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店市兴华中路52号电话证人（章）： 取样人（章）： 收样人：土壤击实检验委托单 第1页共1页受控编号：ZC-WT-14 工程编号：委托编号： 委托日期： 委托单位填写委托单位工程名称使用部位设计压实系数土样类别样品数量 15 kg检验类别见证检验 委托检验 其它样品历史及概况检验项目最佳含水率最大干密度其它依据标准GB/T50123-1999备注说明1. 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2. 检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。检测单位填写样品状态描 述 样品正常：无杂物、无污染 样品异常描述： 其它：检测单位单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司地址：河北省高碑店市兴华中路52号电话证人（章）： 取样人（章）： 收样人： 建筑外门（窗）检测委托单 第1页共1页受控编号：ZC-WT-16 工程编号：委托编号： 委