以循证医学为依据的铅中毒临床路径论文

1、以循证医学为依据的铅中毒临床路径论文以循证医学为依据的铅中毒临床路径论文预读：摘要：摘要：目的以循证更学为依据制定慢性铅中毒临床路径.方法对慢性铅中毒病历进行回顾性调查; 查阅慢性铅中毒相关文献,组织职业病科医疗、护理、检验等专家讨论制定.结果制定医师版 和患者版慢性铅中毒临床路径文本.确定慢性铅中毒患考预期住院时间、重点医嘱及诊疗护 理项目.结论慢性铅屮毒临床路径的应用有助于规范医疗行为，提高医疗服务质量，增加病人 满意度，促进病人的康复.关键词：循证医学;铅中毒;临床路径临床路径作为一种新的医疗管理模式，在我国开展了近20年，通过临床多专业数百个病种的 实践应用，现已成为提髙医疗服务质量、

2、降低医疗风险及医疗费用的一种科学的管理方法1. 为规范医疗服务行为、减少医疗资源浪费，促进医疗服务管理制度化发展，积极推进医疗机构 制定并实施临床路径,2012年卫生部门制定并发布了相关卫生行业标准2 自卫生部开展 临床路径管理以来，已制定了 22个专业331个病种的临床路径，但在职业病专业屮尚未开展统 一的临床路径.慢性铅中毒作为一种常见、多发的职业病，国家制定有诊断标准,治疗方案相对 明确，诊疗技术比较成熟，治疗费用相对稳定，符合制定临床路径的病种标准为给慢性铅屮毒 患者提供最佳的医疗服务，规范化的诊治方案，本文以河南省职业病防治研究院2011年 -2013年诊治的慢性铅中毒病例为基础，查

3、阅慢性铅中毒诊疗文献，结合慢性铅中毒的国家 职业卫生标准，对慢性铅中毒临床路径的制定进行了初步探索.1资料与方法11资料来源收集河南省职业病防治研究院2011年2013年慢性铅中毒住院病历60份 及临床路径制定相关文献等.60例慢性铅中毒病例中2011年12份,2012年16份.2013年32 份，依据职业性慢性铅中毒诊断标准进行诊断分级3,分为慢性轻度铅中毒和慢性中度铅中 毒.随着职病防治法、职业健康检查管理办法及职业健康监护技术规范等法律法 规标准的实施，因在有害作业行业中，普遍开展了职业健康监护工作，目前发生职业性慢性重 度铅中毒发病率极低，总结近3年慢性铅中毒病例中无慢性重度铅中毒病例

4、.12方法对近3年慢性铅中毒病历进行冋顾性调查，收集制定临床路径的相关指标,如诊断 分级、平均住院日、护理级别、常规更嘱、铅中毒的生物标志物、铅中毒相关的临床及实验 室检查指标、驱铅治疗药物、驱铅治疗疗程、辅助治疗药物等相关资料;查阅国内外有关慢 性铅中毒诊断治疗文献;召开职业病科临床医护人员有关铅中毒医疗实践经验研讨会;开展 慢性铅中毒整体护理规范及铅中毒患者健康教育等.从循证医学的角度设计制定慢性铅中毒 临床诊疗规范、医师版和患者版慢性铅中毒临床路径文本.2结果与分析2. 1职业性慢性铅中毒临床路径文本的循证2. 1. 1从既往职业性慢性铅中毒病历资料中循证总结既往的病历资料是制定临床路径

5、文 木的基础,也是循证实践研究的第一步.通过对近3年职业性慢性铅中毒病历的查看，汇总慢性 铅屮毒患者的临床症状体征，特别是针对慢性铅屮毒主要引起以神经、消化、造血系统损害 为主的临床表现及相关的辅助检查结果进行统计、分析，获得最佳、可信、实用的证据.对临 床路径预期目标参数如平均住院天数、常规医嘱、辅助检查项目、驱铅治疗药物、驱铅疗程 及疗效等指标进行分析.收集到制定慢性铅中毒临床路径的相关资料：60例均为慢性轻度铅 屮毒或慢性屮度铅屮毒;治疗药物选用静脉滴注依地酸钙钠针驱铅，辅以补充多种维生素、参 茸注射液改善微循环、还原型谷胱廿肽抗氧化白由基治疗;慢性轻度铅中毒平均驱铅治疗2 3个疗程，慢

6、性中度铅中毒平均驱铅35个疗程;血铅、尿铅是铅中毒主要生物标志物；贫血、 腹绞痛是铅中毒常见的症状及慢性铅中毒的护理级別、常规医嘱、辅助检查项目等常规性的 信息.2. 1. 2从国内外有关慢性铅小毒诊治的研究进展小循证为确保选定项目的科学性和前瞻 性，按照慢性铅中毒的国家职业卫生诊断标准及本领域有关慢性铅中毒诊断治疗进展，收集相 关文献，作为制定慢性铅中毒临床路径文本重要的参考资料通过总结国内外医学文献中报道 的慢性铅中毒的诊断分级、辅助检查、驱铅药物、驱铅疗程、护理等新进展，为科学制定慢 性铅中毒的临床路径提供临床循证的支持410.2. 1. 3对职业病科医护人员临床实践经验的循证，以备应对

7、临床治疗小的变化职业病诊断 更师及护理人员在长期的工作中，通过对铅中毒患者的密切观察，积累了丰富的临床经验，有 较强的临床分析能力.要利用对职业病科临床医护人员临床实践的循证,提高诊疗水平及护理 质量，并不断总结经验，提高认识，丰富知识.把个人临床经验同既往病历资料、文献中获得的最 佳证据结合起来，为临床决策和科研提供真实有效的依据1,11.2. 1. 4对患者需求的循证临床路径的制订要从保护患者的利益为出发点，提高医疗服务质 量及患者的满意度.因此，要站在患者的角度考虑制定内容的合理性，既要符合科学性、系统性 和完整性，又要具有适用性职业性慢性铅中毒是一种可防可治的职业病，在为患者提供规范

8、化医疗服务的同时应加强健康教育，将临床专业知识和患者的愿望结合在一起,确保为患者提 供科学地、高质量的临床护理工作由于患者的文化水平、生活环境、经济条件不同，对医疗 服务质量的需求不一样，在临床路径文本制定时要兼顾各层次患者的实际需求12.2. 2制定临床路径文本职业病领域开展临床路径仍处在探索阶段，为满足临床路径的适用 性和病人第一的原则，按照医疗机构临床路径制定的标准，结合本院的情况，慢性铅中毒临床路径文本包括医师版临床路径文本、患者版临床路径告 知书及慢性铅中毒临床路径实施变异分析表.2. 2. 1医师版临床路径文本慢性铅中毒临床路径文本供临床医生使用，其制定需要反复讨 论、论证:首先由

9、职业病科医护人员根据收集的近3年慢性铅中毒病例的相关资料，结合医护 人员对慢性铅中毒诊断治疗的临床经验，参阅国家铅中毒诊断治疗标准及文献,制定慢性铅中 毒临床路径初稿,包含标准住院流程和医师版临床路径表单.标准住院流程包插:临床路径的 适用对象、诊断依据、选择治疗方案的依据、标准住院天数、进入路径标准、选择用药、出 院标准、变异及原因分析等.医师版临床路径表单适用对象为职业性慢性铅中毒，内容含患者 一般情况、主要诊疗工作、重点医嘱、护理工作、变异记录及原因分析、退出路径的原因及 分析和医护人员签名2.初稿交院内职业病科医师及职业病领域专家讨论修改，根据专家的 讨论意见进一步完善慢性铅中毒的临床

10、路径，通过反复多次的讨论制定岀科学的慢性铅中毒 临床路径文本.职业性慢性轻度铅屮毒标准住院天数的确定是根据临床病历资料分析结果，结 合文献报道等5 6,810.职业性慢性轻度铅小毒临床路径表的时间安排以连续驱铅治疗 23个疗程，预期住院111他职业性慢性中度铅中毒临床路径表的时间安排以连续驱铅治 疗35个疗程，预期住院1832d.按照临床路径文本要求，住院第一天需要完善相关检查，后 根据血铅、尿铅、血细胞分析、肝肾功能等检查结果综合分析以确定除驱铅治疗药物以外的 辅助用药.2. 2. 2患者版临床路径文本患者版临床路径文本主要是体现患者参与诊疗的过程,根据医 师版临床路径的内容，按照住院诊疗阶

11、段分别制定相关项日.以通俗的语言向患者介绍具体的 诊疗计划，帮助其了解从入院到出院整个诊疗过程及预期的治疗效果，治疗中需得到患者及其 家属的配合，确保能够顺利完成诊疗计划，提高治疗效果.2. 2. 3变异分析记录临床路径实施过程屮因为各种原因出现与预期诊疗计划的不同均属 于变异，如治疗过程中出现并发症、出院时间的延迟及治疗效果的改变等变化.在实施临床路 径的过程中需将变异记录下来，分析产生的原因，为进一步完善临床路径提供循证基础，也为 职业性慢性铅中毒诊断标准的修订提供临床资料.2. 3临床路径的实施与评估2. 3. 1实施培训参照医院医疗管理模式，医务科组织成立医院临床路径指导评价小组，对参

12、 与临床路径工作的全体成员开展临床路径管理的基本知识、基本技能的培训,对职业病科医 护人员重点培训慢性铅中毒临床路径的文本内容及实施流程，深入了解临床路径对于提高医 疗质量、缩短平均住院日、减少医疗费用、提高患者满意度的作用，明确各自的职责.对评价 小组成员进行临床路径评价目的、内容、方法及结果分析等培训.2. 3. 2临床路径的实施临床路径的顺利实施需要职业病科科主任的重视以及职业病医师 之i'可、医护之间和医患之间的沟通与合作.职业病诊断庚师根据患者职业接触史、临床表现 及血铅、尿铅等实验室检查结果进行综合分析、集体讨论确定慢性铅中毒的诊断，符合路径 的患者进入临床路径管理.主管医

13、师根据医师版临床路径文本结合上级医师查房意见开医嘱 并做好相应记录，护理人员执行医嘱并记录医护人员对路径执行过程中出现的变异和退出路 径的原因进行分析、记录.2. 3. 3临床路径实施中的评估慢性铅中毒临床路径开始实施后，要定期收集执行更生、护 士在实施过程中遇到的问题和闲难，组织讨论分析原因，制定改进措施定期汇总住院天数、医 疗费用、治愈率、变异率、患者或家属满意度等评估指标资料进行循证分析和评估,对初期 制定的慢性铅中毒临床路径的合理性、有效性、科学性进行论证.根据临床路径实施屮的评 估意见对路径进行不断修改，在实践屮进行总结，进一步完善临床路径.这个过程应定期进行, 不断循环，同时结合国

14、内外最新进展与本院实际情况及吋修改、补充和完善临床路径，使之更 加科学、规范、合理1,13.3讨论临床路径的开展实施是持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的医疗管理模式，是控制医疗 费用不合理增反的有效途径.国外对临床路径的研究与应用处于比较成熟阶段,临床路径在我 国经过近20年的开展应用尚处于发展完善阶段.2009年卫生部为积极推进医疗机构临床路 径工作实施，开展了临床路径管理试点工作，将临床路径作为医院改革的重要任务，并把是否 开展临床路径管理工作纳入医院等级评审的指标.通过对临床路径试点工作的开展和300多 个病种临床路径的应用，取得了良好的成效卫生部在“十二五”工作任务屮，要求各地继续按

15、 照卫生部要求，加人临床路径管理工作,扩大实施临床路径管理的医院范围，逐步增加临床路 径管理专业和病种数.循证医学作为庚学研究成果转化为陕疗卫牛服务实践的桥梁，为合理治 疗程序的制定提供了可能,其中循证问题和循证支持是循证医学的基础步骤，也是制定临床路 径表的重要阶段14.只有充分遵循循证的原理，才能保证临床路径表制定的合理、规范、 实用.临床路径实施过程中，要求结合实际临床工作,遵循疾病诊治指南、循证医学的进展不断 调整路径的实施内容，以便提供给患者新的、最优化的诊疗方案.我国目前处在大力发展经济阶段，职业病危害因素仍十分严重,职业病发病率呈逐年上升趋 势，而与其他临床学科相比,职业性疾病诊疗技术发展相对较慢在职业病诊疗活动中,除了职 业病诊断标准以外，缺少各种疾病的诊疗指南，治疗过程缺乏标准化、规范化因此，有必要在职 业病专业中开展临床路径的制定与实施.职业病专业屮临床路径的研究起步较晚，目前基木处 于接受、熟悉理论的过程，实践性的临床路径尚未开展.重金属川每是常见的职业病，慢性铅中 毒在重金属中毒中占居较高比例，慢性铅中毒临床特点符合制定临床路径的病种