精神科病例分享

1、住院病历姓名： 杨XX，出生日期： 1988 年 08 月 25 日，云南省曲靖市人，汉族，婚姻未婚文化程度：大学三年级，无宗教信仰：无职业：学生单位：西南林学院住址：曲靖市麒麟区白石江办事处保渡病史陈述者：杨XX，与患者关系：父亲，住院次数：第一次，入院日期： 2012 年 02 月 28 日 09时10分记录日期： 2012 年 02 月 28 日 10 时 20 分病史可靠性：可靠病史详尽程度：详细可靠代主诉：疑人迫害，闻到怪味，行为怪异，无故发笑一年，加重二月。现病史：患者于一年前学校（西南林业大学）组织到泰国某校去实习，到国外后，代教老师打电话与家人反应，患者几次无故半夜起床出走，什

2、么地方，组织学生去找，找不到后来又自行回校，有时半夜起床洗衣服，并且无故用木棍打伤一外国女生，打泰国学生，开拖拉机撞倒围墙，老师害怕引起“国际纠纷”，很是担心出大事，其后一天，患者突然打电话叫家人速汇款 3000，也不说明要钱干吗？收到钱后不请假就乘飞机回国，回国后到学校收拾东西就返回家中，一个月后又返回学校上课，但常常打电话与母亲说：“压力大，课程落下太多，与同学处不来，同学吸烟，与我过不去，半夜起床刷鞋子，我受不了，要求单独住一室”。老师反应：患者与其他同学不来往，常常半夜起床到处乱走，后又常要钱，到昆明几家大医院去检查，称在泰国染上了“病”。因无法继续上学，被家人接回家，回家后，患者闭门

3、不出，整天玩电脑，有时无故大笑，与妹妹说，自己找了一个美国女友。近二月来，病情加重，称家里有细菌，怪味太浓，常买消毒液、酒精往卫生间里洒，常常用棉花堵塞鼻孔，又怀疑母亲衣服上被污染了细菌，不要母亲回家，不吃母亲做的饭菜，自己做饭吃，喝水要喝未开封的瓶装水，常常打电话纠缠父亲，要求把自家的杂货店转让，叫父母外出去打工，发脾气，骂父亲，近来又把纸币用开水煮，称钱上面细菌太多，曾到市一院就诊，某医生诊断为“精神分裂症”开药后患者拒服药，因家人无法管理，于今天由多人强行带来本院就诊，门诊以“精神障碍”收住院。患病来，无高热、抽搐、昏迷史，大、小便正常，进食不规律，进食少，有时失眠。既往史：平素健康状况

4、：一般；昏迷抽搐史：无；精神活性物质依赖史：无；预防接种史：有，不详；手术史：无；外伤史：无；传染病史：有乙型肝炎史 10 年，诊治不详。输血史：无；过敏史：无；过敏原：无个人史：出生地：云南曲靖。长期居住地：云南曲靖从事何种工作：大学三年级学生。职业与工作条件有无毒物、粉尘、放射性物质接触史：无。出生情况：良好。母孕期情况：健康。学习成绩：良好。冶游史：无。特殊爱好特长：爱好英语。人际关系：一般。嗜烟：无。嗜酒：无。重大精神创伤：无。经济情况：家庭月人均收入：家庭财产多，经济状况好。病前性格：孤僻、内向，不好交际。婚育史：有恋爱史，未婚。家族史：无精神异常者及其他遗传病患者。家庭成员关系：一

5、般。体格检查生命体征：体温 36 . 3 脉搏 72 次分呼吸 20 次分血压 100 / 70InmHg 一般情况：发育：正常；营养：中等；神志：清晰；体位：自主；面容与表情：烦躁；面色：无华；查体：欠合作。皮肤粘膜：颜色：正常；无色素沉着；全身皮肤无黄染，无癖斑癖点、无蜘蛛痣。淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。头部五官：头颅：头颅正常。眼：眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径 3Inm ，对光反射灵敏。耳：耳廓正常，外耳道无分泌物。乳突无压痛。鼻：外形正常，无鼻翼扇动，鼻唇沟对称。口腔：口唇红润，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大，未见异常分泌物。颈部：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈返流征阴性，甲状

6、腺无肿大。胸部：胸廓无畸形。肺：视：双侧呼吸运动对称。肋间隙无增宽及变窄。触：两侧呼吸运动正常，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩：双肺叩诊呈清音。听：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏： 精神检查一般表现意识情况：清楚；年貌：相符。仪态：无特殊；举止：自然。定向力：自我定向：正常；时间定向：正常；地点定向：正常；人物定向：正常。衣着：整洁；卫生状况：好；接触情况：被动；日常生活：部分自理；饮食：少，不规律；小便：自理；大便：自理；睡眠：入睡困难、早醒；睡眠时间约 4 小时天。认识活动感知觉：感觉障碍：无感觉过敏、减退、倒错或内感性不适；知觉障碍：无错觉，有感知综合障碍，认为自己患病，身体不适，到处救

7、治。幻听：否认有听幻觉，但有时无故发笑。幻视：无。幻触：无。幻嗅：有，称常常闻到怪味，自认为是毒气的味道，因此常常用棉花堵塞鼻腔。内脏性幻觉：无。反射性幻觉：无。运动性幻觉：无。思维障碍：思维活动量和速度方面的障碍：无；思维联想方面的障碍：无；思维逻辑性方面的障碍：无法查，拒绝交流；思维内容方面的障碍：妄想：存在继发性妄想，引出被害妄想：常常闻到饭菜里有怪味，认为被别人下毒了，不吃母亲做的饭菜。引出关系妄想：称同学与他过不去，做事针对他，在宿舍里吸烟、刷鞋子整治他，引出物理影响妄想：称别人用射线照射他，外出都要戴帽子遮避。注意：注意力不能集中。记忆障碍：即刻、近、远记忆力均正常。智能：总体评价

8、：正常。一般常识：正常；理解力：正常；计算力：正常；专业知识：正常；抽象概括：正常。描述： 100 一 7 = 93 , 93 一 7 = 86 , 56 一 7 = 79 , 79 一 7 = 72 ，患者能准确回答。自知力：丧失，否认有精神病。情感活动：情感淡漠，情感反应不协调易激惹，表情：烦躁、紧张、恐惧、淡漠。意志行为意志障碍：意志减退。行为障碍：动作、行为怪异，无故冲动伤人毁物，精神活动的协调性：不协调，不协调的精神无能无力性兴奋。实验室及其它辅助检查：住院后完美相关检查后：乙型病毒性肝炎，胆囊息肉。入院诊断： 1 、 偏执型精神分裂症裂症出院诊断： 1 、偏执型精神分裂症裂症；2、

9、乙型病毒性肝炎；3、胆囊息肉，诊疗经过：住院1-2周：阿立哌唑口腔崩片（5mg-20mg/日），纠缠医生、诉头晕、心慌、坐卧不安，患者焦虑，烦躁，不适诉主多，后逐渐减少阿立哌唑口腔崩片（5mg-20mg/日），患者自诉仍有不适，仍纠缠医生，4周后减至10mg/日，合并服用氯氮平（50mg-100mg/日）不适主诉减少，但自诉头晕，之力、困倦整天卧床少动，称睡眠多，出院后常常诉心脏出问题了，呼吸困难，气不够用，常常到医院要求检查心电图，化验血，检查未果后拒绝服药。于是停服上药物，后精神症状加重，表现同主院所述。再次反复劝说下，到本院就诊，改服奥氮平片（欧兰宁）5mg-10mg/日）精神症状明显控制常行为减少，睡眠好无不适主诉，服药2月后，10mg/每晚维持治疗，能帮助父母做食品批发开单、送货物。服药已经3年余，病情稳定