冠状动脉CTA分析及报告指南(1)

1、冠状动脉CT图像解读和报告指南：2014年国际心血管CT协会指南 2015-09-21 CT技术在线源自： SCCT中国区论坛1. 第一部分：冠状动脉CT图像的解读1.1 序64排CT应用五年后，国际心血管CT协会（SCCT）于2009年发布了冠状动脉CT造影（CCTA）解读和报告指南。此后，CT设备不断更新，CCTA也有了更为广泛的临床应用，新技术的发展也使生理学评估成为可能。因此，有必要及时更新指南以顺应CCTA的发展及临床应用。本次指南基于大量的研究结果和数据，致力于提高CCTA的实践标准，是提高诊断水平的工具文件。2. 简介2.1 CCTA和有创冠状动脉造影（ICA

2、）对比CCTA和ICA有重要的相似也有不同。CCTA沿用ICA一直应用的冠状动脉分段及狭窄程度分类标准。但CCTA可提供ICA无法观察的斑块及斑块成分的信息，还可显示除冠状动脉外的心血管和心外结构，包括心肌、心包、瓣膜形态和功能、主动脉和肺动脉等。全面解读CCTA报告，需观察所有解剖结构。2.2 本指南的局限性心血管CT不仅用于冠状动脉的评价，还广泛应用于先心病、心肌病、心包和瓣膜性心脏病，胸部疾病及外周动静脉疾病，但一个指南很难涉及这么大范围。因此，本指南主要阐述CCTA，也包括扫描范围内的心脏及心外结构，以便全面系统地解读CCTA。2.3 报告医生的资质可靠解读CCTA报告需具备以下知识：

3、（1）正常冠状动脉及心脏解剖；（2）冠状动脉粥样硬化和其它异常的病理生理；（3）冠状动脉平扫、CCTA和心脏的特征性表现；（4）CT技术及其局限性；（5）心脏三维软件的应用；（6）识别和克服图像伪影的能力。具备上述技能需要临床经验和相应的培训指导。在美国，获得CCTA报告医师上岗资质必须通过SCCT组织的考试。3. 解读CCTA的根本原则3.1 三维数据和工作站CCTA图像采集应是各向同性的亚毫秒三维门控数据，利于不同形式的三维重建。由于冠状动脉结构复杂，运动和钙化易形成伪影，病变形态微小，解读CCTA图像必须采用心脏特异性软件，经二维和三维重建图像全面观察，包括横轴位，多平面重组（MPR），

4、最大密度投影(MIP)，曲面重建（CMPR）和容积再现技术（VRT）。CCTA采集模式有回顾性心电门控螺旋扫描或前瞻性心电门控序列扫描（步进模式）。通过重建更合适期相可减少心率相关伪影。因此，正确解读CCTA须熟悉采集和重建过程，消除可校正的伪影。3.2解读CCTA的图像形式3.2.1轴位图像轴位图像是扫描和重建的基本图像，包含一系列沿血管长轴的二维图像集。主要优势是图像不变形，分辨率最大，灰阶显象，不涉及重建；缺点是只能逐层单点观察，而血管点是跳跃的，解读者需非常了解冠脉走形。合适的窗宽窗位有助于识别强化的管腔和高密度钙化斑，鉴别非钙化性斑块和间质也需仔细调节灰阶图像。通常设置窗宽800，窗

5、位300观察冠状动脉，但也可适时调节。3.2.2多平面重组（MPR）MPR是高分辨率重建模式，是轴位、冠状位、矢状位或任意角度的平面图像。观察时应沿血管长轴旋转360度，或逐点追踪轴位图像，这有助于识别斑块的形态及其对管腔和管壁的影响。单层MPR图像质量最佳，但当信噪比较大时，可适当增加层厚。3.2.3最大密度投影（MIP）MIP由多个平面图像组成，层厚较MPR更厚，是整个血管的容积数据融合（通常5mm的厚度适于显示整支冠脉）。MIP图像噪声低，可显示更长的血管段，但因不显示低CT值数据而不够准确，不能单独用于狭窄程度和斑块性质的评价。3.2.4曲面重建（CMPR）cMPR是沿血管中心线形成的

6、弯曲的MPR图像，可在一幅图像内显示迂曲血管的完整走形，及任意点的垂直切面观，是一个高度后处理的成像模式，也易产生假病变。cMPR应与其他重建模式相补充，不能单独用于解读。3.2.5容积再现技术（VRT）VRT是容积三维数据重建，可呈现伪彩的立体图像，因调节窗宽、窗位和计算参数可随意改变血管的直径，减少血管结构，一般不用于狭窄评价，多用于显示血管的空间关系，评价胸部心血管解剖和先心病，或用于示教和给患者解释。表1和表2是解读CCTA根本原则汇总。表1 冠状动脉CT图像解读根本原则采用心脏特异性三维软件观察冠状动脉采用合适的重建方法分析图像（见表2）如有必要，应对图像进行额外重建预先浏览图像有无

7、伪影首先观察冠状动脉平扫图像全面观察整个冠状动脉树多平面、立体观察病变评价病变的范围、数量和斑块形态及狭窄程度观察扫描范围内冠状动脉以外的心血管结构和胸部其它结构表2 推荐图像后处理模式模式轴位图像推荐多平面重组图像（MPR）推荐最大密度投影（MIP）推荐曲面重建（cMPR）可选容积再现（VRT）少数情况可选4. 冠状动脉平扫解读：钙化积分CCTA成像前通常应先行冠状动脉平扫计算钙化积分，但无症状人群可无需经此风险评估。平扫采用前瞻性心电门控，辐射剂量约0.5-1.5mSv。像素CT值超过130HU被定义为钙化。冠状动脉钙化积分是所有冠状动脉上钙化斑的计分总和。钙化积分较少直接用于病变评价，应

8、熟知钙化积分在同年龄和性别组的发生概率，并结合临床来解读。同时，主动脉壁、主动脉瓣、二尖瓣的钙化应被半定量（轻、中、重度）提及，因为这些指标可能具有独立的预测和诊断价值。表3为冠状动脉平扫必须和可选择的解读点。表3 冠状动脉钙化积分平扫必须和可选择报告的内容报告必须报告内容总钙化积分（4支动脉的总和）钙化积分在同年龄和性别组的百分率（应考虑同人群组的普遍计分值）描述主动脉壁、主动脉瓣膜、二尖瓣环/膜、心包和心肌钙化描述非心血管结构（胸腔积液、肺结节、纵膈异常等）可选择部分每支动脉主干的钙化积分描述分支钙化（后降支，对角支）病变数量：每支和全部钙化斑块的容积和重量计分（每支和全部）主动脉瓣的钙化

9、积分心腔扩大或整个心脏增大心包积液/增厚/心包脂肪5. 冠状动脉CT造影解读5.1 图像质量评价运动、钙化、金属、噪声、对比剂显影不足等均可引起CCTA图像伪影，可降低了图像质量并高/低估管腔的狭窄程度。因此解读CCTA图像前必须全面了解各种伪影。5.1.1重组伪影由呼吸和身体运动、重建期相中心率不一致等原因造成的“阶梯伪影”最近被更名为“错层伪影”，表现为长轴位上血管的突然断开，可形似狭窄。冠、矢状位图像更利于观察“错层伪影”。呼吸或身体运动引起的错层伪影同时累及胸壁及冠状动脉，不能通过图像重组进行校正；心脏搏动引起的运动伪影表现为血管模糊，可通过其它期相重组校正。5.1.2金属伪影金属等高

10、密度物质产生的伪影包括：硬线束伪影，晕状伪影和线状伪影。黑色的硬线束伪影类似钙化斑周围的非钙化性斑块；晕状伪影通常会使钙化斑或支架所在的管腔比实际更窄。5.1.3信噪比降低和对比剂密度不足肥胖、不合适的扫描参数或过低管电压可使图像信噪比降低，从而降低图像质量。对比剂密度不足则因不合适的图像采集时间或造影剂注射速率较低引起。5.2 冠状动脉解读解读原则包括：（1）在多平面和轴位图像观察每一冠状动脉节段；（2）熟识各种图像伪影；（3）评价病变形态和性质；（4）沿血管的长轴和横轴面评价狭窄程度。冠、矢状位有助于识别图像伪影。有经验者通常先观察轴位图像，因为轴位图像是最原始和未经重建的，因而是最准确的

11、。5.3 冠状动脉分段标准的冠状动脉分段有助于准确描述病变。美国心脏协会（AHA）1975年提出的分段标准沿用至今（表5）。该分段标准经细微校正后也被应用于CCTA。CCTA冠状动脉轴位观分段标准见图1。图1 SCCT冠状动脉分段标准示意图。虚线代表右冠状动脉、前降支、回旋支和左主干末端之间的分段界限。PLB：后侧枝；PLV：左室后支。每一节段的缩写和描述见附录1同2009年SCCT指南。表5 CASS冠状动脉分段标准分段 CASS分段编号右冠近段1右冠中段2右冠远段3后降支（PDA）4右后房室支（RPAS）5第一右后侧支（RPL 1）6第二右后侧支（RPL 2）7第三右后侧支（RPL 3）8

12、第四右后侧支（RPL 4）9右心室（RV）10左主干11前降支近段12前降支中段13前降支远段14第一对角支15第二对角支16间隔支17回旋支近段18回旋支远段19第一钝缘支20第二钝缘支21第三钝缘支22第一左后侧支（LPL1）23第二左后侧支（LPL2）24第三左后侧支（LPL3）25左后降支27中间支（如有）28附录1 SCCT冠状动脉分段标准分段 缩写 描述1. 右冠（RCA）近段 pRCA右冠开口至拐弯处一半长度2 RCA中段 mRCA 右冠近段末端至拐弯处3. RCA远段 dRCA右冠中段末端至后降支（PDA）开口4. 右冠起源后降支 R- PDA后降支起自右冠5. 左主干 LM左

13、主干开口至前降支(LAD)和回旋支(LCX)分叉处6.前降支近段 pLAD左主干末至第一大间隔支或第一对角支（直径大于1.5 mm），以最近者为准7.前降支中段 mLAD前降支近段末端至心尖部的一半长度8.前降支远段 dLAD前降支中段末端至前降支末梢9.第一对角支 D1第一对角支10.第二对角支 D2第二对角支11.回旋支近段 pCx左主干末端至第一钝缘支（OM1）开口12. 第一钝缘支 OM1横穿左室侧壁的第一支钝缘支13. 回旋支中远段 LCx第一钝缘支开口至血管末梢或左后降支开口14. 第二钝缘支 OM2第二钝缘支15. 回旋支起源后降支 L-PDA后降支起自左回旋支16. 右冠起源后

14、侧支 R-PLB后侧支起自右冠17. 中间支 RI血管起自前降支和回旋支开口分叉处之间18. 回旋支起源后侧支 L-PLB后侧支起自左回旋支5.4 冠状动脉解剖和病理分析首先应观察冠状动脉主干及次级分支，其次观察各支动脉的开口、走形及与周围重要结构（心腔、主动脉、肺动脉和室间隔）的关系。管腔的观察应包括直径及壁的平滑度；应注意腔内密度的变化，并与邻近组织比较；应结合斑块及其部位评估致心肌缺血的风险；应测量斑块处的直径评价狭窄程度。斑块的正性重构，斑块的成分（钙化、非钙化斑和部分非钙化斑）等特征也应写在报告中。“非钙化斑”的描述较“软斑块”或“富脂斑块”更为准确。当图像质量够好时，建议描述溃疡、

15、夹层等斑块的形态特征。如有冠脉动脉瘤，应建议进一步检查其它血管病变。5.5狭窄程度的定性评价CCTA报告的目的是为临床医师提供尽可能准确的诊断信息。临床医师和CT报告医师均应了解CCTA的优势和限度，及其与ICA及心肌灌注检查的区别。报告应包含诊断医师对病变潜在的病理生理学专业意见。报告还应专门陈述无法评价的动脉或节段以及为什么。推荐对狭窄的定性描述及其意义如下：0正常：无斑块和无管腔狭窄1轻微：斑块对管腔造成轻微影响2轻度：斑块致管腔轻度狭窄3中度：斑块致管腔中度狭窄并可能引起血流动力学意义4重度：斑块引起血流受阻5闭塞5.6 狭窄程度的定量评价CCTA可经直径和面积法定量评价狭窄程度，但与

16、ICA相比其可重复性和准确性并不高，无法广泛应用。研究表明，CCTA的直径狭窄程度评价与ICA和血管内超声的结果有很好的相关性，但存在一定的标准误差，因此建议在较宽的范围内描述狭窄程度。CCTA定量狭窄分类与ICA的狭窄分类一致，并使一些有不确定意义的术语（如“中度”）更加清晰。例：“左前降支近段有一非钙化性斑块，致管腔中度狭窄约50-69%”。直径法狭窄程度分级标准如下。推荐狭窄程度分级：0正常：无斑块和无管腔狭窄1轻微：有斑块，狭窄<25%2轻度：25%-49%狭窄3中度：50%-69%狭窄4重度：70%-99%狭窄5闭塞5.7 完全闭塞因为造影剂注射方式（经静脉注射VS直接注入动脉

17、内）和成像时间（造影剂注射后20-30 s）远不同于ICA，冠状动脉急/慢性完全闭塞在CCTA可表现为闭塞段无对比强化，但以远血管显影，即使ICA显示无侧枝血管。闭塞段内的钙化程度可为PCI手术提供有用的信息，提高手术成功率。5.8 旁路移植物和支架大量研究表明，CCTA评价冠状动脉旁路移植物是高度准确的。除了移植血管内狭窄的位置和程度，桥血管的走形和两端吻合口也应描述。大多数情况下，CCTA评价支架内开通是可行的，但评价支架内再狭窄则高度依赖于支架的尺寸和材质。支架远端血管显影并不代表支架开通，支架腔内密度减低才是评价再狭窄最有用的信息。此外，CT对生物可吸收支架和射线可穿透支架的评价值得期

18、待。6 冠状动脉外的心血管发现扫描范围内，冠状动脉以外的心血管结构包括心包、心腔、房间隔、室间隔、房室瓣、心室-动脉瓣、肺动脉、肺静脉、胸主动脉及分支和中心静脉。CCTA左心显影时可评价左心房和左心室的心肌肥厚、心腔扩张、心肌变薄、心肌内不强化区、肿瘤和先天畸形等；改变造影剂注射方式使右心同时显影时，也应描述上述改变。应认识到，目前CCTA无法显示真正的舒张末期，而在舒张中期和收缩末期测量的心腔大小和壁厚是不准确的。多期相重建可对左心室功能和瓣膜病变（形态、狭窄及反流）做出评价，瓣膜的形态学评价包括钙化、增厚或其它结构异常。6.1 心肌强化常规CCTA应评价心肌强化。在CCTA动脉期，心肌内的

19、低密度区代表因心肌梗塞或重度阻塞性冠心病引起的心肌灌注减少，但也可能是“硬线束伪影”。大量的研究已证实静息态CT心肌灌注评价心肌梗塞是可行的。陈旧性心梗一般表现为室壁变薄、密度减低、左室重构和/或钙化、附壁血栓。正确评价左室心肌应注意以下几个重要方面：1. 以短轴位为基础，在各心脏重建位（短轴位，四腔心位，两腔心位）上观察心肌。2. 平均5-8mm厚度的MRP图像可提高心肌内低密度区的检出。MIP图像观察心肌时可出现灌注缺损的假象，不建议使用。3. 推荐使用窄的窗宽、窗位（窗宽200，窗位100）提高心肌灌注缺损的检出。4. 左室下侧壁和心尖部易出现“硬线束伪影”。5. 多期相（如有）动态观察

20、可以鉴别心肌灌注缺损和伪影，真正的心肌灌注缺损多个期相均存在，而伪影会有变化。6. 回顾性心电门控采集数据可多期相重建，除冠状动脉解剖，应同时评价心肌强化和心功能。动态观察有助于检出相同位置的灌注缺损，并与“硬线束伪影”相鉴别。需注意：冠状动脉正常或已行血运重建术者，心肌内的局限性低密度区不太可能是真的心肌灌注缺损。7 心脏外结构钙化积分平扫和CCTA图像均可显示胸部心血管外结构和上腹部结构，包括纵隔、肺门、气道、肺实质、胸膜、胸壁、食道、胃、肝、脾和结肠。观察上述解剖结构的重要性基于以下两点：（1）识别原发及继发的相关病变；（2）识别非心血管疾病的诊断征象。扫描范围内所有结构如有异常，均应被

21、提及，并给与额外的图像重建及诊断意见。8 第二部分：冠状动脉CT报告8.1 序本章节旨在提出规范书写冠状动脉CT报告的关键点，使之成为参考标准。9 简介CCTA检查的最终目的是给出一份书面报告，即通过CT征象做出相应的诊断。10 报告的格式10.1 简介强烈推荐CCTA报告应有固定的格式，以确保报告质量。格式化的报告应有一个标准的模板、列出所有重要的评价点、采用标准化的描述术语，这样既不至于遗漏病变，也使报告更易理解。此外，报告和原始数据应存储于电子医疗系统内，便于回顾性分析。10.2 报告内容概要报告内容包括检查步骤、患者信息、扫描参数（图像采集信息）、图像质量、CT征象和诊断，必要时做出临

22、床推荐。10.3 报告内容报告的内容包括：（1）评价冠状动脉的粥样硬化病变和其他异常；（2）评价大血管，心腔、心肌、瓣膜或心包等心血管结构；（3）评价心功能，包括射血分数和心腔容积；（4）评价稳定性心绞痛或急性胸痛的低-中风险患者；（5）对与负荷实验的不一致结果做出解释。10.4 患者相关信息患者的一般资料及病史有助于解读CT发现与临床的相关性。一般资料包括年龄、性别、体重指数、检查日期和申请检查医生。病史包括相关的心脏病病史、症状、冠心病高危因素、用药、前期检查及结果和造影剂过敏史等。表4是CCTA报告的完整内容。表4 心脏CT报告的完整内容项目具体内容必要性临床资料总的信息检查目的、检查日

23、期必须患者一般资料姓名、出生日期、性别、申请检查医生必须身高、体重、体重指数推荐患者病史症状、风险因素、其他相关检查结果推荐检查信息检查类型检查类型（如冠状动脉增强扫描，钙化积分平扫，心功能评价，肺静脉，其他）必须检查设备扫描仪类型：探测器排数，单/双源，z-轴覆盖推荐图像采集扫描模式，心电门控的模式，是否使用双能量扫描模式推荐管电流、管电压、剂量调控（如使用）推荐剂量长度乘积（DLP）推荐图像重建扫描和重建期相推荐层厚、层间隔、重建算法可选用药史倍他乐克、硝酸甘油、造影剂或其他药物的类型及用量必须对比剂注射流率可选过敏反应并发症（如有）必须患者检查中信息心率、非窦性心律、心律失常（如有）推荐

24、结果扫描质量整体扫描质量必须伪影的类型以及对观察的影响推荐冠状动脉钙化积分（如有平扫）冠状动脉解剖：冠状动脉优势型，冠状动脉畸形（起源及走形异常），扩张/动脉瘤，（良性）解剖变异，心肌桥必须必须狭窄部位和狭窄程度必须无法评价的节段、动脉或整个扫描必须致狭窄的斑块类型：钙化斑块，钙化为主的斑块，非钙化斑块，非钙化为主的斑块，向外重构推荐狭窄范围：长度，开口，分支受累，正性重构，扭曲使用SCCT狭窄程度分类标准推荐使用SCCT冠状动脉轴位观分段模式推荐患者钙化积分在同层人群中发生的概率可选采用AHA和CASS冠脉分段模式可选前期心脏手术史前期PCI手术：支架的定位、可解释性、开通必须前期冠状动脉旁

25、路移植术：类型、定位、桥血管走形和吻合口、可解释性、桥血管开通、桥血管狭窄冠状动脉以外心血管结构血管主动脉、腔静脉、肺动脉、肺静脉异常必须心腔心腔的异常扩大，占位，肿块，血栓，分流和其他结构病变必须心房、心室的大小和体积可选左室射血分数推荐心肌舒张末期左室壁厚度推荐心肌缺血的表现低灌注，左室变薄（局限性瘤样扩张），心肌内脂肪或钙化心包异常增厚、钙化、积液必须瓣膜主动脉瓣和二尖瓣钙化、增厚、狭窄和关闭不全推荐人工瓣膜：置换瓣膜的位置和类型，赘生物，血栓，活动受限的表现其他设备：ICD/PM线圈的分类及位置、异常情况必须非心血管结构肺、纵膈、食道、骨、胸壁结构异常必须诊断和结论图像冠状动脉病变诊断

26、必须其它心血管病变诊断必须心血管外病变诊断必须与其它和之前检查的相关性推荐对危重病变发放报告的同时通知临床医生推荐对临床的指导性意见可选打印病变的代表性图像可选AHA：美国心脏协会，BMI：体重指数；CABG：冠状动脉旁路移植术；CASS：冠状动脉外科研究；ECG：心电图；LV：左心室；SCCT：心血管CT协会10.5扫描及重建参数报告中应记录图像采集和图像重建参数。图像采集参数包括：扫描类型、设备、扫描参数、造影剂或其用药的型号、用量和流率，辐射剂量的测量、扫描中患者的心率和过敏反应等。扫描类型包括钙化积分平扫，冠状动脉增强扫描。设备指扫描仪的类型（64层，128层，256层，320层或者双

27、源CT）。扫描参数指采集模式和心电门控触发模式，如回顾性心电门控螺旋采集模式、前瞻性心电门控步进采集模式或前瞻性大螺距螺旋采集模式。Bolus tracking 或Test bolus两种造影剂触发扫描模式可任选。此外，应记录管电压，管电流，低剂量扫描方法和DLP，以及扫描中心率和心率变化。注射造影剂和口服贝他乐克的任何不良反应和后续治疗均应详细记录。上述相应信息详见表4。10.6 结果10.6.1图像质量报告中应描述图像质量和伪影，推荐使用极好、好、一般、差等描述用语。应提示腔内对比剂浓度或强化不足。应定量测量兴趣区内的噪声或信噪比，并使用轻、中、重术语。报告应描述各种冠状动脉伪影，包括沿血

28、管长轴位的错层或模糊伪影、硬线束伪影、金属伪影、钙化相关的容积效应等，也应提及无法评价节段或血管。10.6.2扫描所见扫描所见和结果应以标准的格式书写，包含冠状动脉所见、其它心血管所见和心外所见三个部分。钙化积分平扫所见和功能信息也应提及（如果有）。其它心血管所见应包含：（1）大血管：主动脉（升主动脉和胸主动脉的直径）、下腔静脉、肺动脉和静脉；（2）心腔：大小和容积，形态学（室壁瘤、憩室）和占位；（3）心肌：肥大、变薄或扩张和梗塞；（4）瓣膜：增厚、钙化和占位；（5）心包增厚、积液和钙化。功能成像数据如射血分数、心腔的大小和容积及其它有价值的异常也应在报告中提及。心肌重量的计算不是必须的。冠状

29、动脉所见：以术语描述冠状动脉左、右优势型及先天变异（左主干缺如和心肌桥），描述冠状动脉的起源、走形、管腔直径、末端，定量描述狭窄程度（轻微、轻度、中度、重度或闭塞）、斑块的形态及分布范围，最好描述狭窄程度百分比，详见第一分部。斑块类型应分为钙化斑、钙化为主的斑块、非钙化斑块、非钙化斑为主的斑块、部分非钙化斑块。报告中应记录钙化积分。狭窄病变的描述包括弥漫性长病变、分叉或开口受累、迂曲节段受累、偏心病变、夹层或溃疡、正性重构等。完全闭塞病变应描述残端的形态、侧枝、闭塞段钙化程度，总的钙化情况，血管扭曲和闭塞段长度。因病变微小、组织重叠，斑块的CT值测量是不准确的。所有冠状动脉病变应参照SSCT节段分类标准（见第一部分4.3节）分段描述。冠状动脉旁路移植术后，应描述桥血管走形和吻合口，明确桥血管是动脉桥还是静脉桥（可从之前的手术或造影报告获取），近端、远端吻合口和远端血管的血流应重点描述。如需进一步手术，还应描述桥血管的位置及其与胸壁的关系。本体冠状动脉病变也应一并描述诊断。评价冠状动脉内支架开通，应明确支架的位置、可评价性和支