路志正教授调理脾胃学术思想研究之三

1、路志正教授调理脾胃的理论核心“持中央，运四旁”路老提出了“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”18字决作为其学术思想核心，是调理脾胃学术思想的浓缩和精华。本文就“调中央，运四旁”的含义、理论基础、现代支撑、临床意义和应用方法等进行了全面阐述，尤其是脾胃与五脏、六腑、经脉、气血、五官九窍以及关节之间关系的论述精到，可窥见路老学术思想之一斑，对于领会、继承和发扬当代中医学术思想具有一定意义。1 “持中央，运四旁”的基本思想路老提出的“持中央，运四旁”与素问·玉机真脏论中的“脾脉者土也，孤脏以灌四旁者也”，以及素问·太阴阳明论篇的“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”有

2、同工异曲之妙，而其更加精炼，是路老调理脾胃学术思想理论层面的高度概括。1.1 “持中央”的含义“中央”是一个方位或时空的概念。从地理方位而言：东西南北，加上中构成五方;从空间立体而言：上下左右，加上中构成五面;从季节而言：春夏秋冬分属四季，加上长夏，构成四时五季;从气候而言：风热燥寒，而湿居其中;从五脏而言：心主火属南，肾主水属北，肺主金属西，肝主风属东，脾主湿属中央;从五色而言：肝青，心红，肺白，肾黑，而脾黄。这就是中医“四时五脏阴阳”和“藏气法时论”的概念。此处“中央”主要是指脾胃。“持中央”之“持”是立足、掌握、把握、固守的意思，“持中央”就是立足于中央，掌握中央、始终围绕中央脾胃的特性

3、和生理功能，结合脾胃与五脏其他各脏腑的生理病理关系，治疗与脾胃有关的各种疾病。1.2 “运四旁”的含义“运”是灌溉、通达、运输、运送的意思。四旁是一个相对的概念，五脏、六腑、四肢、经络、筋脉相对于“中央”脾胃统称为四旁。路老指出，脾胃为后天之本，运化“水谷、水液和津液”三类物质，化生气、血、营、卫、津、液、精、髓、骨、脉等，将营养物质输送到各个脏腑、组织、器官、空窍、腔隙等，所以说“运四旁”，“运”不仅有运送、营运、营养的概念，也有通道、枢纽、中枢的意思。2 “持中央，运四旁”的理论基础2.1 土生万物，以助养五脏素问·太阴阳明论篇指出：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄

4、治，不得独主于时也。”也就是说，脾属土，土生养万物，位居中央，为其他四脏之长，所以脾不单独主一时，而是寄旺于各季的立春、立夏、立秋、立冬节气前的十八天。因此说，凡是各季最后一个月(辰、戌、丑、未月)，是中央土寄旺于四时的月份，这四个月每月最后十八天是脾本气旺盛之期，可以不必实脾也不会受到邪侵。同时，也强调了脾一年四季皆旺，脾旺万物皆旺，具有滋养生长其他脏腑的作用，即“治中央，常以四时长四脏”，只要中央脾土功能正常，其他四脏就会得到脾胃运化的精微物质滋养灌溉。2.2 脾胃为五脏六腑之源，生养五脏素问·玉机真脏论说：“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也”。素问·五脏别论说：“

5、胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气。”“五脏六腑之气味，皆出于胃。”素问灵兰秘典论说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。说明五脏之功能活动，以及所藏精、气、血、津液、髓等，皆有赖于脾胃运化的水谷精微作为物质基础，胃气是五脏精微物质的来源和根本，既可补充五脏精气，又能充养滋养荣养脏腑。景岳全书卷十七云：“脾为土脏,灌溉四旁,是以五脏中皆有脾气,而脾胃中亦有五脏之气，此其互为相使故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。”“灌溉四旁”与路老提出的“运四旁”具有相同的含义，同时强调了脾胃在五脏中的作用以及采用调理脾胃的方法用于治疗五脏疾病。2.3 脾胃主生养气血灵枢决气篇曰：“中焦

6、受气取汁，变化而赤是谓血。”难经四十二难曰脾：“主裹血，温五脏”。说明脾胃有直接将水谷精微转化为血气的作用，同时具有约束血液的功能。灵枢玉版说：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”指出人通过水谷源源不断的摄入，吸收营养，气血才得以持续长久化生，所以将胃称为“气血之海”。素问太阴阳明论指出：“脾藏者，常著胃土之精。”而胃土之精，又必需有赖于脾的运化转输方能发挥作用，否则会导致饮食不能转化生养成气血，或食反为湿，谷反为滞，饮食停滞，食不消化也。2.4 滋养五官九窍等孔窍尽管五官、九窍为五脏所主，但五官九窍也需要水谷精气灌溉滋养和津液的濡润，素问·阴阳应象大论云

7、：“谷气通于脾。雨气通于肝，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利。”说明九窍为五脏所主，需要津液的上注、下固和充养乃得耳聪目明，鼻息通利，食馨齿固，二便规律，而五脏之气必需靠胃气化生的精微不断补充。素问·通评虚实论曰：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚耳目口鼻，俱为之病。”李东垣言：“脾胃虚则九窍不通。”所以，凡遇见五官九窍之病，不仅应注意与其相关脏腑的功能失调，而且要想到脾胃病变，可以是脾胃气虚，精微不能上承，也可以是脾胃之气壅滞，九窍闭塞。2.5 滋润四肢肌肉、十二经脉等李东垣在脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病论

8、中明确指出：“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉。”素问阴阳别论云：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”脾胃可输送精微到十二经脉、十五络以及四肢肌肉，具有生长肌肉的作用，所以“脾主肌肉四肢”。素问·痿论曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”指出脾胃有约束关节，滋养宗筋的作用，因此路老指出凡是遇见筋脉、关节、四肢等部位的病变首先要想到脾胃。所以，路老提出的“持中央，运四旁”与黄帝内经之“灌四旁”具有类似的含义，四旁不仅仅指四肢，还包括其他四藏、六腑、奇恒之腑、五官九窍、十二经脉、筋脉等等，四旁是一个广义的概念。3 “持

9、中央，运四旁”的意义素问·平人气象论说：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”伤寒论第184条说：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”都强调了胃气的重要性以及在疾病时的作用。难经十四难说：“损其脾者，调其饮食，适其寒温。”指出了“持中央”，调理脾胃的方法。3.1 气血不足，持中央以生养血气在临床上凡见到各种出血、贫血、月经量多等血虚病变以健中养血为主，归脾汤之类是也;凡见习惯性感冒，气息短促，倦怠乏力，气短懒言，语声低弱，言语无力，不耐疲劳等气虚病变，不论何脏气虚，都可以采用健脾补气固表的办法治疗，四君子汤或六君子汤之类是也。3.2 五脏不足，持中央以

10、滋养五脏自东垣以下，历来有“补肾不如补脾”之说，凡出现肺气虚、心血虚、肝阴虚、肾精虚等各种五脏精、气、血、津液不足或虚损劳伤，都可以在滋养本藏的基础上，持中央补养后天以助五脏生化，充养五脏之体，“调脾胃即所以安五脏”。叶桂临证指南医案卷一虚劳指出“上下交损，当治其中”。类经论脾胃中强调“治五脏以调脾胃”。慎斋遗书卷二辨证施治又云:：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失，治病不愈，寻到脾胃而愈者颇多。”医门揽要指出：“盖脾胃强盛则饮食消化，而津液生生不息矣。故古人云：调养脾胃，乃医家王道”。都充分说明了调理脾胃治疗五脏虚损的意义。3.3 肌肉病变，持中央以生长肌肉“脾主肌肉四肢”，凡见肌肉萎缩、

11、形体消瘦、衰弱无力，或饮食不为肌肤，或大肉下陷、破相脱形等各种慢性严重衰弱虚损病证，都可以持中央以生长肌肉，采用大补脾气重用黄芪以生长肌肉，佐以血肉有情之品，如牛筋、羊肉、海马、鹿角胶、龟板胶、海狗肾等以填补精血。3.4 筋脉病变，持中央以束利机关素问·痿论曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束而利机关也。”路老认为凡出现筋脉病变，如变形、萎缩、痿软、枯槁、肿胀、积液、沉重等都可以从脾胃论治，持中央以约束、滑利机关。凡萎缩枯槁者要健脾以生津血、养筋脉;肿胀积液者要健脾渗湿、利湿消肿。3.5 孔窍病变，持中央以通利孔窍临床上凡鼻塞、耳鸣、眩晕、口腔溃疡、眼疾、前后二阴病变等诸多

12、孔窍不利疾病，都可以采用调理脾胃的方法进行治疗，属虚者补之，属实者通利之，兼热者清之，兼寒者温之。3.6 经脉病变，持中央以滋养脉络十二经脉为五脏六腑的经隧，十五络脉是十二经脉的别络，脾胃失调则经脉与络脉空虚，痰瘀阻滞日久可入于络脉，会导致经脉或络脉所支配部位的病变，如“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气泄也”，对于此类疾病当持中央以滋养脉络。一般而言，脉络空虚或脉络痹阻病变具有广泛性，有在胃、在肺、在心、在肝、在肾的不同，多虚实夹杂，日久缠绵，值得注意。4 现代研究对“持中央、运四旁”的支撑中医的脾胃不仅指脾胃本身的消化功能，还包括胰腺、小肠、大肠的功能，胰腺具有内分

13、泌和外分泌两种功能，内分泌主要分泌胰岛素、胰高血糖素、生长激素以及生长激素抑制激素等，参与人体能量代谢，与难经所说“温五脏”相似;胰腺外分泌主要产生多种消化脂肪或淀粉的消化酶，通过胰胆管排入小肠，参与消化，与脾主运化功能相似。此外，胃肠道的消化功能也归属于脾，胃肠道含有许多内分泌细胞，其细胞总量超过任何一种内分泌腺体，胰岛分泌的激素与胃肠道分泌的激素之间，在结构、功能等方面均有共同规律，并相互协调、互相影响，存在肠胰对话，即胰腺肠轴，又称为胃肠胰腺内分泌激素(简称GEP系)，目前已经确定的GEP激素有：胃泌素、抑胃素，肠血管活性肽、胃动素等，GEP系以消化功能为主，并参与糖、蛋白质等代谢过程以

14、及血液循环系统。因此，脾胃不仅与消化、吸收功能有关，还与胃肠道运动功能、胃肠内分泌功能、免疫功能、自主神经功能、能量代谢、血液生化以及微循环、微量元素吸收都有密切关系，为路老“持中央、运四旁”理论提供了有力佐证。5 “持中央，运四旁”在临床中的应用5.1 肛肠术后排便不利案刘某，男，60岁，2009年3月15日初诊。主诉痔疮术后大便欲解未尽4年，伴失眠。望其形体清瘦，胃纳尚可，大便每天3-4次，欲解未尽，形状微细，小便正常，夜卧易醒，睡眠量少，晚上无睡意，每晚靠服安眠药方能入睡，每天只5-6小时，舌质淡红，苔薄白，脉弦细弱。路老认为术后大便欲解未尽为脾气受损，脾气不升，宗气有下陷之势，糟粕运行

15、无力;“胃不和则卧不安”，“脾不和亦卧不安”，脾气虚则心失所养，故失眠、睡眠量少。治用健脾补气，以安心神。药物：太子参12g、茯苓15g、生白术9g、山药15g、莲子肉12g、升麻3g、当归12g、炒枳壳12g，炙甘草6g，大枣12g。14付，水煎服。4月1号复诊，自述药后大便欲解未尽明显好转，睡眠较前安稳，用上方加炒枣仁15 g以加强养心安神之力，上方出入调理2月余而安。此乃脾健补气，失眠脾治，“理脾约便”，“魄门亦为五脏使”具体应用的范例。5.2 PTCA后案虞某，男，46岁。2009年02月04日初诊。主诉左前胸酸胀伴气短，自汗1.5年。患者于2006年2月突发心梗，在某三甲医院行冠脉介

16、入治疗(左室壁动脉植入支架3个)，之后一直服用活血化瘀中药以及西药抗凝药物治疗。近1.5年来左前胸酸胀发紧，两胁胀走窜隐痛，倦怠乏力，气短懒言，动则汗出，易感冒。自觉有气走窜疼痛，晨起口干，口苦，眼睛模糊干涩，视物模糊，夜寐差，需服用中西药安眠，可入睡5-6小时，夜寐不安，易醒，多梦。情绪低落，大便2-3日1次，质地正常，但大便无力，欲解不尽，解时乏力，矢气多，小便黄，有泡沫，纳呆。先后在多家医院经数十名医生诊治，服用中西药物，效果欠佳，经某针灸名医推荐，特求治于路老，望其形体瘦弱，面色萎黄而无华，精神欠佳，语声低若。舌质暗，舌苔白，脉象细弦。既往9岁有病毒性肝炎史。祖籍山东，生长于北京。父亲

17、因心梗病逝。路老采用健脾益气，疏肝和胃法治之。方药：太子参15g，黄精12g，柴胡12g，郁金12g，当归12g。炒白术15g，炒山药15g，炒三仙各12g，莪术12g，茯苓30g，清半夏9g，炒白芍15g，娑罗子10g，炙甘草8g，生姜 2片。水煎服，14剂。2009年2月18日复诊，自述服药后左前胸酸胀痛基本消失，精神好转，汗出减少，大便已正常，胃纳转佳，仍晨起口干，口苦，但程度较前减轻，后背部常觉胀痛麻木感，左胁下及腋窝下窜痛，遇风则留清涕，足心及足跟痛，乏力，眼干涩，饭后或遇冷空气即打嗝，入睡困难，每天需服用3粒安神丸方能入睡，腰膝酸软，牙齿松动，二便尚调。舌质暗红，苔白微腻，脉沉细缓

18、，尺弱。标证减轻，本虚显现，脾胃渐和，气机有调畅之机，不治汗而汗自止，脾胃和则气机升降自如，胸胀痛自止;足跟痛，腰膝酸软，牙齿松动乃肾虚之明证，路老辨其脾肾两虚，于前方佐入益肾之品，药物：西洋参15g(炖)，黄精12g，郁金12g，当归12g，炒白术15g，炒山药15g，炒三仙各12g，旱莲草12g，女贞子15g，茯苓30g，清半夏9g，梭罗子10g，炙草8g，生姜2片。14剂，水煎服。服药后症状基本消失，经调理而安。路老抓住倦怠乏力，气短懒言，动则汗出，易感冒，语声低若，排便无力作为主症，认为是脾气虚弱;情绪低落乃肝气不疏，土虚木弱，不得升发舒展;纳呆、口苦乃胃失和降。故采用健脾益气、疏肝和胃法先调理后天，待脾健胃和肝舒，再脾肾同治，先后天双补，但始终不忘和胃，俾纳化正常，以运四旁，不治心而心痛自愈。5.3 嗜睡案张某，女，21岁，2008年12月20日初