1呼吸内科临床路径14种

1、社区获得性肺炎临床路径（2009年版）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（ICD-IO : J15.901）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生 出版社）,社区获得曲市炎诊断和治疗指南（中华医学会 呼吸病学分会，2006年）L咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰, 伴或不伴胸痛。2发热。3. 肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4白细胞M>10×10L或<4×10L ,伴或不伴细胞99核左 移。5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变。以上1-4项中任何

2、1项加第5项Z并除外肺部其他疾病后, 可明确临床诊断。（）冶疗方条的选择。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会,人民卫生 出版社）,社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会 呼吸病学分会Z 2006年）1支持、对症治疗。2经验性抗菌治疗。3. 根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为7J4天。（五）进入路径标准。L第一诊断必须符合ICD-IO :J15.901社区获得性市炎疾病 编码。2当患者同时具有其他疾病诊断”但在治疗期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路 径。（六）入院后第1-3天。L必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2

3、）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP X感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2. 根据患者情况进行:血培养、血气分析、胸部CTS超、 有创性检查等。B二聚体、血氧轿口度、D-（七）治疗方案与药物选择。1评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内） 给予抗菌药物。2药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285号）和社区获得性月市炎诊断和治疗指南（中 华医学会呼吸病学分会，2006年）Z结合患者病情合理使用 抗菌药物。3初始治疗2£天后进行临床评估Z根据患者病情变化调整 抗菌药物。4.

4、对症支持治疗:退热、止咳化痰、吸氧。（八）出院标准。1 症状好转,体温正常超过72小时。2 影像学提示肺部病灶明显吸收。（九）变异及原因分析。1 伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治 疗Z导致住院时间延长。2. 病情较重Z符合重症肺炎标准,转入相应路径。3. 常规治疗无效或加重Z转入相应路径。二、社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎（ICD-10： J15. 901）患者姓名：性别： 年龄：门诊号：住院号：住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：7-14天.时住院住院期询问病史及体格检上级医师査进行病情初步评核査辅助检査的结果是否有异病情评

5、估,维持原有治疗或调整抗菌上级医师査进行初始评估特定病原体的危险因素观察药物不良反验性抗感染治开化验单，完成病历书住院医师书写病程记长期医长期医嘱呼吸内科护理常呼吸内科护理常三级护理（根据病情三级护理（根据病情吸氧（必要时吸氧（必要时抗菌药抗菌药祛痰祛痰根据病情调整抗菌药临时医嘱血常规、尿常规、大便常临时医嘱对症处肝肾功能、电解质、血籀、血沉CR复査血常感染性疾病筛病原学检査及药胸片检査（必要时异常指标复胸正侧位片、心电病原学检査（必耍时血气分析、胸C、血培养超D有创性检查（必妥时聚体（必要时对症处介绍病房环境、设施和设观察患者般情况及病情变入院护理评估，护理计注意痰液变观察治疗效果及药物反随

6、时观察患者情护静脉取IfIl,用药指疾病相关健康教工作进行戒烟、戒酒的建议和教育协助患者完成实验室检查及辅助检查病情无 有，原因：无有，原因：变异1. 1.记录2.2.护士签名医签名住院7-1时出院1 -（出院日 完成出院小上级医师査向患者交待出院后注恿事评估治疗效侦约复诊日确定出院后治疗方完成 上级医师査房记长期医卿出院医嘱呼吸内科护理常出院带二三级护理（根据病情门诊随吸氧（必耍时抗菌药祛痰根据病情调临时医嘱复查血常规、胸片（必要时根据需要，复査有关检帮助患者办理出院手观察患者般情出院指观察疗效、各种药物作用和主护作恢复期生活和心理护工出院准备指病 有，原因 有，原因1.变 1.22记护签医

7、师签名慢性阻塞性肺疾病临床路径（2009年版）一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-IO :J44.001/J44.101）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著Z人 民卫生出版社）,COPD诊治指南（2007年修订版）（中 华医学会呼吸病学分会,慢性阻塞性肺疾病学组）1有慢性阻塞性肺疾病病史。2出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。3患者短期内咳嗽、咳痰、气短禾口（或）喘息加重，痰量增 多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。（）冶疗方案的选择。（中华医学会编著,呼吸病学分册-临床诊

8、疗指南根据 人民卫生出版社）XcOPD诊治指南（2007年修订版）（中 华医学会呼吸病学分会,慢性阻塞性肺疾病学组） L根据病情严重程度选择治疗方案。2 必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为10-21天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICDJO :J44.001/J44.101慢性阻塞性 肺疾病急性加重期疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断”但在住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路 径。（六）入院后第1-3天。1 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2 ）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D二聚体 （D-dimer

9、血沉、C反应蛋白（CRP）Z感染性疾病;筛直（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）（3 ）痰病原学检查；（4 ）胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能（病情允许时）。2. 根据患者病情进行:胸部CTX超声心动图、下肢静脉超声。（七）治疗原则。L戒烟。2一般治疗：吸氧”休息等。3对症治疗：止咳、化痰、平喘等。4抗菌药物。5处理各种并发症。（八）出院标准。L症状明显缓解。2. 临床稳走24小时以上。（九）变异及原因分析。1 存在并发症,需要进行相关的诊断和治疗,延长住院时间。.2 病情严重Z需要呼吸支持者”归入其他路径。二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(ICD-1

10、0： J44.001/J44. 101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期： 年 月曰出院日期： 年 月 日标准住院日：10-21天住院期间天卜3住院第时间.时间 诊疗 工时 间主 要护 理工 作病 情变 异记 录护出院前1-3天 完成上级医师查房记录 上级医师查房主 评估治疗效果要 确 定出院后治疗方案诊住院第10-21天(出院日) 完成出院小 结向患者交待出院后注意事项预约复 诊日期士签名上级医师查房询问病史及体格检查 主口 进行病情初步评估，病情严重程度分级评估辅助 检査的结果要病情评估，根据患者病情调整治疗上级医师查房 诊口明确诊断，决定诊治方案 方案，处理可能发生的并发症

11、疗开化验单 观察药物不良反应 工完成病历书写指导吸入 装置的正确应用作 住院医师书写病程记录长期医嘱：长期医嘱： AECOPD护理常规 AECOPD护理常规 三级护理常规（根据病情） -三级护理常规（根据病情） 控制性氧疗控制性氧疗心电、血氧饱和度监测口心电、血氧饱和度监测（必要时）（必要时）吸痰（必要时）吸痰（必要时） 抗菌药物抗菌药物重祛痰剂、支气管舒张剂口 祛痰剂、支气管舒张剂点 糖皮质激素、 胃黏膜保护剂（必要时）糖皮质激素、胃猫膜保护剂（必要医 时）临时医嘱：嘱 血常规、尿 常规、大便常规 根据病情调整药物二聚体、血气分析、血沉、D-肝肾功能、电解质、临时医 嘱： 对症治疗 C反应蛋

12、白、凝血功能、感染性疾病筛査超、肺功能B复查血常规、血气分析（必要时）痰病原学检査、胸片、心电图、超声心动图、下肢静脉超声（必要时）异常指标复查胸部CT 维持水、电解质、酸碱平衡预防深静脉血栓（必要时）观察患者般情况及病情变化 介绍病房环境、设施和设备观察疗效及药物反应 入院护理评估，护理计划 观察患者情况指导患者有效的咳嗽押:痰方法，指主要口指导氧疗、吸入治疗 导陪护人员协助 患者拍背排痰方法护理疾病相关健康教育静脉取血，用药指导 工作口进行戒烟建议和健康宣 教协助患者完成实验室检查及辅助检查病情无 有，原因：有，原因： 无变异1. 1.记录2.2.护士签名 医师签名作 出院医嘱：长期医嘱：

13、重出院带药 基本同前 点门诊随诊口 根据病情调整 医临时医嘱：嘱根据需要，复査有关检査 出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、观察患者-般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）主要 帮助患者办理出 院手续指导呼吸康复训练（根据需要）护理出院指导恢复期心理与生活护理 工作出院 准备指导病情无有，原因：无 有，原因：1. 1.变异2.记录2. 护士签名 医师签名时间住院第1-3天住院期间询问病史及体格检查上级医师査房主 进行病情初步评估评估辅助检查的结果要 注意观察咳嗽、痰虽、咯血的变化上级医师查房诊病情评估，确定治疗方案，进行 经验性抗感染治根据患者病情变化调整治疗疗

14、方案 疗工开化验单，完成病历书写观察药物不 良反应作住院医师书写病程记录长期医嘱：长期医嘱：呼吸内科护理常规呼吸内科护理常规 -三级护理常规（根据病情）二三级护理常规（根据病情） 根据病情调整抗菌药物抗菌药物 祛痰药祛痰剂支气管舒张剂（必要时）支气管舒张剂（必要时） 重 il:血药（必要时）止血药（必要时） 点临时医嘱临时医嘱： 医血常规、尿常规、人便常规 复査血常规嘱复査胸片（必要 时）肝肾功能、电解质、血沉、CRP、Iftl糖、凝血功能、感染性疾病筛査异常指标复査 病原学检査（必要时）痰病原学检查及药敏 有创性检査（必耍时胸正侧位片、心电图血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图（必要时）

15、介绍病房环境、设施和设备观察患者般情况及病情变化入院护理评估，护理计划注意痰液变化，协助、指导体位引流主要观察药物不良反应 观察患者情况护理疾病和关健康教育静脉取血，用药指导工作指导正确留取痰标本进行戒烟、戒酒的建议和教育病情无 有，原因：无 有，原因：1. 1.变异2.记录2.护士签名完成上级医师査房记录疗工作长期医嘱：出院医嘱:出院带药呼吸内科护理常规门诊随诊二三级护理常规（根据病情）根据病情调整抗菌药物重祛痰药点支气管舒张剂（必要时医止血药（必要时）嘱 根据病情调整用药临时医嘱： 血常规、胸片检査（必要时） 根据需要，复査有关检査帮助 患者办理出院手续 观察患者一般情况出院指导 注意痰液

16、的色、质、量变化 主要 观察疗效、各种药物作用和副作用 护理 恢 复期生活和心理护理工作出院准备指导病情有，原因： 无无 有，原因：1. 1.变异2. 2.记录 护士签名 医师签名住院第1-3天住院期间询问病史及体格检查上级医师査房主 进行病情初步评估，病情严重度分级核查辅助检 查的结果是否有异常 要 病情评估，维持原有治疗或调整药物上级医师查房诊明确诊断， 决定诊治方案 观察药物不良反应疗指导吸入装置的正确应用开化验单工完成病历书写 住院医师书写病程记录作长期医嘱：长期医嘱：支气管哮喘护理常规支气管哮喘护理常规 -三级护理常规（根据病情 二三级护理常规（根据病情氧疗（必要时氧疗（必要时）支气

17、管舒张剂 支气管舒张剂 糖皮质激素糖皮质激素 胃黏膜保护剂（必妥时）胃 黏膜保护剂（必要时）重 抗菌药物（有感染证据）抗菌药物（有感染证据） 点 根据病情调 整药物:临时医嘱医 血常规、尿常规、便常规临时医嘱：嘱 、血气分析、肝肾功能、电解 质、血糖、血沉、 CRP对症治疗复査血常规、血气分析（必要时）D-二聚体、感染性疾病筛查 异 常指标复査胸部正侧位片、心电图、肺功能（适时）、超声心动图、IfIl茶碱浓血清过敬原测定、胸部CT度、痰病原学检查等（必要时 维持水、电解质、酸碱平衡对症治疗介绍病房环境、设施 和设备观察患者-般情况及病情变化 观察疗效及药物反应入院护理评估，护理计划疾病相关健康

18、教育观察患考情况 静 脉取血，用药指导进行戒烟、戒酒的建议和教育协助患者完成实验室检查及辅助检查无有，原因：无 有，原因：1. 1.2.2.完成出院小结上级医师查房 主 向患者交待岀院后注意事项评估治疗效果 要 预约复诊日期确定出院日期及出院后治疗方案支气管扩张症临床路径2009 （年版）一、支气管扩张症临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为支气管扩张症（ICD-IO : J47 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著, 人民卫生出版社）1 病史：反复咳嗽、咳脓痰、咯血。2. 影像学检查显示支气管扩张的异常改变。（三）冶疗方案的选择。根据临床诊疗指南-呼吸病学

19、分册（中华医学会编著, 人民卫生出版社）L保持气道通畅,积极排出痰液。2积极控制感染。3. 咯血时给予止血治疗。4対症治疗。（四）标准住院日为7J4天。（五）进入路径标准。L第一诊断必须符合ICD-IO : J47支气管扩张症疾病编码。 2当患者同时具有其他疾病诊断”但在住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入 路径。.（六）住院后第1-3天。1 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2 ）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP ）、血糖、 凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3 ）痰病原学检查；（4 ）胸部正侧位片、心电图。

20、2根据患者病情进行:血气分析、月市功能、胸部CTS超声心 动图。（七）冶疗方案与药物选择。1 抗菌治疗：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行”根据患者病情合理使用抗菌药物。 首选覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，有铜绿假单抱菌感 染史或危险因素者,需选择可覆盖铜绿假单抱菌的抗菌药物, 必要时可同时联合用氨基糖昔类抗菌药物治疗。2祛痰药物及辅助排痰治疗：体位引流、支气管舒张剂、必 要时可用支气管镜吸痰。3. 咯血的处理:休息”并根据病情选用止血药。（八）出院标准。1症状缓解。病情稳走。2.3 没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1 治疗无效或者病情进展

21、,需复查病原学检查并调整抗菌药 物,导致住院时间延长。2伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症,需要进行相关 诊断和治疗。3伴有大量咯血者,按照大咯血的临床路径处理。有手术治疗指征需外科治疗者,转入外科治疗路径。4.二、支气管扩张症临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管扩张症（ICD-10： J47）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号：.住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14夭.医师签名.7-14天（出院日）住院第时间出院前1-3天支气管哮喘临床路径（2009年版）一、支气管哮喘临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为支气管哮喘（非危重）（ICD-IO :

22、 J45 ）（二）诊断依据。根据支气管哮喘防治指南（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订,2008年）1 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷 空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等 有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。3 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所弓I起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5. 临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验阳性:（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2 ）支气管舒张试验阳性FEVI增加nl2% Z且FEVI增加绝对值n200ml ;（3 ）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%

23、o 条者可诊断。5、4条者或4、3、2、1符合.（三）冶疗方案的选择。根据支气管哮喘防治指南（中华医学会呼吸病学分会哮 喘学组修订,2008年）L根据病情严重程度及治疗反应选择方案。2必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为7 J4天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICDjO : J45支气管哮喘疾病编码。2当患者同时具有其他疾病诊断”但在住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。（六）入院后第1-3天。1 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2 ）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白（CRP X 血气分析、D二聚体（D-di

24、mer 感染性疾病筛查（乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3 ）胸部正侧位片、心电图、肺功能（病情允许时I2.根据患者病情选择:血清过敏原测走、胸部CTX超声心动 图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。（七）冶疗方案与药物选择。1一般治疗：氧疗,维持水、电解质、酸碱平衡等。2. 支气管扩张剂：首选速效卩2受体激动剂吸入制剂，也可使 用抗胆碱能药物（吸入制剂）、茶碱类药物。3抗炎药物:糖皮质激素、抗白三烯药物等。4抗过敏药：根据病情选用。5. 根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。（八）出院标准。1症状缓解。2病情稳走。3 没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1治疗期间

25、出现并发症，需特殊诊断和治疗，导致住院时间 延长。2严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者Z退出本路 径。3 常规治疗效果不佳,需特殊诊断和治疗,导致住院时间延 长。.二、支气管哮喘（非危重）临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管哮喘（ICD-10： J45）患者姓名：性别： 年龄：门诊号：住院号：.住院日期： 年 月 日出院日期：年 月 日 标准住院日：7-14天.医师签名住院第7T4天时间出院刖1-3 （岀院日）完成出院小结上级医师查房，评估治疗效果主要确定曲院后治疗方案向患者交待出院后注意事项诊疗 预约复诊日期完成上级医师查房纪录工作长期医嘱：出院医嘱：出院带药支气管哮喘护理常规门诊随

26、诊 二三级护理常规（根据病情）氧疗（必要时）重支气管舒张剂点糖皮质激素医胃黏膜保护剂（必要时）嘱抗菌药物（有感染证据）临时医嘱： 根据需要，复査有关检査 观察患者般情况帮助患者办理出院手续曲院指导观察 疗效、各种药物作用和副作用 主要恢复期生活和心理护理 护理出院准备指导工作无 病情无 有，原因：有，原因：1.1.变异2.记录2.护士签名 医师签名自发性气胸临床路径（2009年版）一、自发性气胸临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为自发性气胸（ICD-IO : J93.0-J93.1 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著, 人民卫生出版社）L症状:胸痛、呼吸

27、困难、刺激性咳嗽。2. 体征：患侧呼吸音减弱、叩诊呈鼓音或过清音、气管向健 侧移位。3影像学检查:X线胸片检查见气胸线,肺组织受压。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著, 人民卫生出版社）,临床技术操作规范呼吸病学分册（中 华医学会编著,人民军医出版社）L-般治疗：吸氧、对症。2胸腔穿刺或闭式引流。3 病因治疗。（四）标准住院日为6 JO天。（五）进入路径标准。.1第一诊断必须符合ICDJO : J93.0-J93.1自发性气胸疾病 编码。2当患者同时具有其他疾病诊断”但在住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路 径。（六）入

28、院后第1-3天。1 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2 ）肝肾功能、电解质、凝血功能;（3 ）胸部正侧位片、心电图。2根据患者情况进行:胸腔超声、胸部CTS心脏酶学、血气 分析、D二聚体等。（七）治疗方案。1氧疗及对症治疗。2.胸腔穿刺抽气或闭式引流术:根据病情和肺组织压缩程度 进行选择。3 外科手术治疗。（八）出院标准。L临床症状缓解。2 胸片提示肺基本复张。（九）变异及原因分析。因有基础疾病或其他原因，导致气胸反复难愈，治疗1. 时间延长。2 对于内科治疗无效或反复发作的患者,需要转入外科进行相关处理,退出本路径。治疗过程中出现并发症需要相应处理。3.二、自发性气胸临床路

29、径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10： J93. 0-J93. 1）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号：住院日期：年 月曰岀院日期： 年 月 日标准住院日：6-10天时间 主要住院第1-3天询问病史及体格检查上级医师査房 进行病情初步评估住院医师完成常规病情记录 书写观察患者呼吸情况，上级医师查房 气肿及 进展明确诊断，决定诊治方案根据病情行胸腔穿 刺或闭式引流观察水封瓶水柱波动情况，片，了 解气胸的吸收或进展开化验单住院期间有无皮下肺部体征，必 要时复查胸诊疗工作重完成病历书写根据肺复张情况，管确定是否负压吸引或夹）根据病点医长期医嘱:长期医嘱； 自发性气胸护理常规自情（

30、嘱发性气胸护理常规二三级护理根据病情三级护理（）吸氧（必要时）吸氧（必要时） 卧 床休息 临时医嘱：临时医嘱：胸片检查（必要 时）通便、镇咳（必要时）血常规、尿常规、 便常规更换敷料肝肾功能、电解质、凝血功能胸部正侧位片、心电图 负压吸引（必要时适 时夹管血气分析、心脏酶学、CT胸腔超声、胸 部、D-二聚体等（必要时）镇咳、通便（必要时） 胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术介绍病房环境、设施和设备观察患者病情变化 及疗效主要观察水封瓶情况入院护理评估，护理计划有，原因：护理疾病相关健康教育观察患者情况静脉取血工作用药指导 进行健康教育 协助患者完成实病情验室检查及辅助检查无有，原因：无变异记录 护

31、士1122.签名医师 签名时间 主 要 诊疗 工时 间 询问 病史 及体 格检 查 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 二聚 体、 嘱、 或IT 观察 患者般 情况 及病 情变 化 入院岀院前1-3天上级医师査房 评估治疗效果完成上级医师査房 纪录 根据情况拔出引流管确 定出院后治疗方案住院第1天天出院前 1-3上级医师査房，治疗效果评估确定华 法林是否达到治进行病情评估，疗水平， 确定是否符合出院标准、是否出院住院第 1-3天住院 第 完成 出院 小结 向患 者交 待出 院后 注盘 事项 预约 复诊 日期 完成 出院 小结 向患 者交 待出 院后 注盘 事项 预约 复诊 日期护理 评 估，

32、护理 计划 主要 观察 疗效 和药 物反 应 观察 患者 情 况、 监测 生命 体征 护理 观察 各种 药物 疗效 和副 作用 疾病 相关 健康 教育 工作 静脉 取 血， 用药 指导 协助 患者 完成实验 室检 查及 辅助 检查 无 有， 原 因： 病情 无 有， 原 因：1. 变异 1.2. 记录 2.护士 时间 主 要 诊疗 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名医师 签名 时间 询问 病史 及体格检 查 主 要 诊 疗 工 作长 期医 嘱 二 聚 体、 临 时医 嘱重 点 血I、 或T 医 嘱 介绍 病房 环 境、 设施 和设 备 定时 监测 生命 体征 入 院护 理评 估，

33、护理计划 观察 患者 i般 情况 及病 情变 化 主要 随时 观察 患者 情 况、 监测 生命 体征 观察 疗效 和药 物反 应 护理 观察 各种 药物 疗效 和副 作用 疾病 相关 健康 教育 工作 静脉 取 血， 用药 指导 协助患者 完成 实验 室检 查及 辅助 检査 无 有， 原 因：无 病情 有， 原 因：1.1. 变异 2.记录2.护士作 重 进行 病情 初步 评 估， 病情 严重 度分 级 上级 医师 查房 明确 诊 断， 决定出院医嘱：长期医嘱：自发性气胸护理常规二三级护理（根据病情）吸氧（必 要时）确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录呼吸内科护理常规 二三级护理（根据病情

34、）院带 药 门诊 随诊 岀院 医 嘱： 出院 带药 门诊 随诊诊治 方案 开化 验 单， 完成 病历 书写 工 作长 期医 嘱： 进行 病情 初步 评 估， 病情 严重 度分 级 上级 医师 查房 明确 诊 断， 决定 诊治 方案 开化 验 单， 完成 病历 书写 签署 相关 通知 书、 同意书等点临时医嘱：拔出引流管更换敷料帮医根据需要，复查有关检查助患嘱长者办期医观察患考-般情况卧床休息理出嘱吸氧（必要时）心电、呼吸、血压、血氧院手呼监测（必要时） 抗凝治疗 根据需要，续口吸内复查有关检查长期科护医嘱理常规长期二级医嘱护理（根据病情）临时卧 床休 息 吸 氧（必 要 时） 重 点 医临 时

35、医 嘱： 嘱 呼吸 内科 护理 常规（根 据病 情）医嘱特级 护理 告病 危（重 ）卧 床休 息 吸 氧、 心 电、 呼 吸、 血 压、 血氧 监测主要 护理 工作 心 电、 呼 吸、 血 压、 血氧 监测（必 要 时） 抗 凝治 疗临 时医 卿抗 凝治 疗 血、 尿、 便常观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理出院准备指导出 院指 导口 规病情 血常 规、 尿常 规、 大便 常规 电解 质、 肝肾 功 能、 血 糖、 凝血 功 能、 血 型、 血气 电解 质、 肝肾 功 能、 血 糖、 凝血 功 能、 血 型、 血气 分 析、无 有，原因：无观察患者-般 情况观察疗效、各种药物

36、作用和副作用、 肌钙BNPD-dimer.感染性疾病筛査、 有， 原 因： 临时 医瞩 告知 复诊 计 划， 就医 指征 帮助 患者 办理 出院 手续 变异记录1. 1. 2. 2.二聚体、感染性疾病筛査、肌 钙蛋白D-恢复期生活和心理护理出院准分 析、I 或 蛋白 胸 片、 心电 图、 超声 心动 图、 双下 肢静 脉超 声备指导I T或出院 指导护士签名 医师签名胸片、心电图、超声心动图、双 下肢静脉超声 肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、 磯共振肺 CT动脉造影或选择性肺动脉造影、抗凝、蛋 白、免疫指标、蛋白有条件行： BXPSC III血酶、抗心 磷脂抗体等介绍病房环境、设施和设备无无有

37、，原因：1. 1.2. 2.肺动脉造影或核素肺通气灌注扫描或磁共振肺CT动脉造影或选择性肺 动脉造影、抗凝血酶、蛋白有条件行：免疫指标、蛋口 SC IIK抗心磷脂抗体等 溶栓治疗、导管取栓碎栓治疗、血 栓摘除术血管活性药物6-1天（出院日血栓栓塞症临床路径(2009年版)一、肺血栓栓塞症临床路径标准住院流程(-)适用对象。第一诊断为肺血栓栓塞症(ICD-IO : 126.001/126.901 )(二) 诊断依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册(中华医学会编著, 人民卫生出版社),肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)(中华医学会呼吸病学分会,2001年)1临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血等。2

38、.可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等。3 下列检查一项或以上阳性Z可以确诊：(I)CT肺动脉造影(CTPA ):表现为肺动脉内的低密度充 盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间,或者呈完全充盈缺损；(2)7共振肺动脉造影(MRPA):发现肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间,或者呈完 全充盈缺损；(3) 核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损,并 与通气显像不匹配,即至少一个或更多叶段的局部灌注缺损 而该部位通气良好或X线胸片无异常； 的直接征象,如肺血PE )选择性肺动脉造影：发现4 (. 管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；（5）超声心动图：发现

39、肺动脉近端的血栓。4需排除以下疾病：如原发性肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪 栓塞、空气栓塞,感染性血栓等。（）冶疗方案的选择。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著, 人民卫生出版社）,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）（中华医学会呼吸病学分会，2001年）1一般处理Z血流动力学及呼吸支持。2 抗凝、溶栓治疗。M其他治疗措施：夕卜科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、 置入腔静脉滤器等。（四）标准住院日：（高危）io J4天，（中、低危）7-10 天。（五）进入路径标准。L第一诊断必须符合ICDjO : 126.001/126.901肺血栓栓塞 症疾病编码。2当患者同时具有其他疾病诊断”但在

40、住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路 径。3. 有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况Z不进入肺血栓栓塞症临床路径。（六）入院后第1-3天。必需的检查项目：1.（1）血常规、尿常规、大便常规；（2 ）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D- 二聚体（DVmerL感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等）；（3）肌钙蛋白T或I;（4 ）胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。2下列相关检查之一可确诊:CT肺动脉造影、核素肺通气灌 注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。3. 根据患者病情Z有条件可选择:BNP、免疫指标（包括心 磷脂抗体）、蛋白

41、S、蛋白C、抗凝血酶III等。（七）选择用药。1 溶栓治疗：尿激醃、链激酶、重组组织型纤溶醃原激活剂。2抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。（八）出院标准。1住命体征平稳。2调节国际标准化比值达标（2.0-3.0 ）。M没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。1 治疗过程中出现并发症。2.伴有其他疾病Z需要相关诊断治疗。二、肺血栓栓塞症（中低危）临床路径表单适用对象:第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10： 126. 001/126. 901）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号：.住院日期： 年 月曰 出院日期：年 月 日 标准住院日：7-10天.住院期间（2-天上级医师查评

42、估辅助检查的结病情评估，根据患者病情调整治方观察药物不良反 确认有无并发住院医师书写病程记呼吸内科护理常二级护理C根据病情卧床休吸氧（必耍时 心电、呼吸、血压、血氧监测（要时抗凝治复查IfIl常规凝血功能D心电异常指标复必要时复BN、 肌钙蛋血气分定时监测生命体签名医师签名住院7-1 （岀院日有，原因三、肺血栓栓塞症（高危）临床路径表单适用对象：第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10： 126. 001/126. 901伴有R57.9或195）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号：.住院日期： 年 月 日出院日期：年 月 日 标准住院日：10-14天.住院期上级医师査评估辅助检査的结病情评估

43、，根据患者病情调整治疗观察药物不良反应、确认 有无并发住院医师书写病程记特级护卧床休吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监抗凝治复査血常规、 凝血功能D心电异常指标复必要时复BN肌钙蛋气分）必要时签名医师签名住院第10-14天1-3天出院前时间（出院日）主上级医师査房，治疗效果评估完成岀院小结要 诊疗 工作进行病情评估，确定华法林是否达到治 疗水平，确定是否符合出院标准、是否岀 院确定出院后治疗方案 完成上级医 师查房纪录长期医嘱：三级护理口 卧床休息口向患者交待出院后注意事项预约复诊 日期出院医嘱：出院带药门诊随诊重 点医 嘱主 要护 理工 作病 情变 异记 录吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测（必

44、要时 抗凝治疗 根据病情调 整临时医嘱：根据需要，复査有关检査 观察患者般情况观察疗效、各 种药物作用和副作用恢复期生括和心理 护理出院准备指导 无 有， 原因：1. 2.告知复诊计划，就医指征帮助患者办理出院手续出院指导 无有，原因：1. 2.护士 签名 医师 签名注：高、中、低危患者的诊断标准肺栓 塞相 关早 期临床表现（休克或危险分层指标右心室功心肌损伤咼危>死亡风险低血压）15% +能不全+ +中危一3-15%+ + 非高 危低危一+%1<肺脓肿临床路径年版）2011 （一、肺脓肿临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为肺脓月中（ICD-IO : J85.2 X（二）

45、诊断依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著, 人民卫生出版社）。1 多有吸入史及口腔疾病。2畏寒发热Z咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰。3. 血白细胞升高或正常（慢性患者L4 胸部影像学肺脓肿改变。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著, 人民卫生出版社）。1积极控制感染,合理应用抗生素。2痰液引流：体位引流Z辅助以祛痰药、雾化吸入和支气管 镜吸引。3支持治疗：加强营养Z纠正贫血。（四）标准住院日为3-8周。（五）进入路径标准。.1第一诊断必须符合ICDjO : J85.2肺脓肿疾病编码。2当患者同时具有其他疾病诊断时”但在住院期间不需要特 殊处理也不

46、影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入 路径。（六）住院期间的检查项目。1 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2 ）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白（CRP X 凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等 血气分析；（3）痰病原学检查及药敏；（4 ）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者病情选择:血培养、其他方法的病原学检查、胸 部CTX有创性检查（支气管镜）等。（七）冶疗方案与药物选择。预防性抗菌药物:按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发2004285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药 物。（八）出院标准。1 症状缓解，体温正常超过72小时。2病情稳走。

47、或并发症。/没有需要住院治疗的合并症和3.（九）变异及原因分析。1 治疗无效或者病情进展,需复查病原学检查并调整抗菌药 物,导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症Z需要进行相 关检查及治疗,导致住院时间延长。M有手术治疗指征需外科治疗者,转入外科治疗路径。二、肺脓肿临床路径表单适用对象：第诊断为肺脓肿(ICD-10： J85.2)住院号:患者姓名：性别： 年龄：门诊号:住院日期:年 月 日出院日期:年 月 日标准住院日：3-8周日期 主 要 诊 疗诊 疗 工 作时 间主 要诊 疗 签名 疗 工 作住院第1-3天询问病史及体格检査 进行病情初步评估 上级医师查 房明确诊断

48、，决定诊治方案 开化 验单确定出院后治疗方案完成上级医师査房记录长期医嘱： 呼吸内科护理常规 住院第1-3天询 问病史及体格检查 进行病情初步 评估 上级医师査房明确ARDS的 病因，进行原发病治疗及呼吸支持治疗 完成上级医师查房记录长期医嘱： 呼吸内科护理常规二/三级护理（根据 病情）住院期间上级医师查房评估辅助检查的结果注意观察咳嗽、痰量的变化病情评估， 根据患者病情变化调整治疗方案观察药物 不良反应预约复诊日期出院医嘱：出院带药住院期间上级医师查房评估辅助检査的结果密切观察患者呼吸、氧合情况病情评 估，根据患者病情变化选择相应呼吸支持方 式，病情恶化时及时行有创机械出院医嘱：出院带药门诊

49、随诊工 作重 点 医 嘱点 医嘱主要护 理工 作工作重 点 重点 医嘱 主要完成病历书写长期医嘱：呼吸内 科护理常规/ /二三级护理常规（根 据病情）抗菌药物祛痰剂临时 医嘱：血常规、尿常规、大便常规C 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP蛋 口（）凝血功能、感染性疾病筛査、/三 级护理常规（根据病情）二 根据病 情调整抗菌药物祛痰剂根据病情调整用药临时医嘱：血常规、胸 片检查（必要时）根据需要，复査有关检査观察患者般情况注意痰液的色、 质、量变化 观察疗效、各种药物作 用和副作用恢复期生活和心理护理完善入 院检查，完成病历书写长期医嘱： ARDS护理常规特级护理心 电、呼吸、血压、血氧饱和度

50、监测呼 吸支持治疗（吸氧、无创通气或有创通气） 抗菌药物临时医嘱： 吸氧必要时） 根据 病情调整抗菌药物 临时医瞩：复査 血常规、胸片（必要时）根据需要，复查有关检查观察患者般情况观察疗效、各种药 物作用和副作用住院医师书写病程记录长期医嘱：呼吸内科护理常规-/二/三级护理常规（根据病情）根据病情调整抗菌药物祛痰剂临时医嘱：复查血常规反应 复查胸片（必要时）异常指标复查 门诊随诊帮助患者办理出院手续出院指导通气观察药物不良反应住院医师书写病程记录长期医嘱： ARDS护理常规特级护理 呼吸支持治疗（吸氧、无创通气或有创通 气）抗菌药物临时医嘱：复查血常 规、血气分析、肝肾功能、电解质复查胸 片口

51、帮助患者办理出院手续出院指导病情 变异 记录 护士 签名 医嘱护理 工作 病情 变异血气分析痰病原学检査及药敏 胸部正侧位片、心电图血培养、其他 方法病原学检查、胸部有创性检査（必 要时）介绍病房环境、设施和设备 出院准备指导 无有，原因：1. 2. 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血气分析、血型、 血糖、凝血功能、感染性疾病筛查病 原学检查及药敬胸片、心电图 胸部CT、B超、纤维支气管镜、右心 恢复期生活和心理护理出院准备指导无 有，原因：1.病原学检査（必要时）有创性检査（必 要时）、CT观察患者般情况及病情变 化无有，原因：1. 2.异常指标复查病原学检查有创性检查（必要时） 无 有，原 因：1.主要 护理 医师 签名 记录 护士 签名入院护理评估、护理计划观察患 者情况静脉取血，用药指导漂浮导管等有创性检查（必要时对症处 理介绍病房环境、设施和设备2.注盘痰液变化，协助、指导体位引流观 察药物不良反应疾病相关健康教育 密切监测生命体征2.工 作主 要护 理医 师签 名协助患者完成实验指导正确留取痰标 本，室检查及辅助检查进行戒烟、戒酒 的建汶和教育 入院护理评估，护 理计划随时观