介入室质量考评标准

1、类别泌尿外科一般护理常规九江学院临床医学院/附属医院介入室质量考评标准一、质控目标：1保证介入手术患者能在安全、整洁、安静、舒适的环境中得到优质护理服务。2、明确无菌操作及消毒隔离规章制度。3、消毒效果定期检测。4、工作人员掌握院感知识。、质量标准:科室：检查日期：标准总分：100分得分:目页考核标准值分考核方法扣分原因扣分得分一一、有介入室相关管理制度、职查看介入责、斗流程、预案，及时更新且落实到2室相关管理制位。度、职责、流程、室管1、介入诊疗应急预案与工2预案，缺1项扣2分；落实不到作流程。理位扣1分；提问42、有设备使用管理相关制2相关人员对以度。上内容是否了5分3、有各级各类人员岗位

2、职 责。解，回答不全扣212分。4、有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程。25、有各级医师掌握介入诊2疗技术的适应证与禁忌证。26、有介入诊疗工作制度。27、导管室管理制度。&有技术操作常规。29、有手术登记本，对术后患者进行随访记录。10准确及时传达贯彻执行医院有关制度、规定及要求。二、介入诊疗器材管理。查看介入1、有介入诊疗器材购入、使用 登记制度，保证器材来源可追溯。2诊疗器材登记本，无记录扣1分；证件不齐2、所有诊疗器材包括一次性使,全,过期破损扣用医疗用品符合国家规定，证件齐1-2 分。全，存放符合要求，无过期破损等。三、由科主任与具备资质的质量 控制人员组成的质量控制

3、小组负责 科室医疗质量和安全管理，并有工作 记录（质控本）。1有保证医疗服务质量与安全 的相关制度。2、对相关人员有培训与教育计 戈有记录并落实。3、科室定期召开质量与安全专 题会议，对存在的质量与安全隐患进 行分析、总结、反馈，提出改进意见（医疗安全（不）良事件、纠纷（预 警）记录本（含非计划再次手术记 录）。4、医师、医技和护理人员经介 入治疗专业技术培训合格，有资格证 书。查看各质 控本无记录扣1 分；提问工作人1员对以上内容 是否了解，回答 不全扣12分； 查看介入工作 人员资格证书， 缺失扣1分。1四、环境保护及工作人员职业健 康防护符合规定。1有职业病危害控制效果放射针对职业 健康

4、防护要求 缺失1项扣1 分，无记录扣1防护评价报告。2. 有放射诊疗和放射防护管理 制度，并落实。3. 放射诊疗工作人员按照有关 规定佩戴个人剂量计。4. 患者的敏感器官和组织有防 护。5. 定期对相关人员防护进行培 训，组织应急演练，并有考核及记录。6. 定期组织对放射诊疗工作场 所、设备和人员进行放射防护检测、 监测和检查。7. 定期对相关人员进行健康检 查，有健康档案。分；相关工作人1员知晓不全扣1分。11111五、固定财产及贵重仪器专人管 理，有多功能监护系统和心、肺、脑 抢救复苏设施，每半年清点一次，有 记录，账目清楚，保存良好；贵重仪 器每日监测是否完好，有操作流程， 有记录。5

5、未清点本 项不得分；漏清 点一次扣1分； 账目不清楚扣1 分；贵重仪器每 日监测未登记 扣1分；无操作流程扣1分。六、特殊药品的存放区域、标识、 储存方法正确，有药品管理登记本。3 一处无标识扣1分一项不符合要求扣1分医院 感 染 管 理5分二1有医院感染管理小组，制定并落实科室感染管理制度流程，每月 锤行质里考核，有质里分析与改进记 录，每季组织科内培训与管理会议， 各项记录资料齐全。5 制度缺1项扣1分缺一次考核、培训各扣1分；2、工作人员进入手术室应更换 帽、口罩、衣裤、鞋，不戴手饰、耳5环、不留长指甲、不染甲。外出穿外 出服，下班或就餐前应脱去工作服。3 一处不符扣1分3、有手卫生管理

6、制度与规范，手术者按外科手卫生标准规范执行， 定期采样有监测记录。洗手液与手消 液符合国家标准，有洗手流程图。5 一人不合 格扣1分；无标 识扣1分，洗手 液不合标准扣3分；4、建筑布局与分区：布局合理、 分区明确、标识清楚：分医疗区和辅 助区，设无困物品存放间，室内干燥、 清洁，无杂物，有消毒设施。3 一处无标 识扣1分；一项 不符合要求扣1 分5、一次性使用医疗用品不得重 复使用；非一次性使用医疗用品，如 手术器械、可重复使用的导管由CSSl 集中回收、清洗、消毒或火困，可重 复使用的导管应编号，记录使用情 况，传染病患者使用后的不得重复使 用医院感染预防控制措施。D3 一项不符合要求扣1

7、分&手术床上用品一人一用一更换， 不得重复使用。2 落实不到位扣1分7各种无菌溶液应注明开启日 期、时间并签名。2 一处未标记扣1分&室内空气、物品及消毒液定 期采样检测，符合环境卫生标准，并 有记录。3 一项不符合要求扣1分，无记录扣1分9、各种仪器表面、手术床、门 把手、洗手池、治疗车等每日湿式擦 拭，有明显污染时使用消毒剂擦拭， 连台手术或当天手术全部兀毕后，应4 一处未按要求执行扣1分及时进行清洁消毒。10正确使用各种防护用品，遵 守标准预防原则，铅衣用75%酒精擦 拭晾干备用。5 一项不符合要求扣1分11医疗废物分类处理，污物放 于指定处，不随便乱丢，医疗废物及 时转

8、运、交接记录齐全。6 容器不合 要求、标识不 清、垃圾混放1 次各扣1分收集交接 一处不合要求 扣1分；12.特殊感染手术（气性坏疽、 软毒体、不明原因传染病）使用一次 性医疗用品，复用物品双层黄色医疗 废物专用袋包装并注明标识送供应 室处理，有特殊感染器械、环境处理 流程。3 无流程、无 标识扣2分，环 境污染扣1分13植入物使用登记记录齐全。5查记录，漏记录一次扣1分14保洁用品符合介入导管室要 求，分区域和分室管理，每日清洁与2 不符合要消毒，干燥保存求扣1分；15进入手术室的病人，换干净 室内拖鞋，女病人长头发不散乱，戴 手术帽，有传染病者，按常规消毒隔 离。2 一处不合 要求扣1分；未 按规范处理扣2分16有医院感染