新生儿先天性十二指肠梗阻的诊治分析（付25例报告）

1、新生儿先天性十二指肠梗阻的诊治分析（付25例报告）龙雪峰李强辉周维模吴昌耀广西贵港市人民医院537100摘要：目的：为总结新牛儿先天性十二指肠梗阻的诊治经验,提高该病救治水平， 就新牛儿先天性十二指肠梗阻的诊断方法和治疗效果进行探讨。方法：回顾性 分析25例新牛儿先天性十二指肠梗阻患儿的临床诊治资料。十二指肠降部隔膜 13例，十二指肠水平部闭锁1例，肠旋转不良7例，环状胰腺3例（其中1例 合并肛门闭锁），肠系膜上动脉压迫综合症1例。木组行ladd术6例，1例因 肠坏死，家属放弄治疗。行隔膜切除，肠管纵切横缝术13例，胃空肠吻合1例， 十 二指肠空肠侧侧吻合2例。十二指肠前壁菱形吻合2例。结果：

2、木组的25例 先天性十二指肠梗阻新生儿，治愈22例、死亡2例、1例放弃治疗自动出院。 2例营养不良患儿发牛伤口裂开，经伤口二期缝合加强营养支持治疗而愈。随 访22例康复出院的患儿6月3年，患儿均牛长发育良好，无腹胀、呕吐、腹 痛等症状。结论：先天性十二指肠梗阻的主要病因是肠旋转不良、十二指肠膜 式闭锁、环状胰腺等，早期诊断、及时、合理选择手术方法、避免漏诊、加强围 手术期处理是提高治愈率的关键。关键词：新牛儿；十二指肠梗阻；诊断；疗效；先天性畸形；隔膜切除肠成形术。新生儿先天性十二指肠梗阻是新生儿外科中常见的急腹症之一 10主 要是由先天性肠旋转不良、环状胰腺、先天性十二指肠狭窄和闭锁等所致。

3、其 病理类型复杂、易合并其他畸形，病情变化快，容易误诊。该病一经确诊需立 即手术治疗。我院2010年10月至2012年12月期间收治的25例新生儿先天 性十二指肠梗阻患儿，现分析报道如下。1资料与方法1.1 一般资料木组25例，势性18例，女性7例；早产儿4例、成熟儿17例、过 期儿4例。体重2.5千克3.5千克，v2.5千克4例，1.85千克1例；平均 体重为(2.85±0.47)千克；主要临床表现为呕吐，吐出物可含胆汁；上 腹饱满，胃区扩大及伴振水声。本组吐出物含胆汁21例、不含非胆汁4例。7例 岀现大便减少症状、4例出现血便。1.2放射学检查x线平片单泡征9例，双泡

4、征13例，三泡征2例，多 个气液平面1例。24例术前均行上消化道造影检查，十二指肠第二段受阻13 例，第三、四段受阻12例。10同吋行结肠造影检查，7例回盲部位于右中上腹 部；10例行腹部ct检查，提示十二指肠乳头 水平部以上梗阻。1.3.并发畸形本组25例中并发中肠扭转6例，营养不良5例，大部 分小肠扭转坏死1例，肛门闭锁1例。1.4方法本组组25例均经手术证实诊断。十二指肠隔膜型狭窄(十二指肠乳 头水平以上)13例，均予行隔膜切除，肠管纵切横缝术；十二指肠水平部闭锁 1例，行十二指肠空肠侧侧吻合术。肠旋转不良7例，6例行ladd手术治愈， 1例因肠坏死，家属放弃治疗出院。环状胰腺3例，其中

5、1例为1.85千克患 儿为操作简便、缩短手术吋间，予行胃空肠吻合便捷手术，术后恢复良好，1例 环状胰腺合并肛门闭锁患儿予行十二指肠菱形吻合术+冋肠造痿术后，另1例 环状胰腺行十二指肠菱形吻合术。肠系膜上动脉压迫综合症1例，行十二指肠 空肠侧侧吻合术。2结果1例入院检查发现先天性高位肛门闭锁而行冋肠造痿术，术后造 痿口 排便通畅，但进食后呕吐经行上消化道造影示十二指肠梗阻，再次手术探查为 合并环状胰腺，予行十二指肠菱形吻合术而愈。1例为 小肠扭转坏死，家属放 弃治疗自动出院，术后2例患儿因抢救无效死 亡，其中1例患儿在治疗过程中 因呼吸衰竭经抢救无效后死亡、1例 患儿在术后因切口裂开引发败血症经

6、抢救 无效死亡。2例营养不良患 儿发生伤口裂开，经伤口二期缝合加强营养支持治 疗而愈。其余均治 愈出院。随访22例康复出院的患儿6月3年，患儿均生 长发育良好，无腹胀、呕吐、腹痛等症状。3讨论3.1临床表现先天性十二指肠梗阻是新生儿常见的急腹症之一，常在新 生儿期发病；本病一经诊断即需手术治疗。临床主要症状为呕 吐。呕吐岀现的 早晚和呕吐物性状与十二指肠梗阻的水平和程度有关。完全性梗阻生后即可出 现症状。如为十二指肠闭锁及造成十二指 肠完全梗阻的环状胰腺患儿，在出生 72 h内即出现呕吐，呕吐为持续性，呕吐物内多含有胆汁，重者含咖啡样物；如 为壶腹部近端梗阻或 合并十二指肠闭锁，胆总管开口在隔

7、膜远断，呕吐物内可 无胆汁。查体 可见上腹部饱满、下腹部空虚，可有胃型和胃蠕动波，因反复呕吐, 患 儿易岀现脱水、电解质紊乱和营养不良、吸入性肺炎、呼吸困难等症 状，导 致心力衰竭，病情危重。肠旋转不良所致十二指肠梗阻多为不完全梗阻时，呕吐 出现较晚，为间歇性呕吐。3.2诊断诊断上根据呕吐出现的早晚及呕吐物性状和体征，以及腹部 平片有典型的/双泡征或三泡征，可诊断十二指肠梗阻，通常予碘油上消化道 造影可确诊2,怀疑肠旋转不良可行顿灌肠协助诊断。近年ct在新生儿十二指肠梗阻的诊断上可提供很好的影像依据3。3.3手术治疗本病一经诊断即需手术治疗，以防代谢紊乱的发生和加 重，治疗原则是解除梗阻尽快恢

8、复肠道功能。文献报道的手术方法较多，主要 有：(1)肠旋转不良：目前公认行ladd手术,且疗效肯定。本组行ladd手术6 例，均术后痊愈。因肠旋转不良存在发生中肠扭转合并全小肠坏死的可能性，故 不必过于追求术前确诊而延误手术治吋机。高度怀疑肠旋转不良同吋又有剖腹 探查指征吋应及吋手术；本组1例发生肠发生肠坏死，无抢救机会。(2)环状 胰腺：近年来公认最好、符合解剖生理的手术方法是十二指肠前壁菱型吻合术。 即先游离十二指肠梗阻部的远近端，越过环状胰腺，在十二指肠近端做横切口, 十二指肠远端做纵切口，后壁全层连续、前壁全层间断吻合。但 手术操作吋间 较长，对低体重儿来说，手术及麻醉均是严重的打击，

9、简便的手术方式和简短 的手术时间是抢救成功的关键。本组3例环状 胰腺，采用菱形吻合术2例，效 果良好。本组1例1.85千克的环状胰腺患儿予采用胃空肠吻合术，手术简单 迅速，抢救成功，术后进食 顺利，顺利治愈出院，无并发症发生，提示胃空肠 吻合术虽不够符合生理解剖，但不失为抢救病情危重、低体重患儿的一种有效 手术方式。（3）十二指肠隔膜狭窄或闭锁：目前较推崇的手术有两类，即隔膜 切除肠成形术及旁路手术，旁路手术是指保留隔膜、消化道绕道吻合术，包括 各种十二指肠与十二指肠吻合及十二指肠空肠吻合术。曾有报道行十二指肠空 肠roux-y吻合治疗十二指肠闭锁及环型胰腺，但术式复杂，手术吋间长，有2 个吻

10、合口，易形成盲端，术后吻合口痿和 吻合口梗阻的概率大，故临床较少应 用4。近年也有行腹腔镜下十二指肠吻合术治疗十二指肠梗阻，但腔镜技术操 作要求高，手术吋间长，不易开展。本组13例隔膜切除肠成形后3至5天 恢复流质饮食，无手术死亡及严重并发症，近期复查及远期随访无任何临床症 状、生长发育正常。这表明扩张、肥厚的十二指肠可以较快恢复正常，是该术 式能够成功的病理生理基础。十二指肠降部者隔膜都位于乳头附近，切除隔膜 时易导致乳头伤害，作者等的体会是，如果术者熟悉本病的病理解剖，重视以 下手术注意事项，在直视下细心操作即可避免此种误伤和做到满意的肠成形。 因而认为，该术不仅保持了消化道的生理状态，而

11、口损伤小、胃肠功能恢复快， 不失为治疗本病的简单而行之有效的术式。对于隔膜位于十二指肠横部等难以 将其切除和肠成形者，可选择旁路手术中较符合生理的结肠后十二指肠空肠侧 端吻合术，如果隔膜定位准确、处理得当，可望减少旁路手术易于发生的盲管 综合征及吻合口狭窄等并发症。3.3十二指肠梗阻手术的注意事项：（1）、隔膜的解剖定位：此乃切除隔膜、肠成形能否满意或手 术成败 及消除盲管综合征（如行旁路手术）的关键。根据术前欽餐和术中观察，隔膜 的粗略定位不难，要做到精确定位尚需仔细体验。笔者等的经验是：、观察 肠管色泽及口径变化，近端肠管较苍白、明显增粗、增厚，两交界部位略呈漏 斗形，漏斗起始处（可有环形

12、浅沟）即为隔膜基底部；、缝线标记后，快速 向远端推挤肠内容物，该处 有阻力，漏斗形更明显，环形浅沟加深，或扪及肠 腔内有韧而不能远距离推移“异物”；、若尚不能定位时，可经胃管注气帮助 判断。(2) 、肠纵向切口选择在隔膜基底部的对系膜肠缘(十二指肠 降部则 选在其前外侧，以避开变异的乳头开口)，以确保能直接探查和切除隔膜，做到 切口大小适中(约该处肠口径的1至1.5倍)，横 形缝合成形后既能扩大口径 又不致成角畸形和产生缝合口张力。(3) 、探明隔膜与乳头的关系并加以保护后，沿基底1至2mm切除 隔膜，勿切穿肠壁，边切边缝扎创缘止血。若定位不精确，肠切口未在隔膜基 底部时，不宜过分延长肠切口，

13、可经肠腔牵拉隔膜使基 底部肠壁套入肠切口， 然后从中央小孔向边缘切开并行花边状切除隔膜，防止环形切除隔膜后创缘环 状狭窄，止血法同上。本组1例降部隔膜，术中定位不准确，肠切口内直视操 作，应考虑另作肠切口，否则会肠成形困难或导致误伤。(4) 、检查有无合并畸形：本病可并发多种消化道畸形，最常见而易 误诊治的有肠旋转不良，多处肠隔膜等，术者通常处理了显而 易见的肠梗阻因 素而忽略了隔膜畸形的存在。因此在处理肠旋转不良或第一个隔膜后还应仔细 检查肠道有无其它畸形，本组虽无类似合并 畸形，但合并肛门畸形而先行冋肠 造痿术，术后梗阻而需二次手术则是一深刻教训。另外，重视围手术期代谢紊 乱的处理也是提高疗效的重要环节。综上所述,新生儿十二指肠梗阻特征以早期呕吐为主要症状，呕吐物常 含胆汁，术前x线平片见双气泡或三气泡征、上消化道碘油造 影可明确诊断， 结肠造影及ct检查有助于鉴别肠旋转不良；早期诊断、合理选择术式、及吋手 术治疗、加强围术期处理及静脉高营养是提高本病治愈率的关键。参考文献：赵莉萍，任少敏，安艳斌，哈斯塔娜.简易新生儿急性生理学 评分ii 及围生期补充评分对危重新生儿预后的评估作用j实用儿科临床杂志，2010,14(26)： 178-179.2 王萍，刘春义，宫颖新，张丽丽，毕月斋，张艳霞新生儿十二指肠梗阻的病因、术式选择及疗效分析j河北医药，2010,16 (37