发作性运动障碍课件

孙晓燕湖州市中心医院发作性运动障碍的分类及临床诊断思路发作性运动障碍(paroxysmaldyskinesia，PxDs)是一组由不同病因导致的神经系统异质性疾病。表现为突然出现且反复发作的异常运动，发作间期表现正常。PxDs1940年发作性舞蹈手足徐动症1995年发作性非运动诱发性运动障碍(paroxysmalnonkinesigenicdyskinesia，PNKD)1977年过度运动源性运动障碍(paroxysmalexercise—induceddyskinesia，PED)1967年发作性动作诱发性舞蹈手足徐动症(paroxysmalkinesigenicchoreoathetosis，PKC)1981年夜间阵发性运动障碍(paroxysmalhypnogenicdystonia，PHD)PKD最常见。发病年龄为6个月～33岁，以7～15岁青少年高发，男女比例为2：1～4：1。诱因：由突然动作诱发（起立、起跑等），运动形式、速度及幅度的改变以及意图动作或在持续动作中加入其他动作时可诱发；此外情绪紧张、声音或图像刺激、过度通气等亦可诱发。PKD70％患者发作前可有先兆症状，多表现为受累肢体无力感、受累部位肌肉紧张感、浅感觉不均一以及头晕等。部分患者在出现先兆症状后可通过减慢患肢动作以阻止发作。PKD发作形式包括肌张力障碍、舞蹈样动作、投掷样动作或混合发作，多为偏侧发作，亦可双侧或双侧交替发作。同一家系的PKD患者临床表现多相似。约30％患者发作时累及面部肌肉，出现挤眉弄眼和构音障碍。频繁发作者，在发作间期可存在“不应期”。发作频繁：多为1～20次／d，部分患者超过20次／d。多于青春期达到发作高峰，20岁后发作频率明显减少，部分患者30岁后很少发作甚至自愈。发作时间短暂：持续时间小于1min，一般不超过5min。PKD临床诊断标准(1)明确的运动源性诱发因素；(2)发作持续时间小于1min；(3)发作期间意识清晰；(4)发病年龄1～20岁，如有家族史，发病年龄可适当放宽；(5)神经系统检查和神经电生理学检查正常，且排除其他疾病；(6)苯妥英钠或卡马西平能有效控制发作。遗传特点离子通道病原发性PKD以家族性病例为主，多呈常染色体显性遗传，多伴有婴儿惊厥、偏头痛或其他神经系统疾病。目前共发现3个与PKD有关的致病基因或位点：PRRT2、SCN8A、EKD3。2011年PRRT2基因被首次证实为家族性PKD的致病基因，基因定位于16p11.2。PRRT2基因编码富含脯氨酸跨膜蛋白-2，其表达于神经元突触，并通过与突触结合蛋白相互作用参与Ca2+的快速识别机制，从而介导神经递质的同步释放。PNKD发病年龄早于PKD，多于婴幼儿期起病，平均发病年龄8岁，男女比例为1：1—2：1。诱因：茶或咖啡、精神压力、疲劳等非运动因素，饥饿以及女性月经期或排卵期亦可诱发。41％患者可有先兆症状，如肢体紧张感、口部不自主运动，部分患者可控制发作约88％患者表现为双侧的肌张力障碍、舞蹈样动作和手足徐动症，异常动作多起源于单侧肢体，逐渐累及其他部位；约45％患者伴有构音障碍。PNKD临床诊断标准(1)婴儿或幼儿期发病；(2)神经系统检查正常，且排除其他继发性因素；(3)饮用咖啡、酒精等可诱发；(4)不自主肌张力障碍表现，包括肌张力异常、舞蹈症或混合型发作；(5)发作持续时问：10min～1h，不超过4h；(6)家族性PNKD：有家族史者符合上述1～5条标准。病理生理机制合成和储藏多巴胺的能力下降，继而出现突触后多巴胺受体的慢性上调，酒和咖啡的摄入能刺激黑质纹状体的多巴胺的过度释放，作用于上调的受体引起发作；GABA系统的功能异常；遗传特点PNKD以家族性病例为主，其遗传方式多为常染色体显性遗传。相关致病基因包括：PNKD(MR-1)、PRRT2、KCNMAI和SLC2A1。绝大多数PNKD家系的致病基因为PNKD(MR-1)，与一组钠通道基因邻近。钠离子通道病？对具有阳性家族史的PNKD患者，应首先进行PNKD(MR-1)基因筛查，并优先筛查1号外显子。治疗缺乏特效治疗。可尝试：卡马西平

苯二氮卓类

氯硝安定发作时短暂睡眠进食大蒜PED发病年龄2～30岁，多于儿童期起病，男女比例约为2：3。由长时间或持续性运动(15～30min)诱发．且不被酒精、咖啡等非运动因素诱发。发作持续时间5～45min，一般不超过2h。发作局限于长时间运动后的肢体，其中约79％患者为下肢受累，部分患者可发生跌倒。可能存在不同程度的认知功能障碍，可伴有癫痫、偏头痛、交替性偏瘫、溶血性贫血、侵袭性行为等。治疗无特效治疗，可尝试左旋多巴、乙酰唑胺；缓解因素包括休息、生酮饮食等。PHD本病起病年龄0～20岁，男女比例约为7：3。包括阵发性觉醒、阵发性肌张力障碍和阵发性梦游样行为等。可伴噩梦、哭喊、呼吸不规则及心动过速等，同一患者往往表现刻板。部分患者可有非特异性先兆，如肢体麻木、恐惧、坠落感或牵拉感。发作期间意识清晰，发作后无意识模糊并可重新入睡，醒后能够清晰回忆。白天小睡时亦可发作，临床表现与夜间发作相似。PHD本质为夜间额叶癫痫(NFLE)。NFLE是一类以睡眠相关性额叶运动性发作为主要特征的临床综合征，多出现于非快速眼动睡眠(NREM)。临床以散发性病例为主；家族性病例多呈常染色体显性遗传性夜间额叶癫痫(ADNFLE)，是被发现的第一类与特定基因相关的癫痫。发作时脑电图可见尖波或棘波，发作间期睡眠脑电图可见低频痫样波。由于奇特的临床表现，易被误诊为非癫痫性运动障碍、夜惊、假性癫痫发作等。可同时伴有其他神经精神症状，如认知功能障碍、精神性症状等。遗传因素目前发现与ADNFLE相关的致病基因包括CHRNA4、CHRNB2、CHRNA2、KCNT1和PRRT2等。根据其遗传学基础分为离子通道基因突变和非离子通道基因突变两大类。非离子通道基因突变者发病年龄相对较早，存在精神-神经症状的概率相对较高。治疗抗癫痫药物治疗有效；卡马西平效果显著。诊断策略PxDs的临床诊断主要依据临床表现，包括起病年龄、发作特点、诱因、缓解规律、既往病史、家族史及诊治经过，并进行完整的神经系统体格检查；应当与癫痫、抽动