超声诊断报告书写的基本要求

1、超声诊断报告书写的基本要求一份完整的超声诊断报告， 是临床超声医生综合素质的表现， 它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！ 因此，在超声诊断报告书写时， 必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神！超声报告的基本形式：1. 文字化描述2. 规范化表格文字化描述是我们日常工作中最常采用的形式， 其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。规范化表格是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图

2、文报告系统， 多将二者有机结合。超声诊断报告产生的基础：任何形式的超声诊断报告， 都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础，但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥极致。超声报告的独特之处： 超声检查过程与检查结果是同时完成的， 这一点不同于放射科医生及病理科医生。 困此在检查过程中， 超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术， 包括 2D成像 、彩色多普勒血流成像 、谐波成像 、3D成像 、声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技

3、术帮助。完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉：1. 熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。2. 熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。3. 熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。4. 熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。作一名优秀的超声医师还应具有的习惯： 在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯， 在必要时做补充病史询问和体格检查。 这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果， 还可发现有意义的临床线索， 主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。 这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。超声诊断的基

4、本要求：1. 针对性：应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重点的全面检查， 并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能也应实事求是加以说明。例如：临床医生触诊颈部包块， 当我们未见到异常影像时， 应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非病变。2. 客观性：应对检查结果进行客观描述，包括：病变部位；例如：肝左叶或者肝右叶的病变, 腹腔内还是腹膜后的病变。病变形态、大小、数目、邻近结构；例如：所测量肿物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等；肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布 ；与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连

5、。；例如：患者急腹症来诊时，病变回声特点；例如：回声均不均匀，有无独特的表现靶环征、假肾征、星花征等等。病变动态表现；例如：呼吸或者外力推压时移动情况（包括与邻近的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对移动） ，变换体位其内部的回声特点有无改变结石的移动。重要的阴性所见也应描述，以供鉴别诊断时参考腹腔有无游离液体 ；胆总管扩张时肝内胆管有无扩张3. 独立性：应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断， 任何结论都不能离开声像图表现， 切记随意附和或臆测。 不要认为十分典型的图象就去定诊， 多问几个为什么。有时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的误导！4. 系统性：有的病变在其发展过程中有回

6、声图像的动态变化， 因此有必要进行系统的追查或复核最初诊断， 检查者应提出复查的日期或要求内容。 例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查 ；外伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句：病情变化随诊复查！超声诊断是全面临床检查的一个环节， 并非是唯一的和最后的诊断， 特别是超声诊断不足的领域， 有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段； 例如：怀疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时， 切不可随意定诊！ 建议临床医生进一步检查除外占位！在检查中如发现有临床意义的线索， 应根据其线索进行全面系统超声扫查， 以补充临床方面不足。 例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物， 此时应考虑来源于胃肠道的转移肿瘤

7、，应向上扩大扫查范围！5. 科学性：对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、 科学性。例如：图片上的规范的体标及清晰的测量径线， 这样有利于患者下次复查时肿物的定位及大小的动态变化的观查。超声诊断报告的基本内容：一、文字描述部分：1. 超声解剖定位的描述。 病变的与周边脏器的比邻关系 ；例如： 肝右前叶胆囊旁实质内见大小约 xxcm 的肿物2. 超声测距的描述。乳腺内肿物位于哪个象限，相当于几点钟，距乳头及距皮下的距离等等。3. 声像图特征描述。包括：边缘回声（包括外形） 、边界回声特征（光滑、整齐或模糊、粗糙）；内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均匀程度等；后方回声：衰减、增强、声影等。二

8、、图像记录部分：其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特别是重要的阳性结果，一定要有图像记录。例如脂肪肝时最好有肝肾对比的图片。三、超声结论部分：超声结论包括超声诊断和建议下一步检查等内容。其主要依据有三：1. 超声检查所获得的图像资料；2. 一般体检及其他生化、影像等临床资料；3. 介入超声资料。超声结论中应包含：定位（解剖部位），定性（物理性状），病理病因等内容。前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的， 病理病因则依据检查结果做方向性提示 （多数情况下使用考虑 ，未排除 ，注意 等字样） 。在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。例如：肝右叶实性肿物，考虑肝 Ca 或肝右叶胆囊

9、旁不规则低回声区，不均匀性脂肪肝可能性大，建议复查。许多疾病的发生、 发展及其病理改变过程是极其复杂的、 多变的，有典型与不典型，一般与特殊的区别，有单纯和复杂以及是否伴合并症的不同，这样，就决定了超声诊断的复杂性和多样性。 由于事物的复杂性， 有的结论很明确或比较明确；有的是不明确或很不明确； 有的则是一部分明确而另一部分不够明确， 因此，有必要认真加以区分。（一）明确的超声结论声像图具有高度特异性、 准确性和可重复性， 往往由此导致明确的超声诊断结论。如：肝囊肿、无脑畸形、胆囊结石、腹腔积液等等。 ( 二) 部分明确的超声结论“同影异病” 和“同病异影”是超声临床工作中经常遇到的现象， 从而使超声诊断变得不完全肯定或难以充分肯定。 这就是我们通常所讲的声像图表现的非特异性。 例如：肝右叶实性占位性病变，即明确的解剖部位诊断和物理性质诊断。因而，当进一步判定这一占位性病变属于哪一种特定的疾病时， 则面临诸多选择。比如：肝癌、肝增生结节、肝腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理学或病因学诊断，究竟超声结论应选择其中哪一个，此时并不是完全明确的。 ( 三) 不明确的超声结论如果声像图表现异常但又不典型， 很难做出肯定结论， 此时，在超声结论中可对声像图所见作客观描述并结合临床作恰当的推断。 例如：肝右叶低回声， 性质待定（局限性脂肪肝？） 。总之，在超声检查报告中