急性呼吸窘迫综合症患者进行连续性血液净化的疗效分析

1、急性呼吸窘迫综合症患者进行连续性血液净化的疗效分析赵亮(辽宁省大连市中心医院116000)【中图分类号】r563.8【文献标识码】a【文章编号】1672-5085(2010)31-0053-03【摘要】目的 观察连续性血液净化(cbp)治疗急性呼吸窘迫综合症(ards)的临床疗效及其对血浆炎症介质水平的影响。方法将40例ards患者分为2组： 对照组5二20)、治疗组组(n=20)o观察治疗前后apacheii评分及呼吸频率、心 率的变化，检测cbp前后动脉血气分析、血浆肿瘤坏死因子α(tnfα) 白介素lβ(il-l&beta

2、;冰平的变化。结果 治疗组的apacheii评分及呼吸频 率、心率、动脉血气分析的改善明显优于对照组，且tnf-&alpha;和ill&beta; 表达较对照组降低。差异有统计学意义(p<0.05)o结论：连续性血液净化能有效 地清除ards患者体内的炎症因子，因而更有利于其呼吸功能的改善。【关键词】连续血液净化 急性呼吸窘迫综合症 肿瘤坏死因子 白介素急性呼吸窘迫综合症(ards)损伤的机制除了直接损伤外，主要通过激活 细胞和体液因素，引发肺内和全身过度的或失控的炎性反应，对肺泡及血管造成 损伤。在众多细胞因子中tnf-&alpha;已被普遍认为是介导急性肺损伤

3、的主要细 胞炎症因子，炎症反应的持续和加重，最终导ardso我们主要观察连续性血液 净化对ards患者炎性介质水平的影响。1资料和方法1.1研究对象40例急性呼吸窘迫综合症患者为2006年9月2009年2月入住我院 icu病房的住院病人，ards的诊断标准：参考由叶任高和陆再英主编的内科 学的第6版。入院病例排除高血压、糖尿病以及心功能障碍等。40例患者分 为对照组20例、治疗组20例。对照组患者均因各种原因拒绝行连续血液净化治 疗。两组患者的性别构成、年龄、体质量和apache ii评分(病情)等基木情况之间 比较其差异均无统计学意义(p&gt；o. 05),具有可比性。1.2治疗方

4、法所有患者入科后均很快建立人工气道，使用呼吸机给予辅助/控制呼吸, 均给予液体管理、治疗原发病及营养支持治疗。治疗组同吋行cbp治疗，所有患 者均采用右侧股静脉或右侧颈内静脉留置双腔导管建立血管通路，全部行床边连 续性静脉一静脉血液滤过(cvvh)治疗，血滤器选用frseniud av600s,采用碳酸氢 盐置换液，采用前稀释法补充置换液，置换液流速为1 5002 500 ml / h,血流 量120150 ml / min,血路采用肝素抗凝，有出血倾向者使用低分子肝素抗凝， 有严重出血倾向或活动性岀血者无肝素法，间断用生理盐水冲洗血路和滤器。1.3观察项目记录两组治疗前及治疗后24 h的实测

5、呼吸频率、心率(使用spacelab生 命体征监护仪监测)；于上述相应时点抽取动脉血做动脉血气分析，并留取2 ml 动脉血用edta抗凝，高速离心取上清液，置一 20°c冰箱保存待测；使用elisa 法测定血清tnf-&alpha;及il-l&beta;,以ng / l为单位表示血清含量,试剂盒购 自深圳晶美生物制品有限公司，操作按说明书进行。1.4统计学处理数据采用均数&plusmn;标准差表示，各组间及组内比较采用t检验，应 用spss 13.0分析软件进行统计分析，p<0.05作为差异显著性指标。2结果2.1两组治疗前apacheii评分、呼吸频率

6、、心率、氧合指数、paco2 的比较(表1)：治疗前两组间各项指标比较无差异(p>0.05)o表1两组治疗前各项指标比较2.2两组治疗后apacheii评分、呼吸频率、心率、氧合指数、paco2的 比较(表2)：治疗后两组间比较有显著性差异(p<0.01)o表2两组治疗后各项指标比较注：ap<0.01,与对照组比较2.3两组治疗前后血浆tnf-&alpha;水平变化比较(表3)：治疗前两 组间比较无差异(p>0.05)；治疗前后组内比较有差异(p<0.01)；治疗后治疗 组较对照组明显降低(p<0.01)o表3两组治疗前后血浆tnf-&alp

7、ha; (ng/l)水平变化比较组别例数治疗前治疗后对照组 20 502.3&plusmn;12.7 398.7&plusrrm;10.2a治疗组 20 505.1&plusmn;11.6 301.2&plusmn;9.3a注：1、两组治疗前后组内比较：p<0.012、治疗组与对照组比较：探p<0.012.4两组治疗前后血浆il-l&beta;水平变化比较(表4)：治疗前两组间 比较无差异(p>0.05)；治疗前后组内比较有差异(p<0.01)；治疗后治疗组较 对照组明显降低(p<0.01)c表4两组治疗前后血浆il-l&a

8、mp;beta; (ng/l)水平变化比较组别例数治疗前治疗后对照组 20 431.2&plusmn;32.1 384.6&plusrrm;23.20治疗组 20 436.5&plusmn;33.4 321.5&plusmn;15.60 探注：1、两组治疗前后组内比较：p<0.012、治疗组与对照组比较：探p<0.013讨论急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome, ards)是指 严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表 现的临床综合征。ards的病因各异，但是病理、病理

9、生理和临床过程基本上并 不依赖于特定病因，共同基础是肺泡毛细血管的急性损伤。虽然肺损伤的机制 迄今未完全阐明，但已经确认它是系统性炎症反应综合征的一部分。在肺泡毛细 血管水平由细胞和体液介导的急性炎症反应中，涉及两个主要过程即炎症细胞的 迁移与聚集，以及炎症介质的释放，它们相辅相成，作用于肺泡毛细血管膜的特 定成分，从而导致通透性增高。肺泡的巨噬细胞在肺泡局部释放大量的氧自由基、 蛋白溶解酶的同时还释放大量的tnf-&alpha;> il 1. il 一 6、il 一 8等炎性 介质，这些炎性介质诱导强烈的炎性反应，对肺毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细 胞造成损害，使肺泡内水增加，肺

10、泡塌陷，弥漫性微小肺不张，肺容量减少，顺 应性下降，通气/血流比例失调，表现为严重的呼吸窘迫、顽固低氧血症1 o 在众多细胞因子中,tnf-&alpha;被普遍认为是介导急性肺损伤的主要细胞炎症因 子，炎症反应的持续和加重，最终导致ards2o血液净化是应用对流原理清除血液中的有害成份，随着此项技术的日趋 成熟及设备进展，已将cbp从单一器官替代变为多器官支持，因而cbp技术的 临床应用范围已扩展到非肾脏病领域，成为各种危重病救治中多器官支持疗法的 一项重要手段。利用血液净化治疗急性呼吸窘迫综合症可能的机制为：通 过高容量血液滤过有效清除血液循环中的炎性介质4,改善机体尤其是肺部的 炎

11、症反应，改善毛细管的通透性，肺间质水肿减轻，使肺换气功能改善。周围 水肿组织减轻，外周组织及重要脏器的携氧能力提，改善组织氧合5。持续 稳定的调控水电解质、酸碱平衡，维护机体内环境的稳定6。我们总结了近年来在我院icu接受治疗的急性呼吸窘迫综合症患者40 例，明显看到应用cbp治疗的患者，血氧饱和度明显改善，呼吸频率逐步恢复, 心率趋于稳定，氧分压和氧合指数均明显升高，tnf&alpha;、il 一 1水平显著降 低apacheii评分显著降低说明cbp可有效地清除急性呼吸窘迫综合症患者体 内大量的炎性介质，下调炎症反应，恢复机体免疫内稳状态，从而改善呼吸功能。 参考文献刘韧，肖南，田

12、昆仑，等.中性粒细胞凋亡延迟在脂多糖所致大鼠急性肺损 伤发病机制中的作用j中华创伤杂志，2001, 17(8)： 617621.2 2bhatia m. in flammatory response on the pan creatic acinar cell injuryj sea nd jsurg, 2005, 94(2)： 97102.季大玺，龚德华连续性血液净化在非肾脏病患者中的应用j肾脏病透析与肾 移植杂志，2004, 13:453-454.4 klouehe k, cavadore p, portales p, et al. continuous venovenous hemofi

13、ltration improves hemodynamies in septic shockwith acute renalfailure without modifying tnf-&alpha;and il 一 6plasma concentrations. j nephroh 2002, 15(2)： 150157 5 jean w c, spellman s r, nussbaum e s, et al. reperfussion injure after focal cerebral ischemia: the role of inflammation and the therapeutic horizon j. neurosurgery, 1998, 43(6):1382-13965 wangh, zhangzh, yan xw, etal. amelioration ofhemodynamicsand oxygen metabolism by continuous venovenous hemofiltration in