胆色素的代谢与黄疸

1、胆色素的代谢与黄疸胆色素的代谢与黄疸 by 郗墨 目录12345胆红素的来源与生成胆红素的来源与生成血液中胆红素的转运血液中胆红素的转运胆红素在肠道的变化胆红素在肠道的变化 临床黄疸案例分析临床黄疸案例分析胆红素在肝中的代谢胆红素在肝中的代谢6血液胆红素含量增高出现黄疸血液胆红素含量增高出现黄疸一一. 胆红素的来源与生成胆红素的来源与生成铁卟啉类化合物（血红蛋白，肌红蛋白，细胞色素，铁卟啉类化合物（血红蛋白，肌红蛋白，细胞色素，过氧化氢酶，过氧化物酶）过氧化氢酶，过氧化物酶） 胆红素（橙黄色）胆红素（橙黄色） 胆绿素胆绿素 分解为分解为 胆色素胆色素 胆素原胆素原 胆素胆素80%为衰老红细胞破

2、坏释放的血红蛋白的分解其他则部分来为衰老红细胞破坏释放的血红蛋白的分解其他则部分来自造血过程中某些红细胞的过早破坏（无效造血）及部分来自造血过程中某些红细胞的过早破坏（无效造血）及部分来自非血红蛋白的其他含铁卟啉化合物的分解。自非血红蛋白的其他含铁卟啉化合物的分解。胆红素的生成部部 位：肝、脾及骨髓等位：肝、脾及骨髓等网状内皮细胞网状内皮细胞中中限速酶：微粒体限速酶：微粒体血红素加氧酶血红素加氧酶血红素是由4个吡咯环连接形成的环状化合物，并螯合1个二价铁离子。迄今为止发现人体内存在3种血红素加氧酶同工酶，即HO-1，HO-2，HO-3。血红素的主要作用是经催化后形成胆绿素，胆绿素再经进一步催化

3、后还原生成胆红素HO-1（32 kDa）是一种诱导酶，为热激蛋白32（HSP32）。主要存在于肝、脾、和骨髓等降解衰老红细胞的组织器官。HO-2（36 kD）是组成型酶，仅受糖皮质激素诱导，主要存在于大脑及睾丸组织内，其功能多认为与CO的神经信使作用有关。HO-3（33 kDa）与HO-2有90%的同源性，亦属组成型表达，其功能尚未明晰。 二、胆红素在血液中的运输二、胆红素在血液中的运输 胆红素：脂溶性，难溶于水胆红素：脂溶性，难溶于水 血液：清蛋白血液：清蛋白 清蛋白清蛋白胆红素胆红素 胆红素胆红素 复合物复合物 增高胆红素的水溶性，有利于运输增高胆红素的水溶性，有利于运输 限制胆红素通透细

4、胞膜对组织造成毒性作用限制胆红素通透细胞膜对组织造成毒性作用某些有机阴离子如磺胺类、脂肪酸、胆汁酸、水某些有机阴离子如磺胺类、脂肪酸、胆汁酸、水杨酸等可与胆红素竞争与清蛋白结合，从而使胆杨酸等可与胆红素竞争与清蛋白结合，从而使胆红素游离出来，增加其透入细胞的可能性。红素游离出来，增加其透入细胞的可能性。过多的游离胆红素可与脑部基底核的脂类结合，过多的游离胆红素可与脑部基底核的脂类结合，并干扰脑的正常功能，称胆红素脑病或核黄疸并干扰脑的正常功能，称胆红素脑病或核黄疸。新生儿高胆红素血症及黄疸倾向的病人，对多种新生儿高胆红素血症及黄疸倾向的病人，对多种有机阴离子药物必需慎用。有机阴离子药物必需慎用

5、。三、胆红素在肝中的转变 三、胆红素在肝细胞内代谢 1. 1. 摄取，结合摄取，结合 血液血液 细胞膜细胞膜 胞浆胞浆 清蛋白清蛋白胆红素胆红素 肝脏肝脏 特异受体特异受体 载体蛋白载体蛋白 复合物复合物 胆红素胆红素 清蛋白清蛋白 胆红素胆红素 胆红素胆红素Y Y蛋白蛋白 内质网内质网 胆红素胆红素Z Z蛋白蛋白 甲状腺素、四溴酚磺酸钠甲状腺素、四溴酚磺酸钠(BSP)和靛青绿和靛青绿(ICG)等可竞争结合等可竞争结合Y蛋白，影响胆红素的转运。蛋白，影响胆红素的转运。苯巴比妥可诱导苯巴比妥可诱导Y蛋白的合成。蛋白的合成。由于新生儿在出生由于新生儿在出生7周后周后Y蛋白才达到正常成蛋白才达到正常

6、成人水平，故易产生生理性的新生儿非溶血性黄人水平，故易产生生理性的新生儿非溶血性黄疸，临床上可用苯巴比妥治疗。疸，临床上可用苯巴比妥治疗。三、胆红素在肝细胞内代谢 2. 转化转化 （内质网） 水溶性结合胆红素 胆红素 胆红素葡糖醛酸一酯 + +UDP -葡糖醛酸 UDP-葡糖醛酸 UDP-葡糖醛酸基转移酶胆红素葡糖醛酸一酯 胆红素葡糖醛酸二酯 + + UDP UDP两种胆红素理化性质的比较两种胆红素理化性质的比较三、胆红素在肝细胞内代谢 3.排泄排泄 肝细胞向胆小管分泌结合胆红素肝细胞向胆小管分泌结合胆红素 在多耐药相关蛋白在多耐药相关蛋白2（MRP2)转运下逆浓度主动转运转运下逆浓度主动转运

7、 肝在胆红素代谢中的作用 肝细胞膜特异受体肝细胞膜特异受体 肝细胞浆内载体蛋白肝细胞浆内载体蛋白 联合作用联合作用 内质网的葡萄糖醛酸基转移酶内质网的葡萄糖醛酸基转移酶 胆红素的胆红素的摄取、结合、转化与排泄摄取、结合、转化与排泄四、胆红素在肠道中的变化（一）、胆红素在肠道内转化为胆素原和胆素一）、胆红素在肠道内转化为胆素原和胆素（二）、胆素原是结合胆红素经肠菌作用的产物（二）、胆素原是结合胆红素经肠菌作用的产物（三）、少量胆素原可被肠粘膜重吸收，进入胆素原的肝（三）、少量胆素原可被肠粘膜重吸收，进入胆素原的肝肠循环肠循环 结合胆红素结合胆红素肠道细菌肠道细菌 葡萄糖醛酸基葡萄糖醛酸基 胆红素

8、胆红素 胆素原（无色）胆素原（无色） (中胆素原、粪胆素原、尿胆素原中胆素原、粪胆素原、尿胆素原) 胆素胆素 粪胆素粪胆素 尿胆素尿胆素粪胆素原经空气氧化，生成黄褐色的粪胆素原经空气氧化，生成黄褐色的粪胆素，它是正常粪便中的主要色素。粪胆素，它是正常粪便中的主要色素。正常人每日从粪便排出的胆素原约正常人每日从粪便排出的胆素原约40 280mg当胆道完全梗阻时，因结合胆红素不当胆道完全梗阻时，因结合胆红素不能排入肠道，不能形成粪胆素原及粪能排入肠道，不能形成粪胆素原及粪胆素，粪便则呈灰白色，临床上称之胆素，粪便则呈灰白色，临床上称之为为白陶土样便白陶土样便。胆红素的肝肠循环胆红素的肝肠循环肠道中

9、约肠道中约10%20%的的胆素原可被胆素原可被肠粘膜细胞肠粘膜细胞重吸收，经重吸收，经门静脉入肝。门静脉入肝。其中大部分其中大部分再随胆汁排再随胆汁排入肠腔，形入肠腔，形成胆色素的成胆色素的肠肝循环肠肝循环少量少量(10%)重吸收的胆素原进入体循环，可通重吸收的胆素原进入体循环，可通过肾小球滤出，由尿排出，即为尿胆素原。过肾小球滤出，由尿排出，即为尿胆素原。正常成人每天从尿排出的尿胆素原约正常成人每天从尿排出的尿胆素原约0.5-4.0mg尿胆素原在空气中被氧化成尿胆素，是尿液尿胆素原在空气中被氧化成尿胆素，是尿液中的主要色素，中的主要色素，尿胆素原、尿胆素及尿胆红尿胆素原、尿胆素及尿胆红素素临

10、床上称为临床上称为尿三胆尿三胆。五、血清胆红素与黄疸正常血清正常血清 未结合胆红素未结合胆红素: :占占4/54/5 胆红素胆红素17.1umol/L 17.1umol/L 结合胆红素：占结合胆红素：占1/51/534.2 34.2 umol/L umol/L 巩膜、皮肤、巩膜、皮肤、 黄疸黄疸 粘膜黄染粘膜黄染 ( (显性）显性） 17.1- 17.1- 34.234.2 umol/L umol/L 无无黄染黄染 隐性隐性黄疸黄疸当血浆胆红素含量超过当血浆胆红素含量超过17.1 mol/L称为高胆红素血症。胆称为高胆红素血症。胆红素为橙黄色物质，过量的胆红素可扩散进入组织造成组红素为橙黄色物

11、质，过量的胆红素可扩散进入组织造成组织黄染，这一体征称为织黄染，这一体征称为黄疸黄疸。 黄疸的分类溶血性黄疸溶血性黄疸：也称肝前性黄疸，是由于红细胞在：也称肝前性黄疸，是由于红细胞在单核吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取、单核吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取、转化和排泄能力，造成血清游离胆红素浓度过高。转化和排泄能力，造成血清游离胆红素浓度过高。肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸：也称肝原性黄疸，是由于肝细胞也称肝原性黄疸，是由于肝细胞破坏，其摄取、转化和排泄胆红素的能力降低所破坏，其摄取、转化和排泄胆红素的能力降低所致。血清游离胆红素及结合胆红素浓度均增高。致。血清游离胆红素及结合胆红素浓度

12、均增高。 阻塞性黄疸：阻塞性黄疸：也称肝后性黄疸，是由于各种原因也称肝后性黄疸，是由于各种原因引起的胆汁排泄通道受阻，使胆小管和毛细胆管引起的胆汁排泄通道受阻，使胆小管和毛细胆管内压力增大破裂，致使结合胆红素逆流入血，造内压力增大破裂，致使结合胆红素逆流入血，造成血清结合胆红素增高。成血清结合胆红素增高。 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断三种类型黄疸的实验室鉴别诊断类 型 血 液 尿 液 粪便颜色 间接胆红素 直接胆红素 胆红素 胆素原正 常 有 无或极微 阴性 阳性 棕黄色溶血性黄疸 高度增加 正常或微增 阴性 显著增加 加深肝细胞性黄疸 增加 增加 阳性 不定 变浅梗阻性黄疸 不变或微增 高度

13、增加 强阳性 减少或消失 变浅或 白陶土色 案例：患者男性，69岁，因“腹痛、腹胀5个月，皮肤、巩膜黄染1个月”入院，小便黄如浓茶。大便呈陶土色。查体：全身皮肤、巩膜重度黄染。B超检查提示肝胆大小正常，肝内胆管、肝总管、主胰管扩张，胰头后方实性包块，考虑壶腹周围占位病变。 实验室检验：血清总胆红素406mmol/L，结合胆红素397.4 mol/L，未结合胆红素8.6 mol/L，尿胆红素+，粪胆原、尿胆原阴性。 初步诊断为阻塞性黄疸，胰腺癌？1.哪些原因可以导致阻塞性黄疸？还需要做哪些辅助检查帮助确诊阻塞的原因？一、良性的原因：（1）胆管结石或胆囊结石阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠；（

14、2）慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管；（3）胆管因发炎或手术后造成之狭窄；（4）其他罕见的胆道出血(hemobilia)，血块阻塞了胆 管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。二、恶性的原因：（1）胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）（2）胰脏头部癌（3）十二指肠乳头癌在临床诊疗方面，主要采用肝胆胰脾的B超、CT、PTC、MRCP、ERCP2.阻塞性黄疸导致全身皮肤、巩膜出现黄染的原因是什阻塞性黄疸导致全身皮肤、巩膜出现黄染的原因是什么？么？由于肝内胆总管扩张，主胰管扩张，血液中胆红素过多，过量的胆红素会扩散进入组织造成组织黄染，就会导致全身皮肤、巩膜出现黄染。3.为什么血清总胆红素和结合胆红素明显增高而未结合胆为什么血清总胆红素和结合胆红素明显增高而未结合胆红素没有增高？红素没有增高？100ml血浆清蛋白可结合25mg胆红素，血浆清蛋白结合胆红素的潜力很