肿瘤主治(中级)考试总结7淋巴瘤

1、淋巴瘤一、流行病学：分为两大类霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。近年来总的趋势是发病率：HL略有下降，NHL明显上升，尤其是经济发达地区；城市高于农村，男高于女。欧美国家HL的年龄-发病率曲线呈非常特征性的双峰形态（2024岁和7584岁），而我国则为单峰形态（40岁左右），且发病率随着年龄的增加逐渐升高。我国结外受侵的淋巴瘤占全部淋巴瘤的30%以上，高于欧美国家。总体来看，我国淋巴瘤的恶性程度高于欧美国家。宿主免疫功能与感染性因素以及其他环境因素的相互作用，拟乎是所有恶性淋巴瘤的发病途径中的一个共同因素。NHL发病率明显升高，与AIDS病引起了相关淋巴瘤的增加，尤其是中枢神经系

2、统淋巴瘤的明显提高有一定关系。二、病因学：（一）免疫功能失调：先天性或获得性免疫功能失调是已知的NHL相关情况中的常见因素。如器官移植，尤其是多次移植；HIV感染者自身免疫疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和Sjogrens综合征。可能为T细胞功能受损，影响对病毒感染和新出现的恶性细胞的免疫应答。（二）感染因素：病毒、细菌、衣原体等的感染与NHL的发生相联系。研究较多的肿瘤病毒包括EBV、人T细胞淋巴病毒型（HTVL-）和人疱疹病毒8（HHV-8，亦称Kaposi肉瘤疱疹病毒8或KSHV）。1.EBV：EBV在移植后及HIV感染时发生的NHL中有起到作用。EBV涉及地方性Burkitt淋巴瘤的

3、发病，其多见于非洲撒哈拉附近地区的儿童。2.人类T细胞淋巴瘤病毒型：HTLV-为引起成人T细胞淋巴瘤（ATL）的感染物。感染时年龄小似乎是ATL风险的重要预测因素。3.人疱疹病毒8：HHV-8被认为是所有类型Kaposi肉瘤的病因。在胸腔积液淋巴瘤和存在于体腔的淋巴瘤中常发现HHV-8。体腔的淋巴瘤主要见于HIV患者并且几乎总伴有EBV的感染。4.细菌感染：胃黏膜相关组织（MALT）淋巴瘤的发生与幽门螺杆菌（HP）感染有关。5.衣原体感染：鹦鹉衣原体与眼附属器淋巴瘤有联系。（三）遗传因素：近亲有某种血液/淋巴系统恶性疾病史，使NHL风险增加。三、病理类型：HL的恶性细胞为R-S细胞及其变异细胞

4、。NHL的恶性细胞则为恶变细胞增殖（克隆增殖）形成的大量淋巴瘤细胞，除来源于中枢淋巴细胞的T淋巴母细胞淋巴瘤及源于组织细胞的组织细胞淋巴瘤外，NHL均来源于经抗原刺激后处于不同转化、发育阶段的T、B或非T非B淋巴细胞。（一）霍奇金淋巴瘤（HL）的病理分类：2000年WHO将HL分为结节性淋巴细胞为主型HL和经典型HL，后者分为：结节硬化型（1级和2级）混合细胞型淋巴细胞衰减型富于淋巴细胞的经典HL。结节性淋巴细胞为主型HL为成熟B细胞肿瘤，预后较好。富于淋巴细胞的经典HL形态学与结节性淋巴细胞为主型HL相似，但R-S细胞有经典HL的形态学和免疫表型（CD30+，CD15+，CD20-），周围的

5、淋巴细胞为反应T淋巴细胞。（二）非霍奇金淋巴瘤（NHL）的病理分类：分类比较复杂，主要分两大类：B细胞肿瘤和T细胞/NK细胞肿瘤。四、临床表现、诊断和分期：（一）临床表现：1.局部表现：（1）淋巴结肿大：是恶性淋巴瘤最常见、最典型的临床表现。淋巴结肿大的特点为无痛性、表面光滑、活动、扪之质韧、饱满、均匀，早期活动，孤立或散在于颈部、腋下、腹股沟等处，晚期则互相融合，与皮肤粘连，不活动，或形成溃疡。淋巴结的肿大多为渐进性，也有一些高度侵袭性的类型，表现为淋巴结迅速增大，造成相应的局部压迫症状，偶尔也有因肿块内部坏死、出血导致肿瘤迅速增大，可伴有疼痛、发热。HL大多先侵犯表浅淋巴结，以颈部、锁骨上

6、窝、腋下淋巴结多见，也可侵及纵隔、腹膜后、肠系膜等部位的深部淋巴结，HL的淋巴结受累多为连续性，依次侵及邻近部位淋巴结。如先颈部、再腋下、纵隔。NHL大多首先侵犯浅表淋巴结（50%），受侵淋巴结部位为跳跃性，无一定规律，NHL结外淋巴组织或器官受侵者也较多见。（2）纵隔：是恶性淋巴瘤的好发部位之一。国外HL的纵隔淋巴结发生率为50%，尤以年轻妇女（70%）。国内发生于纵隔的恶性淋巴瘤中最多为NHL，尤其是儿童。肿大淋巴结最常位于中纵隔和前纵隔，多为双侧纵隔受侵。纵隔肿大淋巴结可压迫附近的气管、食管、静脉等，造成咳嗽、呼吸困难、吞咽困难，甚者可发生上腔静脉综合征（头颈部肿胀、呼吸困难、不能平卧、

7、颈胸部浅表静脉怒张），尤以NHL多见。胸膜受侵可出现胸腔积液，为炎性或血性胸水，其中可见幼稚淋巴细胞和肿瘤细胞。X线发现上纵隔、中纵隔和前纵隔有异常应常规行CT检查。（3）腹部和盆腔：腹部和盆腔也是淋巴瘤常见的侵犯部位，包括腹膜后、肠系膜、髂窝等。CT等影像学可获得较高的检出率。胃肠道是NHL最常见的结外受侵部位，约占全部结外淋巴瘤的50%，胃淋巴瘤可出现消化不良、饱胀不适、上腹部包块。小肠淋巴瘤可表现为腹痛、腹部包块，容易出现肠梗阻、肠穿孔、出血等急症。常见脾和肝大，有脾侵犯可能有肝侵犯，脾大不一定是肿瘤侵犯。肝侵犯多继发于脾侵犯，单独肝侵犯很少见。肝功能异常与肝受累的关系不密切。剖腹探查多

8、处穿刺活检的阳性率高于经皮穿刺活检。（4）结外组织和器官：HL90%以上侵犯淋巴结，仅9%可为结外侵犯。NHL结外侵犯常见，占20%50%。国外最常见的结外受侵部位依次为胃肠道、皮肤；国内依次为胃肠道、鼻腔、皮肤。韦氏环和脾均属于淋巴系统，不计为结外病变。恶性淋巴瘤的结外侵犯可以是原发的，也可是继发的。不同类型的淋巴瘤发生在结外的几率变化很大，一部分淋巴瘤（蕈样真菌病和黏膜相关淋巴瘤）总是发生在结外；一部分淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤、B细胞小淋巴细胞淋巴瘤）除非骨髓受侵，很少发生在结外。韦氏环是指鼻咽、扁桃体、舌根和软腭淋巴区。2.全身表现：（1）全身症状：恶性淋巴瘤在发现淋巴结肿大前或同时可出现发

9、热、消瘦、盗汗及皮痒等全身症状。持续发热、盗汗、体重下降等可能标志着疾病进展、机体免疫功能衰竭，故预后不佳。（2）贫血：一部分就诊时即有贫血，晚期更常出现贫血。可能继发于骨髓受侵、溶血和脾功能亢进。进行性贫血和血沉加快是临床诊断淋巴瘤发展与否的一个重要指标，均是不良预后因素。（二）诊断和鉴别诊断：出现浅表淋巴结肿大，长期不明原因的发热、盗汗、体重下降等症状，或出现发展迅速的面颈部肿胀、呼吸困难，经检查可发现有纵隔或腹膜后淋巴结肿大等情况，应考虑到恶性淋巴瘤的诊断。恶性淋巴瘤的鉴别诊断关键仍应尽可能早取得病理或细胞学证据（病理诊断），明确诊断。恶性淋巴瘤完整的诊断应该包括病理检查，分期检查和预后

10、评价。1.病理检查：确诊恶性淋巴瘤必须依靠病理诊断，除了根据组织及细胞形态学特点，还要结合免疫组化检查，有条件还应行细胞遗传学检测，目的是尽量明确病理类型。完整的淋巴结活检是确诊和进一步分型的首要方法，活检时应注意：（1）取表浅淋巴结活检，要选择肿大，且有丰满、质韧等淋巴瘤特点的淋巴结，最好完整切除，除非不得已才做部分淋巴结切除活检。（2）尽量选择炎症干扰较小的部位淋巴结活检，如滑车上、腋下、锁骨上、颏下等。而颌下常与口腔炎症有关，腹股沟则与下肢感染有关，如足癣等。（3）纵隔淋巴结肿大，特别是无浅表淋巴结肿大者，也要在全面检查后，用纵隔镜，甚至不惜开胸取活检，因可为良性，也可为恶性。（4）活检

11、术中，勿挤压组织，以免影响结果。仅有结外部位受侵时也应尽量获取足够的结外组织标本。如胃的淋巴瘤胃镜取活给时需深达黏膜下层，多点取材。肺及腹腔等深部肿瘤可采用超声或CT引导下的穿刺活检。而针吸活检对于淋巴瘤的诊断价值存在争议。2.分期检查：淋巴瘤，尤其是NHL，属于全身性疾病，一经病理确诊，应行全身全面的检查。（1）详问病史：特别注意发热的出现和持续时间、盗汗、过去6个月内无法解释的体重下降超过10%。（2）体格检查：全面检查，查清浅表淋巴结受侵范围，评价一般情况。（3）实验室检查：全血细胞计数，LDH，血沉，2-微蛋白，肝肾功能检查等。（4）影像学检查：全面评价肿瘤侵犯范围。1） 常规查胸部X

12、线平片，胸部、腹部和盆腔CT。2） 有骨痛者选择性行骨扫描3） 有头颈部受侵者行头颈部CT4） 有胃肠道受侵者行胃镜、肠镜和/或胃肠道造影。5） 可疑脑或脊椎受侵者行脑或脊椎MRI检查。6） 有结外受侵者，需做该区域的CT或MRI检查以确定局部的疾病范围。（5）骨髓活检。（6）期患者和有骨髓、睾丸、中枢神经系统受侵者行脑脊液细胞学检查。3.预后评价：NHL的国际预后指数（IPI）HL的预后不良因素滤泡淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）高危因素（每项危险因素为1分）危险因素（每项危险因素为1分）所有患者年龄60岁年龄45岁年龄60岁LDH正常男性分期：/期一般状况（ECOG）2级分期：期血红蛋白1

13、20g/l临床分期（Ann Arbor）或期血清蛋白40g/lLDH不正常结外器官受侵数目1个血红蛋白105g/l淋巴结区4个60岁的患者LDH正常白细胞15×109/L一般状况（ECOG）2级淋巴细胞计数0.6×109/L或白细胞分类淋巴细胞0.08临床分期（Ann Arbor）或期根据危险因素分为四组根据危险因素分为三组危险程度危险因素得分预后分级危险因素得分（aaIPI）所有患者60岁的患者低危组0，1低危组0或10中危组2低中危组21高危组35中高危组32高危组4或53完全缓解（CR）、无复发生存（RFS）、总生存（OS）低危组的CR率有87%，5年OS率为73%，

14、而高危组只有44%和26%。分子与基因的水平对淋巴瘤预后的判断：弥漫性大B细胞淋巴瘤根据特征性基因（CD10、bcl-6、Mum-1）的表达，可分为生发中心型和非生发中心型。前者预后明显优于后者；作为生发中心型（GCB）满足CD10（+）或CD10（）、bcl-6（+）、Mum-1（）的条件，否则为非生发中心型（non-GCB）。另外bcl-2过表达则预后不佳。(三)临床分期：1.Ann Arbor-Cotswald分期（1989）期：侵犯单个淋巴结区或侵犯一个淋巴组织（如脾脏、胸腺、韦氏环）期：侵及二个或二个以上的淋巴结区，均位于横膈的一侧（如纵隔为一个部位，一侧的肺门淋巴结是一个部位），解

15、剖部位的数目，应详细标明，如写为2期：淋巴结区或淋巴组织的侵犯涉及横膈的两侧1：有或无脾门、腹腔或门脉区淋巴结受侵2：有主动脉旁、髂部、肠系膜淋巴结受侵期：淋巴结以外的部位受侵犯，称之为E。A：无全身症状B：不明原因的发热38连续三天以上，盗汗，在半年以内不明原因的体重下降10%X：大瘤块，大于纵隔宽度约1/3者，淋巴结融合包块的最大直径10cm者。E：单一结外部位受侵，病变侵犯到与淋巴结/淋巴组织直接相连的器官/组织时，不记录为期，应在各期后加注字母“E”（如病变浸润至与左颈部淋巴结相连结的皮肤，记录为“E”）2.AJCC分期第6版（2002）期：单一淋巴结区受侵（）；单一结外器官或部位的局

16、限受侵且无任何淋巴结受侵（E）（在HL中少见）期：横膈同侧的两个或多个淋巴结区受侵（）；横膈同侧的单一结外器官或部位的局限受侵伴有区域淋巴结受侵，可伴有或不伴有其他淋巴结区受侵（）。受侵的区域数目可用脚注标出，如3期：横膈两侧的淋巴结区受侵（）；可伴有受侵淋巴结邻近的结外侵犯（E），或伴有脾脏受侵（S），或两者均受侵（E，S）期：弥漫或播散性的一个或多个结外淋巴器官受侵，可伴有或不伴有相关淋巴结受侵；孤立的结外淋巴器官受侵而无邻近区域淋巴结受侵，但是伴有远处部位的侵犯；肝或骨髓的任何受侵，或肺的结节样受侵。每一期别还应根据有无特定的全身症状而分为A（无症状）或B（有症状）。这些症状是：（1）发

17、热：无法解释的发热，体温38。（2）盗汗：需要更换床单或被罩的大汗。（3）体重减轻：诊断前6个月内无法解释的体重减轻超过平时体重的10% 注：单纯瘙痒不能视为B症状；不能耐受饮酒、疲乏或与可疑感染有关的短暂发热也不能视为B症状。3.NHL受侵部位的定义：（1）淋巴结受侵：临床发现淋巴结肿大，有合理原因可不做病理检查（如可疑淋巴结的受侵与否决定了治疗策略，应做活检）；X线平片、CT或者淋巴管造影发现淋巴结肿大。淋巴结大于1.5cm则认为异常。（2）脾受侵：有明确的可触及的脾大触诊可疑的脾大并有影像学检查证实（超声或CT）既有脾大又有非囊性和血管性的多发病灶。注：仅有影像学的脾大不能确诊。（3）肝

18、受侵：非囊性和血管性的多发病灶。无论有无肝功能检查异常，仅有临床上的肝大则不能确诊。肝功能检查异常或影像学可疑时，可行肝活检以确定是否肝受侵。（4）骨受侵：采用适当的影像学检查证实。（5）中枢神经系统受侵：脊髓硬膜内沉积物，或脊髓，或脑膜受侵，诊断依据由临床病史和X平片、脑脊液、脊髓造影、CT和（或）MRI检查的证据（应谨慎分析脊髓硬膜外沉积物，因那可能是软组织病变、骨转移或播散性病变的结果）。在有其他结外受侵部位时，如有颅内占位病灶就应考虑到中枢神经系统受侵。（5）脊髓受侵：采用骨髓穿刺和活检确诊。4.HL受侵部位的定义：（1）脾受侵：影像学检查发现的脾内任何大小的一个或多个结节；或经活检、

19、脾切除由病理证实的侵犯均认定为脾受侵。体检或影像检查发现的单纯脾大不足以支持脾受侵的诊断。（2）肝受侵：影像学检查发现的肝内任何大小的一个或多个结节；或经活检由病理证实的侵犯均被认定为肝受侵。体检或影像检查发现的单纯肝大不足以支持肝受侵的诊断。肝侵犯一直被视为播散性的淋巴系统外病变（期）（3）骨髓受侵：当怀疑有骨髓受侵时，必须行活检以证实，活检应选择临床或影像学认为未受侵的部位。骨髓侵犯一直被视为播散性的淋巴系统外病变（期）（4）肺受侵：由邻近的纵隔或肺门淋巴结直接蔓延导致的一叶或多叶的肺受侵被视为结外病变。任何数目的肺内结节性病灶均被视为播散性的淋巴系统外病变（期）（5）大纵隔病变：纵隔病变

20、的范围定义为立位时后前位胸片上纵隔肿块的最大横径与最大胸廓内径的比值。比值1/3时，称为大纵隔肿块。大纵隔肿块用下标字母“X”表示。其他部位大肿块没有确切的表示。五、治疗：（一）淋巴瘤放疗总论：1.放疗的原则：恶性淋巴瘤多需要化疗和放疗综合治疗。（1）放疗为主要治疗手段的恶性淋巴瘤包括：期级滤泡淋巴瘤期小淋巴细胞淋巴瘤期结外黏膜相关淋巴瘤期结节性淋巴细胞为主型HL对某些特殊类型的侵袭NHL如鼻腔NK/T细胞淋巴瘤，由于对化疗欠敏感，期以放疗为主的治疗可取得良好的效果。（2）化疗联合放疗的综合治疗是早期侵袭性淋巴瘤如弥漫性大B细胞淋巴瘤、原发纵隔B细胞淋巴瘤、级滤泡淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和多

21、数HL的主要治疗手段。（3）对于期（晚期）恶性淋巴瘤，只有化疗后有残留病变，或者疗前属于大肿块时才需要放疗。2.放疗的技术和范围：HL全淋巴结照射野包括斗篷野和倒Y野，后者分为锄形野（腹主动脉旁和脾脏）和盆腔野，次全淋巴结照射野指斗篷野和锄形野照射。小斗篷野指在斗篷野的基础上不做腋窝照射。受累野照射指照射野仅包括临床上肿瘤受侵的淋巴区域。在化疗和放疗综合治疗的前提下，目前HL放疗多采用受累野照射。NHL化疗后多应用受累野照射或局部扩大野照射，原发结内NHL受累野照射的定义与HL相同。对于原发结外NHL的受累野定义，不同的部位采用不同的照射野。鼻腔NK/T细胞淋巴瘤局限于一侧鼻腔，未侵犯邻近器官

22、或组织结构（局限E期），射野靶区应包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦。肿瘤超出鼻腔时（广泛E期），靶区应扩大至受累的邻近器官或结构，如果前组筛窦受侵，应包括同侧后组筛窦。如果肿瘤邻近后鼻孔或侵犯鼻咽，照射野应包括鼻咽。E期患者不必做颈淋巴引流区预防照射。E期在原发病灶和受侵器官/结构照射时，需同时做双颈照射。韦氏环原发NHL常见的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。韦氏环NHL常规放疗采用面颈联合野和下颈切线野。下颈切线野上界必须挡脊髓，以避免面颈联合野和下颈切线野照射剂量重叠。淋巴瘤患者也可采用三维适形或调强适形放疗，部分患者常规照射野不能很好地包括靶区，靶区剂量分布不均匀；病变

23、广泛时，也难以很好地保护正常组织。应用三维适形放疗或调强放疗能更好地包括肿瘤靶区，使靶区剂量分布均匀，并更好地保护肿瘤周围的正常组织。3.放疗的剂量：HL根治性受累野照射剂量一般为DT3640Gy，预防照射剂为2030 Gy；弥漫性大B细胞淋巴瘤，化疗后达CR的患者，受累野照射剂量为3040 Gy，化疗后未达CR患者，局部照射剂量可增加到4550Gy；期惰性淋巴瘤和黏膜相关淋巴瘤受累野照射的剂量一般为3035 Gy。鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的根治性放疗剂量一般为5056 Gy。（二）HL的治疗：1.早期HL的治疗：将早期HL（期）分为预后良好组早期HL和预后不良组早期HL。预后好指年龄45岁、非

24、大纵隔、红细胞沉降率（血沉、ESR）50且无B症状或有B症状但ESR30、病变局限于13个部位。预后不良早期HL指具有下列不良因素之一：年龄50岁、大肿块或大纵隔、无B症状且ESR50或有B症状且ESR30、4个部位受侵。（1）早期预后良好组HL的治疗：联合化疗和受累野的放疗。NCCN建议ABVD化疗4周期联合受累野放疗（2036Gy）。GELA建议ABVD化疗24个周期联合受累野放疗（2030Gy）。（2）早期预后不良组HL的治疗：化放疗联合是公认的治疗原则。化疗46周期后联合受累野放疗（2036Gy）是理想的治疗选择。（3）伴有巨大纵隔肿块的期（尤其是B期）最为理想的治疗选择为：6周期AB

25、VD或Standford V方案联合受累野放疗（2036Gy）（4）预后极好型：临床A期、女性，年龄40岁、淋巴细胞为主型或结节硬化型、非大纵隔和大肿块，无其他预后不良因素可考虑单纯放疗。2.晚期HL的治疗：（1）晚期HL的化疗：晚期HL应以化疗为主，不伴有巨大肿块的晚期HL在ABVD方案等有效的化疗达到CR不需考虑辅助性放疗。化疗前肿块5cm、伴有巨大纵隔肿块或化疗后仍有残存肿瘤者，应行IFRT(受累野放疗)。NCCN建议晚期HL可采用以下三组方案治疗：1）ABVD方案68个周期。46个周期后复查，若达CR/Cru则再化疗2周期，伴有巨大肿块者需行巩固性放疗。2）Stanford V方案3个

26、周期（12周），化疗结束后全面复查，巩固性放疗最好在化疗结束后3周内进行，照射部位是原发肿块5cm处或存在结节病变的脾脏，剂量为36Gy。3）增加剂量的BEACOPP方案，在4个周期化疗后和完成全部8周期化疗后评价疗效，CR/Cru者行原发肿块5cm处巩固放疗。化疗或化放疗联合失败者，可采取高剂量化疗联合自体造血干细胞移植（HDC/AHSCT）。（2）晚期HL的放疗：晚期HL以化疗为主，化疗后进展或复发的部位多位于原发受累的淋巴结部位或区域，故期HL化疗后仍有肿瘤残存或疗前为大纵隔和大肿块者则予受侵区域2036Gy照射。3.放疗技术：放疗是早期HL（期）的根治性治疗手段。而目前放化综合治疗可取

27、得和扩大野单纯放疗相同的疗效，同时降低治疗的急性和长期毒不良反应。如肿瘤对化疗抗拒、患者不能耐受化疗或化疗中出现严重毒不良反应时，应考虑根治性放疗（扩大野单纯放疗）。期HL者只有化疗前肿瘤10cm或化疗后仍有明确肿瘤残存时才予受累区域2040 Gy。4.复发和难治HL的治疗：HL治疗达CR后，约1/3将会复发。（1）早期HL单纯放疗后复发的解救治疗：早期HL放疗后复发采取联合化疗能取得令人满意的效果，故不需采取HDC/AHSCT。病期是影响复发后解救治疗疗效的主要因素：复发后仍为A和A期的HL采取联合化疗10年DFS为90%；而A/期或同时具有B症状者联合化疗的10年DFS分别仅为58%和34

28、%，且ABVD方案的疗效优于MOPP方案；淋巴细胞为主型和结节硬化型者解救化疗的疗效明显优于混合细胞型及淋巴细胞消减型。（2）化疗后复发和难治的HL的解救治疗：联合化疗后复发和难治的HL可分为三种情况：原发耐药，初始化疗未获得CR联合化疗后虽获得CR，但缓解期1年联合化疗后获得CR，缓解期1年。原发耐药者，中位生存期1.5年，8年OS为0%；缓解期1年者复发后改用非交叉耐药的新方案，CR率30%，中位生存2.5年，20年OS为0%；缓解期1年者复发后采用原来使用过的MOPP方案或交替方案治疗后仍可获得80%的CR率，中位生存期4年，20年OS为22%。其他影响常规化疗后复发难治患者的不良预后因

29、素为：B症状结外侵犯老年患者。化疗获得CR，无病生存期1年的复发者，可用原来使用过的联合化疗方案进行解救治疗；无病生存期1年的复发者，则需更换新的化疗方案进行解救治疗，以期改善疗效。对于原发耐药和复发后对二线解救治疗敏感者，选择HDC/AHSCT。5.结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）的治疗：NLPHL仅占HL的5%6%，中位发病年龄35岁，男女比例3：1，初诊时/期患者75%，常仅累及一个外周淋巴结区，很少累及纵隔淋巴结。治疗效果好，CR率90%，90%生存10年以上，虽后期复发较多见，但不影响生存。早期NLPHL的治疗选择受累野的单独放疗，化疗很少用于早期NLPHL的一线治疗，美罗华可

30、用于晚期或复发患者的治疗。(三)NHL的治疗：1.总论：（1）低侵袭性（低度恶性）NHL的治疗：低侵袭性NHL包括小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤及蕈样真菌病。低侵袭性NHL淋巴瘤自然病程长，中数生存期约6、7年。（2）侵袭性（中度恶性）NHL的治疗：侵袭性淋巴瘤对放疗及化疗敏感，以积极的多药联合化疗为主，配合局部放疗。CHOP方案目前依然被认为是治疗侵袭性淋巴瘤的标准化疗方案之一。治疗应争取达到完全缓解，其后予23个周期的巩固化疗，总共约需69周期。巨大肿块或残存病灶可局部病灶野放疗。复发的病例可予挽救联合化疗。初治不能达到完全缓解的难治病例和复发病例化

31、疗尚敏感者可进行大剂量化疗或加放疗联合自体造血干细胞移植（HDC+APBSCT）。（3）高侵袭性（高度恶性）淋巴瘤：高侵袭性淋巴瘤包括Burkitt淋巴瘤和前体淋巴母细胞淋巴瘤，进展迅速，易出现骨髓和中枢神经受侵。一线治疗极为重要，应积极进行大剂量强化治疗。（4）NHL的放疗：1）单纯放疗可治愈的NHL：期级滤泡淋巴瘤期小淋巴细胞淋巴瘤，目前仍不能明确化疗加入放疗的综合治疗能否提高早期惰性淋巴瘤的生存率期结外黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤，如胃MALT淋巴瘤对放疗敏感，并且放疗为非创伤性治疗手段，能保留胃的功能，提高生存质量，放疗合并或不合并化疗已成为期胃MALT淋巴瘤的主要治疗手段之一。

32、故期级滤泡淋巴瘤、期小淋巴细胞淋巴瘤、期结外黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤，单纯放疗是标准的治疗方案。2）放疗为主要治疗手段的NHL：放疗是早期（期）鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗手段。鼻腔NK/T细胞淋巴瘤尽管是侵袭性淋巴瘤，但对化疗抗拒。3）放化疗综合治疗的NHL：化放疗综合治疗是多数侵袭性淋巴瘤的标准治疗方案。最具代表性的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。NCCN提出的DLBCL治疗指南如下：非大肿块（肿瘤大小10cm）、期建议用CHOP±美罗华化疗4周期后局部区域放疗；大肿块（10cm）、期建议用CHOP±美罗华化疗6周期后再考虑局部放疗。放疗也是早期侵袭性

33、NHL的治愈手段之一，当肿瘤对化疗抗拒或患者不能耐受化疗时，需要考虑选择根治性放疗。 2.分论：（1）Burkitt淋巴瘤（BL）：Burkitt淋巴瘤呈高度侵袭性，多见儿童，发病呈地方性（非洲）及散发性，多发生淋巴结外如颌面部及腹部，易播散至骨髓及中枢神经系统。治疗应予积极的强烈联合化疗：根据Burkitt淋巴瘤的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程的治疗方案，剂量强度与预后相关当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规化疗方案，成人和儿童的疗效相当加强全身化疗的强度，特别是增加易透过血脑屏障的药物如AraC和MTX的剂量，结合预防性鞘内注射，可提高患者的治愈率即使晚期患者，包括骨髓和中枢

34、神经受累者，采用大剂量化疗也可能治愈Burkitt淋巴瘤复发常发生在诊断后一年内，2年不复发可视为治愈，2年无病生存率为50%60%。（2）前体淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）：无论是期还是期LBL，均应按全身性疾病治疗。治疗方案首选急性淋巴细胞白血病治疗方案，如Hyper-CVAD（环磷酰胺300mg/m2 q12h d13；长春新碱2mg d4,d11；多柔比星50 mg/m2 d4；地塞米松40mg d14,d1114）与交替的大剂量甲氨蝶呤（MTX）联合阿糖胞苷（Ara-C）方案（MTX1 g/m2 d1；Ara-C3 g/m2 q12h d23）。完全缓解后需予巩固化疗及维持化疗。高危患者

35、可行大剂量化疗或加放疗联合自体或同种异体造血干细胞移植，以达到强化巩固治疗的目的。（3）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）1）局限期DLBCL的治疗：局限期一般是指期（有或无伴大肿块者）和期（无大肿块者）。期有大肿块的患者预后与、期相似，故归入晚期。对于/期，如无不良预后因素（不良预后因素定义为LDH增高、期、年龄60岁、ECOG评分2）且无大肿块，可用R-CHOP 3个周期联合受累野放疗（3036Gy）；这部分患者如禁忌放疗，可行R-CHOP68周期。如存在不良预后因素且无大肿块，用R-CHOP方案68个周期（联合或不联合受累野放疗均可），或用R-CHOP3周期联合受累野放疗。对于有大肿块/

36、期，应予R-CHOP方案68个周期联合受累野放疗（3036Gy）。局限期DLBCL的治疗首选R-CHOP方案，对不能接受利妥昔单抗治疗者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治疗。2）晚期DLBCL的一线治疗：对于有大肿块的期，予68个周期的R-CHOP方案化疗，联合IFRT3040Gy对于IPI01的、期，予R-CHOP方案化疗68个周期对于IPI2者，尚无标准治疗，推荐参加临床研究（包括高剂量治疗），不适合临床研究者，予R-CHOP方案化疗68个周期。对不能接受利妥昔单抗治疗者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治疗。3）晚期DLBCL的解救治疗：目前临床也多采用含吉西他滨（GE

37、M）方案的解救治疗，以延长晚期患者生存时间，改善生活质量。对于化疗敏感的复发性侵袭性淋巴瘤，适合行高剂量治疗者，先用解救方案（既往未接受过含利妥昔单抗治疗者，可应用含利妥昔单抗的联合化疗方案）诱导，缓解后行高剂量治疗或临床研究。对于不适合行高剂量治疗者，可行临床研究或个体化治疗。（4）滤泡淋巴瘤（FL）：根据中心母细胞的数量分为3级。1）12级FL的治疗策略：期：早期可被治愈，不应延迟治疗。放疗仍是早期FL主要的治疗手段，可采用单纯放疗，受累野照射，照射剂量3040Gy，大多数复发出现在放疗野外，常在邻近或远处淋巴结，扩大野或全淋巴结照射已用于改善治愈率，其可改善无复发生存率，未能改善长期生存

38、率。期：无症状或无治疗指征者采用观察与等待原则，对于肿瘤进展者，可选择局部放疗或化疗。化疗选择包括单药化疗苯丁酸氮芥或环磷酰胺加或不加泼尼松，CVP或CHOP方案。应用氟达拉滨或加利妥昔单抗的联合化疗，可明显改善肿瘤的完全缓解率和分子缓解率。每周1次利妥昔单抗作为一线治疗惰性NHL，有效或稳定患者每半年予4周利妥昔单抗作为维持治疗，持续2年，在FL与SLL中有相似的有效率，无进展生存34个月。2）3级FL的治疗策略及组织学部分转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗策略与DLBCL相同，期以综合治疗为主，CHOP方案化疗34周期后行受累野放疗。（5）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻腔型：鼻腔和鼻型NK/T细

39、胞淋巴瘤对放疗敏感，但对化疗相对抗拒。放疗是早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗手段。治疗建议：局限E期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤无不良预后因素者建议单纯放疗，超腔E期和E期建议放疗后巩固性化疗。/期应以化疗为主，必要时辅以放疗。照射技术：肿瘤局限于一侧鼻腔，未侵犯邻近器官或组织结构（局限E期），射野靶区应包括双鼻、双侧前组筛窦和同侧上颌窦。肿瘤超出鼻腔时（广泛E期），靶区应扩大至受累的邻近器官或结构，如前组筛窦受侵，应包括后组筛窦。如肿瘤邻近后鼻孔或侵犯鼻咽，照射野应包括鼻咽E期在原发病灶和受侵器官/结构照射时，需同时做双颈照射。肿瘤照射剂量DT5055Gy，预后照射剂量4045Gy。（6）结外

40、黏膜相关淋巴瘤（MALT）：MALT淋巴瘤平均起病年龄5759岁，男女比相近。MALT淋收瘤起源于结外，易累及黏膜上皮，最常见的部位是胃肠道，占MALT淋巴瘤的45%56%。虽可侵犯局部引流淋巴结，但还是倾向于局限在原发部位。胃MALT淋巴瘤最为常见，易发生在老年人，最常见的症状是上消化道出血，上腹痛、消化不良；B症状如发热、消瘦、盗汗罕见；确诊靠内镜检查和活检。对于早期患者（E期），HP阳性者可首选抗HP治疗，HP阴性者（E期，E期）也可先试用抗HP治疗，或者首选放疗（3035Gy），放疗野要包括胃和淋巴引流区；如有放疗禁忌证，可选用利妥昔单抗，3个月后应行内镜检查评价疗效，随访。晚期（/期

41、）如有治疗指征，应选择联合或单药化疗，特殊情况可局部放疗。 注：根除幽门螺杆菌（HP）的三联疗法方案：下述剂量分2次服，疗程7天选择1种选择2种质子泵抑制剂或胶体铋克拉霉素5001000mg/日PPI常规剂量的倍量/日（如奥美拉唑40mg/日）阿莫西林2000mg/日枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）480mg/日甲硝唑800 mg/日ABVD方案：（28天为1周期）A（阿霉素）：25mg/m2均在第1及第15天静脉注射1次疗程间休息2周B(博莱霉素)：10 mg/m2V（长春碱）：6 mg/m2D（甲氮咪胺）：375 mg/m2CHOP方案：每3周为1周期（21天为1周期）C（环磷酰胺）：750

42、mg/m2第1天，静注H（阿霉素）：50 mg/m2或（米托蒽醌）12-14 mg/m2第1天，静注O（长春新碱）：1.4 mg/m2第1天，静注P（泼尼松）：100 mg/m2第1-15天，每日口服，250名诊断为淋巴瘤的病人中，10年后获得75%的病人的随访数据。该队列的死亡率与普通人群无差别，因此研究者认为淋巴瘤与寿命的降低无关。请选出以上研究结论错误的最佳原因 (             )A缺少对照组   B缺少适当

43、年龄调整   C未进行年龄调整   D缺少标准   E未进行种族调整    b干扰素用于非霍奇金淋巴瘤治疗，疗效较好的是 (             )A滤泡型淋巴瘤   B弥漫型大B细胞淋巴瘤   CBurkitt淋巴瘤   D淋巴母细胞淋巴瘤&#

44、160;  E原发脑淋巴瘤解题思路：干扰素和阿地白介素(白细胞介素-2)对低度恶性NHL有效，可以首选或在化疗失败时选用。由于有的研究说明干扰素除通过免疫调节以外还具有促分化和细胞毒作用，所以也可与化疗并用。低度NHL包括：小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤和蕈样真菌病。故选A。与成人T细胞淋巴瘤/白血病发病有关的病毒是 (            )AHPV   BEBV 

45、;  CHTLV1   DEBV   EHCV  c恶性淋巴瘤最新提出的分类方案是 ( )AKail分类 B工作分类(working Formulation) C修改的欧洲，美洲分类(REAL) DLukesCollin分类 E造血和淋巴组织肿瘤世界卫生组织分类 e非霍奇金淋巴瘤放疗时常用的照射野 (             )A全淋巴结照射  &

46、#160;B次淋巴结照射   C局部扩大野照射   D病变区野照射   E全身照射 c恶性淋巴瘤B症状中消瘦是指6个月内原因不明体重下降 (             )A>5%   B>10%   C>15%   D>20%  

47、0;E>25%    b目前非霍奇金淋巴瘤首选的分期方法是 (             )A胸正侧位平片   BCT   CMRI   D气管分叉体层   EPET b男性，32岁，右颈肿物1个月，CT扫描示右侧口咽及鼻咽软组织肿物，密度均匀，双侧颈部及纵隔有多个肿大淋巴结，边界清楚。最可能的诊断是什么

48、 (             )A鼻咽癌侵及口咽伴淋巴结转移   B恶性纤维组织细胞瘤侵及鼻咽、口咽伴淋巴结转移   C纤维肉瘤侵及鼻咽、口咽伴淋巴结转移   D结核   E淋巴瘤 e非霍奇金淋巴瘤最常见的临床表现是 (         &

49、#160;   )A血尿   B黄疸   C腹泻   D淋巴结肿大   E肝脾肿大 d表现颈部淋巴结肿大时，恶性淋巴瘤与淋巴结结核鉴别的主要依据是 (             )A症状   B淋巴结肿大的性状   C血沉  

50、60;D病理组织学检查   E旧结核菌素(OT)或纯化蛋白衍生物(PPT)做皮试   d恶性淋巴瘤主要分二大类 (             )A霍奇金病和恶性组织细胞增生性   B非霍奇金淋巴瘤和巨大淋巴结增生症   C霍奇金病和组织细胞肉瘤   D霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤   E霍奇金病

51、和淋巴细胞白血病 d男性，57岁，不规则发热5个月，伴皮肤瘙痒双侧颈部淋巴结肿大，临床怀疑淋巴瘤下列哪项检查能够确定诊断 (             )A颈部淋巴结活检   B胸腹部CT   C骨髓像检查   D免疫球蛋白检查   E以上都不是 a证明美罗华加CHOP方案可以使一部分淋巴瘤患者达到分子水平完全缓解的检测方法是 (

52、             )A查CD20表面标记   B可CD19表面标记   CFISH查HER2/neu表达   DPCR技术查BC12基因   E镜下查滤泡型形态学 a使用美罗华(Mabthera)治疗淋巴瘤时效果最好的应具备的条件是 (        

53、     )ACD20细胞表面标记强阳性的淋巴瘤   BCD19表面阳性的淋巴瘤   CT细胞淋巴瘤   D小淋巴细胞淋巴瘤   E免疫母细胞型淋巴瘤 a解题思路：美罗华(利妥昔单抗,)是CD20特异性嵌合单克隆抗体,而95%的B细胞性淋巴瘤表达CD20,美罗华能特异性地与B细胞抗原CD20结合,发生免疫反应。 脑原发性非霍奇金淋巴瘤作放疗时，对脊髓的处理原则是 (    &#

54、160;        )A脑脊液检查找到肿瘤细胞时作照射   B常规作预防性照射   C脑原发灶>5cm时作照射   D多发性脑原发灶时作照射   E幕下病变作照射 a能够通过内科治疗取得根治性疗效的肿瘤是 (             )A乳腺癌

55、60;  B大肠癌   C软组织肉瘤   D前列腺癌   E淋巴瘤原发淋巴结外的非霍奇金淋巴瘤最常见的部位是 (             )A神经系统   B胃肠道   C呼吸道   D皮肤   E甲状腺 b、期中、高度非霍奇金淋

56、巴瘤的治疗选择为 (             )A单独化疗   B单独放疗   C化疗+免疫治疗   D放疗+免疫治疗   E放疗+化疗 e非霍奇金淋巴瘤国际预后指数分组的指标包括下列因素 (           

57、60; )A病理分类   B年龄   C体力分级   D分期   E结外受累部位 a自体造血干细胞移植支持下的大剂量化疗在下列哪几种肿瘤中可以提高生存率或延长生存期 (             )A复发的非何杰金淋巴瘤   B晚期非小细胞肺癌   C复发转移的睾丸癌&#

58、160;  D转移性恶性黑色素瘤   E转移性大肠癌 a鼻咽部多形T细胞非霍奇金淋巴瘤临床分期 最佳治疗方式是A手术B放化疗综合治疗C单纯化疗D免疫治疗E基因治疗解题思路：鼻咽部多形T细胞非霍奇金淋巴瘤临床分期 期推荐治疗方式为放化疗综合治疗模式。正确答案:B原发纵隔淋巴瘤多位于A前上纵隔B后上纵隔C下前纵隔区D下后纵隔区E中纵隔区解题思路：纵隔不同部位好发不同的纵隔肿瘤，前上纵隔是胸内甲状腺肿的好发部位；前上纵隔下部多见胸腺肿瘤及囊肿；前下纵隔上部是畸胎类肿瘤与囊肿的好发部位；后纵隔多数为良性肿瘤，以神经源性肿瘤最常见，其次是支气管囊肿及胃肠

59、囊肿。心包囊肿多在前下纵隔心膈角处。中纵隔的肿瘤绝大多数为恶性肿瘤如淋巴瘤或纵隔淋巴结转移癌。正确答案:E针对期弥漫大B细胞淋巴瘤，治疗方案首选AR-CHoP方案化疗34周期BR-CHOP方案化疗34周期联合受累野放疗CCHOP方案化疗34周期DCHOP方案化疗34周期联合受累野放疗ER-CHOP方案化疗34周期联合扩大野放疗解题思路：R-CHOP方案化疗34周期联合受累野放疗是治疗首选，若不能耐受放疗，可行R-CHOP方案化疗68周期；若不能进行利妥昔单抗治疗，可用CHOP方案代替R-CHOP方案化疗。正确答案:B霍奇金淋巴瘤预后极好型包括A女性 B临床A期 C年龄<40岁 D病理为淋巴细胞为主型或结节硬化型 E以上均正确 eEORTC定义预后不良早期霍奇金淋巴瘤不包括下列哪项A年龄50岁B大肿块或大纵隔C4个部位受侵D无B症状但ESR<50E有B症状且ESR>30解题思路：预后不良早期霍奇金淋巴瘤包括年龄50岁、大肿块或大纵隔、4个部位受侵、无B症状但ESR>50或有B症状且ESR>30。正确答案:D晚期霍奇金淋巴瘤可采用的化疗方案AABVD BStan