许鑫梅教授经验-广州中医药大学第一附属医院

1、许鑫梅教授胃肠病诊治思维及用药特色许鑫梅教授胃肠病诊治思维及用药特色广州中医药大学第一附属医院广州中医药大学第一附属医院 樊冬梅樊冬梅 2014.8.212014.8.21 安徽安徽许鑫梅教授简介u国务院专家特殊津贴u我院脾胃病专家，尤擅长于治疗消化性溃疡、慢性胃炎、慢性结肠炎，肝胆胰疾患及老年病 u胃肠宁、胃炎消、肠炎灵、消胀片、健脾养荣片及清幽漱口液等制剂，这些现在已被广泛应用于临床。许鑫梅教授简介 相濡以沫，相忘于江湖 医身病，更医心病 “咽胃相关” 疏肝安胃汤 调肠益气，润降结合愈虚秘调肠益气，润降结合愈虚秘3. 胃咽同治，过寒过热皆不宜胃咽同治，过寒过热皆不宜2. 治病之要，平衡概之

2、治胃病治病之要，平衡概之治胃病1.升降并调升降并调慢性胃病可见胃气上逆之症，又有脾气不振之象，故治疗升降药慢性胃病可见胃气上逆之症，又有脾气不振之象，故治疗升降药物同用。如取柴胡配赭石，若胆汁反流，柴胡配黄芩而泄胆热。物同用。如取柴胡配赭石，若胆汁反流，柴胡配黄芩而泄胆热。寒温并用寒温并用 胃病虽多兼热象，但若一派寒凉药物必碍胃气，故常用性温之紫苏胃病虽多兼热象，但若一派寒凉药物必碍胃气，故常用性温之紫苏梗或陈皮，取其辛香和胃，温而不燥，与黄芩、白花蛇舌草、蒲公梗或陈皮，取其辛香和胃，温而不燥，与黄芩、白花蛇舌草、蒲公英等苦寒清热药物同用，寒温相配，胃气得护英等苦寒清热药物同用，寒温相配，胃气

3、得护.气血兼治气血兼治 气药偏燥，可用血药以济之，血药嫌润，常配气药以调之。尤对胃气药偏燥，可用血药以济之，血药嫌润，常配气药以调之。尤对胃痛久而屡发，用气药无效者，可辅之以鸡血藤、川芎、桃仁等入血痛久而屡发，用气药无效者，可辅之以鸡血藤、川芎、桃仁等入血之品，可提高疗效。之品，可提高疗效。润燥兼施润燥兼施 胃病的常用方法如疏肝、清热、理气，都容易化燥伤阴，因此时胃病的常用方法如疏肝、清热、理气，都容易化燥伤阴，因此时时注意顾护胃阴，常用白芍、甘草酸甘化阴，如胃酸缺乏，可加时注意顾护胃阴，常用白芍、甘草酸甘化阴，如胃酸缺乏，可加用乌梅、木瓜味酸之品，加强酸甘化阴之力。用乌梅、木瓜味酸之品，加强

4、酸甘化阴之力。治病之要，平衡概之治胃病治病之要，平衡概之治胃病。u 谢某，男，54岁，2013年11月6日初诊。患者半年前开 始上腹部胀闷不适，纳食则增，嘈杂，大便干结，曾经 胃镜病理活检诊断为慢性浅表性胃炎伴糜烂。服用西药治疗未效。遂求治于许教授。u 诊见：除上述症状外，还伴有口干口苦，嗳气，舌暗淡、苔薄黄，脉细。典型病案典型病案。处方处方1：木瓜、沙参各：木瓜、沙参各15g，白术、半枝莲、生地黄各，白术、半枝莲、生地黄各20g，乌，乌梅、白芍、桃仁各梅、白芍、桃仁各12g，三棱，三棱10g，太子参、重楼各，太子参、重楼各30g，甘，甘草草6g。上方连服。上方连服1月后，诸症消除。月后，诸症

5、消除。 处方1-辨为脾虚胃热太子参太子参30g，白术、茯苓、沙参、木瓜、半枝莲、重楼各，白术、茯苓、沙参、木瓜、半枝莲、重楼各15g，白芍白芍12g，桃仁，桃仁10g，鸡内金、甘草各，鸡内金、甘草各5g。3个月后复查胃镜个月后复查胃镜病理活检未见不典型增生。随访病理活检未见不典型增生。随访1年半，症状未复发。年半，症状未复发。处方2-脾胃虚弱胃咽同治，过寒过热皆不宜胃咽同治，过寒过热皆不宜 胃咽同病概念胃咽同病概念有的慢性胃炎、食管炎、溃疡病患者伴有咽喉部或胸骨后有梗阻感。有的慢性胃炎、食管炎、溃疡病患者伴有咽喉部或胸骨后有梗阻感。咽部检查呈现咽部黏膜充血咽部检查呈现咽部黏膜充血 、淋巴滤泡增

6、、淋巴滤泡增 生，或兼有扁桃体红肿等征象生，或兼有扁桃体红肿等征象 。发病机制发病机制患者胃内容物反流至咽喉部；鼻、口、咽喉等局部细菌或患者胃内容物反流至咽喉部；鼻、口、咽喉等局部细菌或 其分泌其分泌产生的毒素吞咽入产生的毒素吞咽入 胃，对胃，对 胃造成长期反复胃造成长期反复 的刺激；患者素患咽部的刺激；患者素患咽部疾病，时常服用抗菌药或各种寒凉中成药后加重胃肠道症状疾病，时常服用抗菌药或各种寒凉中成药后加重胃肠道症状 。 胃咽同病，过寒过热皆不宜胃咽同病，过寒过热皆不宜咽病性质多属于热咽病性质多属于热 ，用药宜凉忌热，用药宜凉忌热 ；而；而 胃病性质多属于寒胃病性质多属于寒 ，用药，用药宜温

7、忌寒宜温忌寒 。如果将咽病、胃病分而治之，互相加重病情。因此。如果将咽病、胃病分而治之，互相加重病情。因此 必须必须胃咽同治。胃咽同治。 临床上喜用木蝴蝶临床上喜用木蝴蝶 、桔梗、牛蒡子、桔梗、牛蒡子 、蝉蜕、蝉蜕 、胖大海、胖大海 、土牛膝、诃子土牛膝、诃子 、岗梅、岗梅 、火炭母等不刺激、火炭母等不刺激 胃的利咽药。胃的利咽药。上下兼顾，辨大便治胃咽上下兼顾，辨大便治胃咽胃咽合病时常与大便失常相互影响。因此胃咽合病时常与大便失常相互影响。因此 ，根据大便情况正确，根据大便情况正确选择治疗选择治疗“胃咽合病胃咽合病”的药物。咽痛便稀者用诃子的药物。咽痛便稀者用诃子 、岗梅、火炭母、岗梅、火炭

8、母 ；咽痛便干者用牛蒡子咽痛便干者用牛蒡子 、木蝴蝶、木蝴蝶 、胖大海、土牛膝、胖大海、土牛膝 。这两类治疗胃咽。这两类治疗胃咽合病的中药，既能消除胃咽病证合病的中药，既能消除胃咽病证 ，又能纠正患者，又能纠正患者 大便大便 的异常，上下的异常，上下兼顾兼顾 ，可谓一举两得，可谓一举两得 。u 肖某肖某 ，女，女 ，45岁岁 ，2013年年6月初诊月初诊 。主诉。主诉 ：胃脘部胀：胃脘部胀闷隐痛闷隐痛 5年年 ，咽干、异物感，咽干、异物感 3年余年余 。服用西药及清咽利。服用西药及清咽利喉等中成药治疗未效喉等中成药治疗未效 ，遂求治于许教授，遂求治于许教授 。u 症见上腹部胀闷隐痛症见上腹部胀

9、闷隐痛 ，纳食则增，纳食则增 ，嘈杂，嘈杂 ，口干口苦，口干口苦，易怒，嗳气易怒，嗳气 ，无反酸，无反酸 ，咽干、异物感，咽干、异物感 ，少痰，无咳嗽，少痰，无咳嗽 ，大便先干后溏大便先干后溏 ，舌质淡红，舌质淡红 、苔薄黄、苔薄黄 ，脉弦细。查体，脉弦细。查体 ：咽部充血，扁桃体不肿大咽部充血，扁桃体不肿大 ，咽后壁有散在淋巴滤泡增生，咽后壁有散在淋巴滤泡增生，发音正常。发音正常。u 胃镜诊胃镜诊 断为断为 ：慢性浅表性胃炎：慢性浅表性胃炎典型病案典型病案。证属肝脾不和证属肝脾不和 ，痰火上炎，痰火上炎；治法；治法 ：健脾疏肝：健脾疏肝 ，化痰降气，化痰降气 ，佐以利咽。，佐以利咽。方以健脾

10、疏肝安胃汤加味方以健脾疏肝安胃汤加味中医诊断：中医诊断：(1)胃脘痛胃脘痛 (2)喉喉痹痹服服 7剂后病情开始好转剂后病情开始好转 ，胃咽症状均消除，咽部黏膜红肿明显消退。再进，胃咽症状均消除，咽部黏膜红肿明显消退。再进 14剂巩剂巩固疗效固疗效 ，6个月后随访未见复发个月后随访未见复发疗效及随访太子参、岗梅各太子参、岗梅各 30g，白术、茯苓，白术、茯苓 、郁金、郁金 、浙、浙 贝母贝母 、木蝴蝶、木蝴蝶 各各 15g，柴胡、白，柴胡、白芍芍 各各12g，法半夏、射干各，法半夏、射干各 10g，砂仁，砂仁 (后下后下)、甘草各、甘草各 6g。 处处 方方调肠益气，润降结合愈虚秘调肠益气，润降

11、结合愈虚秘u注重调理注重调理 脾脾 胃功胃功 能能 ，认，认 为脾为脾 胃虚弱胃虚弱 ，运化，运化 无力无力 ，清气，清气 不升不升 ，浊气不浊气不 降降 ，便秘，便秘 遂生遂生 。是故。是故 见见 有大有大 便便 秘而秘而 滞滞 涩不涩不 畅畅 ，便，便 质质 软软 烂烂 ，甚至虽，甚至虽 数数 天不天不 解便却不解便却不 觉其苦觉其苦 者者 ，必以健脾助运为首，必以健脾助运为首 要治则要治则 ，方选，方选 四君子汤合四君子汤合 枳术丸枳术丸 ，方中重用，方中重用 自术达自术达 30g以上以上 ，配枳配枳 实实 l012g为为 治治 。u脾胃升降气机，依赖脾升胃降协调。胃失和脾胃升降气机，依

12、赖脾升胃降协调。胃失和 降降 ，见暖气泛酸腹，见暖气泛酸腹 胀胀等症等症 ，必须，必须 伍用行气降气之品以助伍用行气降气之品以助 降。多选赭石、柿蒂降。多选赭石、柿蒂 降肝胃降肝胃之气，甚则以厚朴、甘松之属行肠之气，甚则以厚朴、甘松之属行肠 腑之滞腑之滞 。健脾助运健脾助运 以气为枢以气为枢调肠益气，润降结合愈虚秘调肠益气，润降结合愈虚秘u重视滋阴养血润燥之法在便重视滋阴养血润燥之法在便 秘治疗中的应用。见有舌红质干乏津秘治疗中的应用。见有舌红质干乏津者，即使舌面厚浊粗糙，只要患者口苦咽干明显者均予以润燥养阴者，即使舌面厚浊粗糙，只要患者口苦咽干明显者均予以润燥养阴滋肠之品，多取增液汤合二陈汤

13、，对津伤血燥者也可加用何首乌或滋肠之品，多取增液汤合二陈汤，对津伤血燥者也可加用何首乌或夜交藤。治疗取增液汤滋润养阴，使夜交藤。治疗取增液汤滋润养阴，使 肠道肠道 津液有源，燥结得润，津液有源，燥结得润，更以二陈汤辛开苦降、化痰燥湿之平剂来佐制其滋腻之性，使其滋更以二陈汤辛开苦降、化痰燥湿之平剂来佐制其滋腻之性，使其滋而不腻，更无而不腻，更无 闭门留寇之弊闭门留寇之弊 。u在临床上即使在临床上即使 遇到真正实热内盛的病例，亦当分别轻重缓急。轻遇到真正实热内盛的病例，亦当分别轻重缓急。轻者予黄芩者予黄芩 、蒲公英及行气下气之属、蒲公英及行气下气之属 ，黄芩、蒲公英均苦寒之品，黄芩、蒲公英均苦寒之

14、品，可清泻肺胃之火，而间接清其大肠燥热可清泻肺胃之火，而间接清其大肠燥热 ，故无峻下猛烈之忧；重，故无峻下猛烈之忧；重者乃予增液承气汤，体质差者也可配太子参顾护中气为先，这样既者乃予增液承气汤，体质差者也可配太子参顾护中气为先，这样既清热通便又不伤及正气清热通便又不伤及正气 ，达到标本兼治的目的，达到标本兼治的目的 。u总之对于偏实性的便秘总之对于偏实性的便秘 ，许教授也多从，许教授也多从 “润润”字上着眼字上着眼 ，寓泻于，寓泻于润之中，补泻相兼，相辅润之中，补泻相兼，相辅 相成。相成。滋胃润肠滋胃润肠 补泻相宜补泻相宜u 梁某梁某 ，女，女 ，55岁岁 ，2012年年6月初诊月初诊 。主诉。主诉 ：便秘：便秘2年年 ，长期服用养颜茶等辅助排便。遂求治于许教授长期服用养颜茶等辅助排便。遂求治于许教授 。u 症见大便秘结，症见大便秘结，5-7天一行天一行 ，大便干结，大便干结 ，少许腹胀，时，少许腹胀，时有嗳气，口干，无明显其他腹部不适，舌质淡红有嗳气，口干，无明显其他腹部不适，舌质淡红 、苔、苔薄白，有齿印薄白，有齿印 ，脉细。，脉细。u 胃肠镜未见明显异常。胃肠镜未见明显异常。典型病案典型病案。证属证属脾虚气滞；治法脾虚气滞；治法 ：运脾行气：运脾行气 ，佐以润肠通便。，佐以润肠通便。中医诊断：