合理选择抗菌药物降低社区获得性肺炎治疗失败率

1、合理选择抗菌药物降低社区获得性肺炎治疗失败率魏翠芹 李华荣（徐州市第三人民医院江苏徐州221005）【中图分类号1r978.5【文献标识码】a【文章编号j2095-1752（2012）20-0092-02社区获得性肺炎（cap）是人类主要感染性疾病之一，严重威胁着人群 健康，尤其威胁着老年患者和其他合并有基础疾病的患者。who和美国的统计 资料显示,cap在人群死亡的病因中首居第六位，已经广泛受到了高度重视。 cap的治疗过程中，往往首先进行经验性治疗，虽然我国和世界很多国家都制定 了 cap的诊疗指南，但cap治疗失败率和死亡率依然很高。如何避免和减少cap 初始治疗的失败率和死亡率选择适当

2、的抗菌药物至关重要。在这里笔者将结合自 己的临床体会和文献，谈谈在cap初始治疗将时如何针对不同患者的特殊情况 合理选择抗菌药物。一、一般人群的cap患者一般人群的cap患者，在初始经验性治疗时，可以首先选用青霉素类、 第一代或第二代头也菌素、大环内酯类、多西环素和氟卩奎诺酮类。但应该注意的 是，我国肺炎链球菌对青霉素和大环内酯类药物高度耐药，必要时需增加青霉素 剂量或联合其他抗牛素，另外在青少年cap中非典型病原体感染比例较高， 经验性制定初始方案应注意覆盖。二、合并糖尿病cap患者对于有糖尿病基础疾病的一般感染患者，病原菌和常见的cap患者类 似，选青霉素类、第一代或第二代头紀菌素、大环内

3、酯类、多西环素和氟嗪诺酮 类，若患者反复发牛感染，有频繁出入各级医疗机构门诊或者住院部反复治疗过 程,则革兰阴性菌感染的几率明显增加，可选择氨基糖昔类、第三代第四代β 内酰胺类（如头也曲松、头也哌酮/舒巴坦）加以覆盖。此外，对于其中重症的 cap或败血症患者，肺炎克雷伯杆菌占首要地位，其次为大肠杆菌，可以选择 β内酰胺类（头泡曲松、泡哌酮/舒巴坦）联合氨基糖昔类加以覆盖，革兰 阳性菌所致的败血症，主要是葡萄球菌败血症，可考虑糖肽类（万古霉素、替考 拉宇）或恶卩坐环酮类（利奈畔胺）尚可有真菌感染。如用抗细菌药物疗效不佳应 在，应适吋的选用抗真菌药物。三、合并慢

4、性阻塞性肺疾病（copd）的cap患者下呼吸道感染（包括cap）是copd疾病加重的最常见诱因，病原体除 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌常见外，相比其他cap患者产酶（特 别是esbls和ampc）格兰阴性杆菌及金黄色葡萄球菌的分布有增加趋势4,故 β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂的应用值得重视，或者β-内酰胺类 /β-内酰胺抑制剂联合氟卩奎诺酮类抗生素；值得注意的是，由于这些copd 病人反复使用抗生素，部分患者有可能合并真菌感染，尤其是近一月使用广 谱抗生素者，真菌多以念珠菌为主，其中白色念珠菌仍是主要的致病菌。故

5、在初 治疗失败时，应适时加用氟康卩坐、伊曲康啤等抗真菌药物。此外，在copd病人 合并cap时，非典型病原体的检出数也在增多。国外研究表明，非典型病原体 的检出率高达32%,故在初始选择抗生素时可应用阿奇霉素、罗红霉素或氟嗤诺 酮以便兼顾覆盖非典型病原体。四、合并心、肾功能不全的cap患者心肾功能不全的cap患者常见病原体多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等，初始的经验治疗可选用（1） 呼吸嗤诺酮类如莫西沙星或左氧氟沙星；（2）第二代头抱菌素（头泡咲辛、头泡 丙烯、头泡克罗等）或联用大环内酯类；（3） β内酰胺类/β

6、-内酰胺抑 制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾，哌拉西林/舒巴坦）单用或联合人环内酯类药物。 此外，革兰阴性菌感染随年龄增加有降低的趋势，相反，真菌感染随着年龄的增 加有增加的趋势，因此应值得注意。长期的血液透析是继发金黄色葡萄球菌肺部 感染的高危因素，尤其是要注意耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）感染的存 在，利奈畔胺不受肾功能影响，是覆盖此类感染的理想选择。五、咼龄cap患者由于老年cap患者免疫功能减退，呼吸道粘膜防御功能下降，对外界 刺激反应变慢、变弱，并存的其他慢性疾病可能因肺部感染而加重，故掩盖了肺 部疾病的变化，所以近一半的老年cap患者缺乏发热、咳嗽、咳痰、胸痛等典 型肺炎的呼吸道

7、症状，甚至仅表现为神经精神改变或胃肠道症状。老年cap患 者最常见的致病菌是肺炎链球菌，其次是流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯菌。青霉素 耐药的肺炎链球菌（prsp）发生率明显增加6,可选用抗肺炎链球菌的氟隆诺 酮类抗生素如：莫西沙星、环丙沙星或者抗耐药菌株的β内酰胺类/β- 内酰胺抑制剂；阿莫西林/克拉维酸钾，头泡咲辛，头泡卩比月亏等。六、合并中枢神经系统疾病的cap患者脑血管疾病，老年痴呆患者等导致吞咽功能障碍，以及有食道基础疾病 者（如食道失迟缓症，胃食道反流等），吸入性肺炎发病率增加，口咽部的定植 菌进入下呼吸引起吸入性肺炎。正常人口咽部有包括需氧菌和厌氧菌

8、等人量正常 菌群定植，吸入性肺炎多为混合感染，格兰阴性杆菌和厌氧菌的分离率增高，革 兰阳性球菌主要是金黄色葡萄球菌6,可以选用β内酰胺类（如头泡曲松， 头泡哌酮/舒巴坦）、克林霉素、甲（替）硝哩等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌 有效的呼吸嗤诺酮类药物，必要时可以用大环内酯类。七、合并结构性肺病的cap患者结构性肺病常见的有支气管扩张，肺结核空洞以及囊性肺纤维化，在此 类基础疾病中铜绿假单胞菌是常见病原体。铜绿假单胞菌是-种极易形成细菌生 物被膜（biofilm,bf）的致病菌，bf系指细菌吸附于惰性物体如生物医学材料或 机体粘膜表面后，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等多糖，蛋白

9、复合物，是细 菌相互粘连并将其自身克隆，聚集缠绕其中形成的膜样物。生物被膜细菌产生的 藻酸盐可以吸附一部分抗菌药物，另一方面bf的多糖蛋白复合物形成的屏障能 阻止抗生素的通过，起着屏蔽作用。痰或者病灶内标本通过银染色可以快速检测 bf的存在。国外文献报道：除铜绿假单胞菌外，cap常见的病原菌如肺炎链球 菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎克雷伯菌，白色念珠菌也可以形成 bfo国外学者报道咲喃酮（furanone）,人环内酯类药物如罗红霉素，克拉霉素 以及阿奇霉素可抑制bf合成，促进抗菌药物渗透，并增强氟嗤诺酮类和头抱他 卩定、美罗培南等抗生素对bf内病原菌的抗菌活性及清除用7。此类患者可以

10、选 择对铜绿假单胞菌活性良好的抗生素，亚胺培南、美罗培南、头范他噪。哌拉西 林/他畔巴坦、头泡卩比月亏，环丙沙星或阿米卡星等。另一种方案是抗铜绿假单胞 菌的β 内酰胺类抗生素联合氨基糖昔类再联合新一代的氟嗤诺酮类或者大 环丙酯类抗生素。八、重症cap患者对重症cap患者应早期选用广谱强效和低耐药的抗菌药物，可以选用 碳青霉烯类、β内酰胺类/β-内酰胺抑制剂联合氟卩奎诺酮类以及人环丙 酯类抗生素。并根据细菌的培养结果和感染控制情况及吋进行降阶梯治疗，这样 才能降低病死率并减少耐药菌群的产生8。如重症cap初始治疗无效，必须特 别注意处世经验治

11、疗方案能否覆盖致病菌，积极寻找mrsa,铜绿假单胞菌，嗜 麦芽窄食单胞菌，曲霉菌等特殊病原菌的证据，并根据下呼吸分泌物培养结果, 调整抗菌治疗方案，给予积极地营养支持及清除呼吸道分泌物，提高重症cap 的治疗成功率。总之，cap是一种高发病率和高死亡率的常见肺科疾病，对于不同的 cap患者应该对具体病人进行具体分析，针对患者不同的特殊情况根据患者的临 床特点合并存的基础疾病，正确适吋地选择抗菌药物，制定个体化治疗方案。从 而有效地降低治疗失败率和死亡率，避免乱用药物，缩短住院吋间，节约医疗资 源，减轻社会及家庭的经济负担。参考文献1 何礼贤，陈雪华社区获得性肺炎病原谱构成初始经验性抗菌药物应用

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