医疗机构保险论文范文-谈述医疗保险费用结算办法word版下载

1、巨疗机构保险论文范文:谈述医疗保险费用结算办法word版下载医疗保险费用结算办法论文导读：本论文是一篇关于医疗保险费用结 算办法的优秀论文范文，对正在写有关于医疗机构论文的写作者有一 定的参考和指导作用，论文片段：制约费用、改善服务。此种付费方 式技术含量高，操作难度大，审核程序复杂，管理成本高。 三、 完善我市基本医疗保险结算办法的一些思路 我市对定点医疗机 构现有的结算方式为定额管理、按病种付费和按服务项目付费多种结 算方式。当前医疗保险机构与定点医疗机构的焦点在于结算办法及结 算数额的多少，而造成矛盾的根源就是定【摘要】本文首先对基本医疗保险结算办法进行概述，分析了几种 基本医疗保险的几

2、种结算方式，最后给出完善我市基本医疗保险结算 办法的一些思路：医疗机构应该合理制约医疗费用，改革支付方式， 合理制约医疗机构的医疗费用，运用多种结算方式，方便参保人员就 医，加强监管力度，制约医疗费用的不合理支出。【关键词】医疗保险；结算；医疗费用1004-7484 (2013) 03-0802-02我市基本医疗保险开始于2001年，参保范围由职工基本医疗保 险到职工基本医疗保险和居民基本医疗保险；参保人数由开始的2万 人增加到13万人，统筹范围也由县区统筹到市级统筹，统筹金支付 由年200万到4000万。随着全民经济的发展、医疗改革的推进及医 疗保险覆盖面的逐渐扩大，参保人员就医管理服务理由

3、也受到社会各 界的重视。医疗保险结算相关方式决定着定点医疗机构对参保人员 提供的服务标准和不同的医疗行为；医疗保险制度改革的成功与否， 在很大程度上取决于医疗保险结算办法设计得是否合理，既要兼顾 医、患、保各方的利益，又要做到设计科学、合理、易于操作。怎样 有效地管理使用医疗保险统筹基金，医疗保险费用结算办法是关键， 探索科学合理的医疗保险费用结算办法，是摆在医保工作者面前的重 要任务。而医疗保险制度的费用结算，一直是医疗制度改革的难点、 重点。医疗保险结算方式决定并影响着医疗费用支出水平及其上涨 率，而不同的结算方式中费用制约的难易程度也存在着较大差别。现 就几种结算方式进行一下探讨。一、基

4、本医疗保险结算办法的概述1、定义：基本医疗保险结算办法是指社会保险机构使用基本医 疗保险筹集资金，采用一定的费用支付方式、支付标准、监督管理措 施向定点医疗机构、定点药店为参加基本医疗保险的人群购买必需的 医药品和医疗服务。2、研究基本医疗保险结算办法的日的：探讨合理使用医疗保险 基金的策略，解决参保人员看病难、看病贵的理由，维护我国政治经 济的稳定和医疗保险的健康可持续发展。二、基本医疗保险的儿种结算方式1、总额预付指医疗保险机构与更疗服务提供方既定点更疗机构协商确定在 一定时段的总预算。医疗保险机构根据医院的规模、等级、医疗设施 和设备、服务人口密度、工作量、营业收入等指标综合测算出各医院

5、 的年预付额，按照该预算或预算额度内支付医疗服务费用。总额预付 的方式的优点表现在有利于对医疗保险基金总额的使用和制约，管理 成本较低；更疗机构主动制约医疗服务成本，可以解决看病贵的理由。 缺点是：医疗机构会为追求经济利益的最大化，减少服务量或降低服 务质量，甚至会在医疗费用不足时采取推诿、拒绝收治住院病人的措 施，以减少其费用支出，损害参保人员的利益。2、项目付费是一种最传统、也是运用最广泛的一种医疗费用结算方式，是 后付制的传统形式。是医保机构根据医疗机构所上报的医疗服务记 录，按每一个项目向服务提供者支付费用。即按照医疗服务项目收费, 将诊断治疗、基本服务、仪器设备检查等都细化到每一个具

6、体项目上, 参保人员出院时，按照接受医疗服务项目的种类和数量承担个人负担 部分，其余统筹部分则由医疗机构事后支付给医院。项目付费的优点 是易被医、保、患三方理解，医疗保险经办机构操作简便，有利于定 点医疗机构积极为参保人员提供服务，参保人员得到医疗服务上的满 足。缺点是：由于定点医疗机构收入同提供医疗服务多少密切相关， 因而具有诱导医疗服务部门提供过度医疗服务的倾向，特别是医疗费 用由医保机构事后支付的情况下，医院和病人都不关心费用理由，容 易出现大处方、滥检查、延长住院天数，甚至可能出现冒名顶替、挂 床等现象，使医疗保险机构审核工作量增大。3、定额付费医疗保险经办机构按照住院人次平均费用与定

7、点医疗机构结算 病人住院医疗费用，即医保部门根据医院的级别，分别与各定点医院 签订定额支付标准协议，然后根据医院实际收治的住院人次与医院结 算。结余与超出部分，均由定点医疗机构负责。定额付费的优点是能 推动医疗机构在制约医药费用上产生较好的效果。缺点是这种付费方 式比较容易引起“小病住院”、“分解住院”的情况，一口遇到大病 治疗时，医疗机构就有可能会想方设法把一些难治的、成本高的大病 患者推诿出去，对参保人造成不便或增加经济负担。4、病种付费:是将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组根据疾病的轻重 程度及有无并发症、合并症分为几组，对每一组不同级别分别制定支 付定额。病种付费的优点：采用此法制

8、约力度较强，可以避开按项目 服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难重症的诊治；有利于医院技 术水平的提高；有利于发挥各级庚院的作用，有利于加强医院间的竞 争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进 行监管。病种付费在科学上更加合理，但需要专业人员搜集大量临床 医学信息，对千差万别的疾病进行科学的分组，然后对每一个地方每 一组疾病治疗的平均费用进行测算，并且在费用计算时考虑到医疗技 术因了的加权因素。理论上，按病种付费如果设计精巧，可以推动更 疗机构制约费用、改善服务。此种付费方式技术含量高，操作难度大, 审核程序复杂，管理成本高。三、完善我市基本医疗保险结算办法的一些思路我市对

9、定点医疗机构现有的结算方式为定额管理、按病种付费 和按服务项目付费多种结算方式。当前医疗保险机构与定点医疗机构 的焦点在于结算办法及结算数额的多少，而造成矛盾的根源就是定点 医疗机构根据利益的驱使不能按照基本医疗保险的政策：保基本、可 持续的方针执行，在临床上经常出现住院标准低、高标准用药、大包 围用药、小病大治等理由，而社会保障部门所收医疗保险保费有限， 保险费增长的幅度远远赶不上医疗费增长的幅度，要解决这一难题， 必须从根源上入手。1、医疗机构应该合理制约医疗费用近年来，确实存在医疗费用 过快增长、看病贵的理由，政府部门应该加大对医疗事业的投入，比 如成立公立医院、医药分开，杜绝以药养医行

10、为；卫生行政管理部门, 应该加强监管，防止滥用药、滥检查、大处方及提成药的出现，对于 违规行为给予适当的警告及处罚；作为医疗机构，应该加强对医务人 员的教育和监督，业务学习时不仅要学医疗知识，还要让更务人员掌 握社会保险法的相关知识，使其了解社会保险法的制度和责 任，使医务人员做到因病施治，合理治疗，合理用药，规范医生的诊 疗行为，减少不必要的检查和治疗，从而合理制约医疗费用。2、改革支付方式，合理制约医疗机构的医疗费用不同的医疗保险费用结算办法会影响不同的医疗服务行为，会 对医疗资源和医疗保险资源都起着导向性的作用。现在使用的定额管 理、按病种付费和按服务项目付费等几种方式，都难以很好地制约

11、医 疗费用的增长，我们可以尝试其他的支付方式。如根据我国对疾病的 分类把按病种付费的种类、分组及定额更加细化，尽快实现单病种付 费方式，遏制“大处方”和重复检查降低医疗费川。3、运用多种结算方式，方便参保人员就医各种医疗保险结算办法各有优缺点，不同医疗保险结算办法之 间往往存在优势互补作用和相互融合的相容作用，通过适当的混合策 略，能够发挥各自的长处、限制其短处，达到缺陷最小化的管理要求。 比较现实的医疗保险结算工作思路是，有机组合，兴利除弊，巩固发 展混合模式医疗保险结算办法体系。4、加强监管力度，制约医疗费用的不合理支出以我国现有的医疗机构管理模式再合理的结算方式也离不开医 疗保险部门监管。在对医疗机构的监管上我们工作人员的监管水平不 能停留在表面上的核对参保人员身份及是否在院住院上，应该有相应 的临床经验，懂得一定的医疗知识和医疗管理，在监管内容上要从表 面到深层，从住院标准到用药、检查是否合理，是否规范，这样才能 很好的制约医药费用的增长。随着我国医疗保障制度覆盖面和保障水平的不断提高，居民的 医疗服务需求得到逐步释放，医疗费用开始出现上涨趋势。支付方式 改革有利于充分发挥医疗保障和价格政策的引导作用，推动医疗机构 加强基础质量管理，优化医疗流程，制约庚疗费用；能够引导医务人 员自觉