医院感染管理与持续质量改进

1、 医院感染管理与医院感染管理与 持续质量改进持续质量改进 王敬茹王敬茹 泰医附院院感科泰医附院院感科 2011.8.25 医院感染的普遍性：有医院，有医院，就有医院感染就有医院感染！稍不留神，就发生在你我身边稍不留神，就发生在你我身边医院感染与医院并存：医院感染与医院并存：o 医院意味着：医院意味着：n 各种病原微生物繁殖和栖息的场所，细菌的环各种病原微生物繁殖和栖息的场所，细菌的环境贮源。境贮源。n 大量易感人群和感染源的存在大量易感人群和感染源的存在n 各种介入性诊断、治疗手段的实施，抗菌药物、各种介入性诊断、治疗手段的实施，抗菌药物、放疔、化疗广泛使用等。放疔、化疗广泛使用等。医院感染的

2、特殊性医院感染的特殊性o 医院内病原体种类多，来源广泛医院内病原体种类多，来源广泛o 医院内流行菌株多为耐药，多重耐药菌株，医院内流行菌株多为耐药，多重耐药菌株，临床治疗非常困难临床治疗非常困难o 污染环节多，控制难度大污染环节多，控制难度大o 易感人群集中，感染后病死率高易感人群集中，感染后病死率高-ICU医疗安全事件医疗安全事件1-09南京患儿徐宝宝（徐行舟南京患儿徐宝宝（徐行舟 ）死亡事件）死亡事件o 右眼眼眶蜂窝组织炎o 在救治过程中，通过摄像头画面，发现患儿徐宝宝的母亲三次向医院的医生和护士下跪镜头。得到的回应却是冷漠和推诿冷漠和推诿。o 值班医生毛晓珺玩在上网（偷菜、下象棋）o 当

3、事医生毛晓珺被吊销医师执照，行政开除。南京市儿童医院院长给与行政记大过，党内严重警告处分。南京市儿童医院党委书记，管床医生、眼鼻喉科主管医生等相应责任人一并受到处分。南京市儿童医院有南京市儿童医院有1212人受到人受到严厉处分，医院方面向徐宝宝的父母赔偿严厉处分，医院方面向徐宝宝的父母赔偿5151万元。万元。 失职行为失职行为 ：医疗安全事件医疗安全事件2- “拆线事件拆线事件”事件事件o2011年8月5日武汉市第三医院发生的“拆线事件”引起社会强烈反响。一名右手受伤的男子到武汉第三医院缝针（肌腱断裂），因与医护人员为医药费用发生争执，骨科医生（贺翎）应要求将缝合好的线拆除。“拆线事件” 用令

4、人难以置信的方式，割伤了人们的心理底线。不完善的医疗服务之外，还有医德的缺失刺痛公众神经。o当事医生已停止执业资格，离开临床岗位，并给予行政记大过处分。 是社会之痛是社会之痛 拆的是公德底线拆的是公德底线医德医者父母心！医疗安全事件医疗安全事件3- 西安交大新生儿死亡事件西安交大新生儿死亡事件 20082008年年9 9月西安交通大学医学院第一附属医院发生重大医院感月西安交通大学医学院第一附属医院发生重大医院感染事件，造成染事件，造成8 8名新生儿死亡。名新生儿死亡。 医疗安全事件医疗安全事件4- 19981998年年4 4月至月至5 5月，深圳市妇月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染儿医院

5、发生了严重的医院感染暴发事件，该院暴发事件，该院19981998年年4 4月月3 3日日至至5 5月月2727日，共计手术日，共计手术292292例，例，发生感染发生感染166166例，切口感染率为例，切口感染率为56.85%56.85%。医疗安全事件医疗安全事件- 肺结核分支杆菌感染肺结核分支杆菌感染o 20092009年年1010月月9 9日至日至1212月月2727日，广东省汕头市日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生剖宫产患者手术切潮阳区谷饶中心卫生院发生剖宫产患者手术切口感染事件。导致口感染事件。导致3838名剖宫产患者中，共有名剖宫产患者中，共有1818名患者发生手术切口感染。名

6、患者发生手术切口感染。医疗安全事件医疗安全事件-医疗安全事件医疗安全事件9- 宿州眼球事件宿州眼球事件 20052005年年1212月，安徽省宿州市立医院月，安徽省宿州市立医院1010名白内障超声乳名白内障超声乳化手术患者，由于感染严重，其中化手术患者，由于感染严重，其中9 9名患者被施行眼球摘名患者被施行眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。该不该发生！该不该发生！-是不是可以避免的！是不是可以避免的！o 预防和控制医院感染是预防和控制医院感染是医疗安全医疗安全的重要组成部分；的重要组成部分；o 这些事件与医院的这些事件与医院的每个部门、所有身

7、处其中的人员每个部门、所有身处其中的人员都都是相关的；是相关的；o 医疗器械的医疗器械的清洗、消毒等基础工作清洗、消毒等基础工作不容忽视；不容忽视；o 当前的当前的工作模式工作模式能不能有效避免能不能有效避免医院感染的暴发；医院感染的暴发；o 预防和控制工作看似不挣钱，但可以预防和控制工作看似不挣钱，但可以省大钱省大钱。分析这些案例：分析这些案例：管理方面：管理方面： 1 1、医院感染组织和机构没有履行职责；、医院感染组织和机构没有履行职责； 2 2、没有规章制度或有而不落实；、没有规章制度或有而不落实； 3 3、医院管理者、医务人员的重视程度不够；、医院管理者、医务人员的重视程度不够； 4

8、4、医院感染部门与临床科室之间脱节。、医院感染部门与临床科室之间脱节。技术层面：技术层面： 1 1、缺乏专业知识；、缺乏专业知识； 2 2、医务人员感染控制意识薄弱；、医务人员感染控制意识薄弱； 3 3、基础性工作存在漏洞；、基础性工作存在漏洞； 4 4、缺乏有效的监测等。、缺乏有效的监测等。n 造成病人住院日的延长造成病人住院日的延长n 影响病床周转率影响病床周转率n 加大病人、家庭、社会经济支出，加大病人、家庭、社会经济支出，n 影响病人的预后与安危，影响病人的预后与安危，n 甚至影响医院的声誉与社会安定。甚至影响医院的声誉与社会安定。医院感染后果：医院感染后果：事件的思考事件的思考医疗质

9、量与安全是医院永恒的主题和工作目标；医疗质量与安全是医院永恒的主题和工作目标；医院感染控制是医疗安全的重要组成部分；医院感染控制是医疗安全的重要组成部分；医院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致严重后果；医院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致严重后果；医院感染暴发事件的传播环节在发生改变，传统经消化道医院感染暴发事件的传播环节在发生改变，传统经消化道传播的疾病较前减少，而经血液、经呼吸道、或直接接触传播的疾病较前减少，而经血液、经呼吸道、或直接接触污染导致的感染增加；污染导致的感染增加；o 医院感染预防方法要针对传播途径的改变，推广科学的医院感染预防方法要针对传播途径的改变，推广科学的标准预

10、防措施；标准预防措施；o 医院感染暴发事件要及时报告和处理的应急预案，医院感染暴发事件要及时报告和处理的应急预案，o 追踪传染源和传播途径；追踪传染源和传播途径；o 警钟长鸣，用医院感染事件教育各级各类医务人员警钟长鸣，用医院感染事件教育各级各类医务人员o 保持警惕性是医院感染暴发的早期发现前提保持警惕性是医院感染暴发的早期发现前提o 医院感染与医院的每个部门都是相关的医院感染与医院的每个部门都是相关的o 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视o 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱事件的思考事件的思考前事不忘前

11、事不忘 后事之师后事之师 医疗安全医疗安全 警钟长鸣警钟长鸣关于暴发事件分析（一）引起感染的病原菌 鼠伤寒沙门氏菌 柯萨奇病毒 非结核分支杆菌 绿脓杆菌 克雷伯菌 鲍蔓不动杆菌（二）感染科室： 新生儿室（NICU） 重症监护室 手术室（三）感染途径： 接触传播为主传播方式: 共同来源 带菌者传播 交叉感染o 建立健全组织、配备合格人员建立健全组织、配备合格人员o 加强法律法规的学习加强法律法规的学习o 落实制度及措施落实制度及措施o 开展必要的监测开展必要的监测/ /检测（如，耐药菌检测）检测（如，耐药菌检测）o 重点科室及重点部位感染管理重点科室及重点部位感染管理o 加强人员的培训加强人员的

12、培训o 医院感染管理工作的自我评价与持续质量改进医院感染管理工作的自我评价与持续质量改进医院感染管理要点医院感染管理要点加强加强医院感染管理相关法律法规知识的培训医院感染管理相关法律法规知识的培训o 法律法律o 20042004年年中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法o 法规法规o 20032003年年医疗废物管理条例医疗废物管理条例o 20062006年年艾滋病防治条例艾滋病防治条例规章规章20022002年年消毒管理办法消毒管理办法o 20032003年年医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法o 20042004年年医疗废物管理行政处罚办法（试行）医疗废物

13、管理行政处罚办法（试行）o 20052005年年医疗机构传染病预检分诊管理办法医疗机构传染病预检分诊管理办法o 20062006年年医院感染管理办法医院感染管理办法规范及标准规范及标准o 20012001年医院感染诊断标准年医院感染诊断标准( (试行试行).doc).doco 20032003年医疗废物分类目录年医疗废物分类目录.doc.doco 20032003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定规定.doc.doc规范及标准规范及标准o 20042004年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则.doc.doco 20042004年

14、内镜清洗消毒技术操作规范（年内镜清洗消毒技术操作规范（20042004年年版）版）.doc.doco 20042004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则指导原则( (试行试行).doc).doc规范及标准规范及标准o 20052005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范范.doc.doco 20052005年血液透析器复用操作规范年血液透析器复用操作规范.doc.doco 20082008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知感染控制工作的通知.doc.doc

15、o 20092009年医院感染暴发报告及处置管理规范年医院感染暴发报告及处置管理规范.doc.doc规范及标准规范及标准o 20092009年卫生部发布的年卫生部发布的6 6个技术标准个技术标准 o 医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心管理规范.pdf.pdfo 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范范.pdf.pdfo 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准准.pdf.pdf规范及标准规范及标准o 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范.pdf.pdfo 医院隔离技术规范医院隔离技术规范.pdf.pdf

16、o 医院感染监测规范医院感染监测规范.pdf.pdfo 医院手术部（室）管理规范（试行）医院手术部（室）管理规范（试行）规范及标准规范及标准20102010年年 医疗机构血液透析室管理规范医疗机构血液透析室管理规范 关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知知 卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知工作的通知 规范及标准规范及标准外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试导管相关血流感染预防

17、与控制技术指南（试行）行）以及以及导尿管相关尿路感染预防与控制技导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）术指南（试行）。 o 20112011年年1 1月月o 多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）。 履行岗位职责履行岗位职责o（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五

18、）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。加强医院感染监测工作加强医院感染监测工作监测：是防控医院感染的“眼睛”。医院感染病例监测系统病区医生、护士报告临床微生物实验室报告其他特殊部门、重点

19、部位医院感染的控制与预防特殊部门、重点部位医院感染的控制与预防 重点部门：重点部门：ICU、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、新生儿、新生儿、 产房、导管室、急诊室、产房、导管室、急诊室、手术室手术室、消毒供应室、口腔科、消毒供应室、口腔科、内镜室等内镜室等重点部位：重点部位：下呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、手术部位感染、下呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、手术部位感染、胃肠道感染等胃肠道感染等关键环节：关键环节：各种手术、注射、换药、缝合、拆线、插管、内镜诊疗各种手术、注射、换药、缝合、拆线、插管、内镜诊疗操作等。操作等。手术室的管理要点

20、o进入人员 数量、衣着o无菌物品的管理o工作人员的无菌操作-手消毒、术中谈话o层流的管理监测监测（卫生学、温湿度、空气压差）o外来器械的管理o手术室的卫生管理-房间、过滤网、仪器、物品o 麻醉用品的管理o工作人员感染知识培训o抗生素、术前置管、备皮、术中保温、术中技术配合等供应室管理的要点供应室管理的要点o 新规范的执行情况o 人员回收、发放是否规范o 人员清洗、消毒、检查、包装、装载、灭菌存放是否规范o 工作人员防护是否到位o 各种监测各种监测是否按时进行o 软化水的处理是否到位o 人员感染知识的掌握情况o 各种证件是否存留符合要求新生儿科的管理要点新生儿科的管理要点o 布局流程是否符合o

21、感染患儿与非感染患儿是否分开安置o 手卫生设施配置是否到位o 人员手卫生的执行情况o 各种仪器的清洗消毒保养是否到位o 婴儿洗澡用具、奶具的管理是否到位o 工作人员、外来人员（也包括放射、检验人员）管理 o 环境卫生与监测o 工作流程：不交叉、不逆行。工作流程：不交叉、不逆行。介入室的管理要点介入室的管理要点o 布局流程是否合理o 人员无菌操作执行情况o 抗菌药物的合理使用o 介入使用的一次性用品的证件o 介入类医疗器械条码标识（必须是中文标识）有入库记录、使用科室登记、住院病历上粘贴，中文标识清晰，有追溯性。 o 介入人员的职业防护o 参与人员的管理产房的管理要点产房的管理要点o 布局流程是

22、否合理o 进入人员的管理o 进入物品的管理o 产房内辐射台、婴儿秤、产床的管理o 婴儿用具的管理o 产妇使用物品的管理o 胎盘的管理、死婴的管理o 人员手卫生的执行血液净化室的管理要点血液净化室的管理要点o布局流程是否合理o隔离病人与普通病人是否分区、用具专用o手卫生设施的配置o透析液的配置、对配液桶、分装桶定期消毒，过滤装置的更换。o复用间的管理，复用流程熟悉、按规定复用登记齐全。o水处理间的管理。o各项监测是否规范齐全。o人员上机下机流程熟悉o人员的防护是否到位内镜室管理要点内镜室管理要点o 人员是否经过培训o 清洗流程是否熟悉、防护是否到位o 内镜数量与诊疗人数是否符合o 各项监测是否齐

23、全o 各种登记是否符合实际o 消毒液是否规范使用o 活检钳、细胞刷是否能达到灭菌重症医学科管理要点重症医学科管理要点o 感染病人与非感染病人的安置o 重点部位的管理（呼吸机、导尿管、中心静脉置管、手术切口）严格遵守无菌技术操作规程，避免污染，减少感染的危险因素。o 手卫生的执行o 各种物品的管理o 耐药病人的管理o 无菌技术的执行o 医疗废物管理o持续质量改进持续质量改进持续质量改进是通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评持续质量改进是通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评价措施效果并及时提出新的方案，使医疗质量循环上升价措施效果并及时提出新的方案，使医疗质量循环上升。建立有效的医院感染监

24、测制度，开展建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消毒医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测生学监测和医院感染报告制度和医院感染报告制度。定期对无菌技术操作、消。定期对无菌技术操作、消毒隔离等进行检查督导，毒隔离等进行检查督导，分析医院感染的危险因素，及时分析医院感染的危险因素，及时反馈和总结，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与反馈和总结，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施，并能及时处理。定期汇报有关领导和部门。控制措施，并能及时处理。定期汇报有关领导和部门。细菌耐药现象日趋

25、严重细菌耐药现象日趋严重o 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）o 耐青霉素的肺炎链球菌（PRP）o 万古霉素耐药肠球菌（VRE） o 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 o 多重耐药的鲍曼不动杆菌o 多重耐药的铜绿假单胞菌耐药菌株的感染管理耐药菌株的感染管理o 发挥团队精神o 掌握国家政策o 提高耐药管理o 掌握耐药知识o 加强人员培训o 采取隔离措施感控办耐药菌管理程序感控办耐药菌管理程序o 细菌室耐药菌结果一式2份，分别送科室及院感科。o 院感科根据多重耐药菌监测报告到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导。对MDRO的患者进行追踪，直

26、至解除隔离。o 科室不执行MDRO控制措施的，医院感染管理科将扣除科室当月医疗质量分，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。o感染办： 科，在细菌培养中发现患者 住院号 ，在 标本中培养出 耐药菌株，请注意指导临床隔离措施执行。 微生物室签名： 感染办签名： 2010年 月 日微生物室多重耐药菌株监测反馈表医院多重耐药菌株监测反馈单医院多重耐药菌株监测反馈单o 科，你科患者科，你科患者 在在 发现发现 菌，属于社区感染菌，属于社区感染 院内感染院内感染请你科做好以下隔离措施：请你科做好以下隔离措施：1、尽量将病人隔离于单间，同种病原同室隔离。2、限制，减少人员出入

27、，尽量限制探视人员，如须探视者执行严格的洗手或手消毒。3、接触患者可能污染工作服时穿隔离衣。近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜，离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下。4、仪器设备，用后应清洁、消毒和/或灭菌。物体表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布消度。5、遵循医务人员手卫生规范脱手套、隔离衣后，须先洗手或进行双手消毒。6、该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。患者检查使用的轮椅每次须消毒7、标本应在密闭容器运送，病人的生活用品，无须特殊处理。8、医疗废物放置在防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒。9、病人出院、转出、死亡者应对床单

28、位进行终末消毒。10、MRSA其他多重耐药菌其他多重耐药菌临床症状好转方可解除隔离；耐万古霉素的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌临床症状好转或治愈，连续三次培养阴性治愈方可解除隔离。 科室签字： 年 月 日1 1、 “三点着力三点着力”抓好纲；抓好纲；2 2、 “二部协奏二部协奏”抓落实；抓落实；3 3、“一线把握一线把握”有效防范有效防范 “三二一三二一”策略防控医院感染策略防控医院感染“三点着力三点着力”抓好纲抓好纲A.A.抓好医院感染管理科工作。抓好医院感染管理科工作。 “医院感染管理科医院感染管理科”是医院是医院感染管理工作的眼睛，它必须洞察一切隐患、苗头。要感染管理工作的眼睛

29、，它必须洞察一切隐患、苗头。要配备高素质的人才，感控人员不能像坐配备高素质的人才，感控人员不能像坐“机关机关”那样守那样守株待兔，必须频繁深入临床一线，实施株待兔，必须频繁深入临床一线，实施“盯人、盯事、盯人、盯事、盯现象、盯流程、盯科室盯现象、盯流程、盯科室”的的“五盯战术五盯战术”，去发现问，去发现问题、指导防范及实施控制。题、指导防范及实施控制。“三点着力三点着力”抓好纲抓好纲B.B.抓好消毒供应室工作。消毒供应室是医院感染抓好消毒供应室工作。消毒供应室是医院感染管理的右拳，其职责是确保医疗器材、物品管理的右拳，其职责是确保医疗器材、物品“一菌不染一菌不染”，对其管理绝对是强硬的，对其管

30、理绝对是强硬的100%100%无无菌合格率。如果有菌合格率。如果有“差之毫厘差之毫厘”的马虎，就可的马虎，就可能导致严重的后果。能导致严重的后果。“三点着力三点着力”抓好纲抓好纲C.C.抓好临床微生物室工作。临床微生物室是医院抓好临床微生物室工作。临床微生物室是医院感染管理的左拳，由于其承担日常感染性疾病感染管理的左拳，由于其承担日常感染性疾病的病原学监测、培养和药敏实验及监测多重耐的病原学监测、培养和药敏实验及监测多重耐药细菌等情况，其整个过程就是实验室本身的药细菌等情况，其整个过程就是实验室本身的生物安全管理过程，必须严格进行控制。生物安全管理过程，必须严格进行控制。“二部协奏二部协奏”抓

31、落实抓落实 “二部协奏二部协奏”是指医务部、护理部协调有效的工是指医务部、护理部协调有效的工作。医院的临床工作从功能上是由医政管理和护理作。医院的临床工作从功能上是由医政管理和护理管理两条线贯穿，医院感染控制工作就悬挂在这两管理两条线贯穿，医院感染控制工作就悬挂在这两条主线上，所有的措施和理念、政策、措施、规程条主线上，所有的措施和理念、政策、措施、规程等的落实都存在于医政管理和护理管理中。如医务、等的落实都存在于医政管理和护理管理中。如医务、护理两部门强调核心制度、操作规范的落实，护理两部门强调核心制度、操作规范的落实，“三三基三严基三严”的提高，抗生素的合理使用等，都是院感的提高，抗生素的合理使用