卒中中心绿色通道的建设

1、卒中中心绿色通道的建设威县人民医院张华普2018-8-30卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键绿色通道是卒中中心建设的核心12C O N T E N T S目 录中国是全世界卒中发病率最高的国家之一2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者年）Lancet. 2014; 383(9913): 245-255中国：患病率336.3/10万每人 中国卒中发病率是全世界最高的国家之一 与俄罗斯，蒙古等属于第一方阵该研究来自119项研究的汇总，其中58项来自高收入国家，61项来自低收入国家卒中给我国带来巨大的医疗和经济负担1. 基于NESS-China研究2. 基于国家卫生服务调查数据1

2、. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.2. 中华流行病学杂志, 2014; 35(11): 1263-1266 现有卒中患者11110万 每年死亡卒中患者1110万每年直接经济负担21031.25亿每年新发卒中患者1240万时间就是大脑：急性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6)：567-74.再灌注时间每延误45min 良好预后可能性下降10%通过分析IMS 研究中240例经过血管内治疗达到再灌注的卒中患者的临床数据，评估患者良好预后（3个月mRS评分为0-2分）与再灌注时间之间的关系目前我

3、国急性脑梗死溶栓治疗的比例仍然很低，院内延误情况较为严重Stroke. 2011;42:1658-1664688090116050100150全球加拿大美国中国中位时间（分钟）入院-溶栓（DTN）指南建议DTN 时间60分钟中国国家卒中登记数据库（CNSR）纳入14702例急性缺血性卒中患者，其中2514例在发病3h内入院。仅2.4%的患者进行了溶栓治疗未采用rtPA治疗的患者68.13%是因为院内延误rtPA溶栓比例开展中国卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键参考国内外先进经验，提出解决之道：开展中国卒中中心建设！ 各地要加大对医院卒中中心建设管理工作的指导和监管力度；指导完善医院卒中中心管

4、理的制度规范和工作流程，落实相关诊疗指南、技术操作规范和临床路径 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会办公室要指导专家组对各地医院卒中中心的建设、评估和管理进行技术支持和指导 关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知国家卫生计生委办公厅关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知建立卒中中心可显著增加溶栓治疗率、减少死亡等不良预后1.712.54.810.102468101214溶栓治疗率30天死亡率患者比例（%）未建立卒中中心建立卒中中心一项来自纽约州的观察性研究，纳入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治疗，评价在卒中中心治疗和死亡率的相关性P0

5、.001P0.001JAMA. 2011;305(4): 373380卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键绿色通道是卒中中心建设的核心12C O N T E N T S目 录我国推动卒中诊疗质量改善所进行的努力中华急诊医学杂志. 2017,26(9):995-998.开通卒中急诊“绿色通道”建立中国卒中中心完善院外医疗急救转运网络开展卒中急救地图建设改善卒中治疗现状制定卒中相关指导规范中国脑卒中一级预防指导规范、中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范、中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范、中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范、中国脑卒中防治血压管理指导规范、中国脑卒中血糖管理指导规范、中国缺血性脑

6、卒中血脂管理指导规范、中国血管性认知障碍诊疗指导规范、中国脑卒中血管影像检查指导规范、中国脑卒中护理指导规范等等绿色通道建设的技术标准技术标准静脉溶栓治疗DNT中位数有桥接动脉内溶栓/动脉内取栓指征的患者上转+治疗率完成NIHSS评分者所占比率完成急诊CT扫描的平均时间急诊血常规+血糖检验报告出具的平均时间静脉溶栓率50%患者45min得30分50%患者60min得20分50%患者超过60min得0分90%得20分80%得10分低于80%得0分15min得2分超过15min得0分25min得4分超过25min35min得2分超过35min得0分100%完成得3分低于100%得0分4%得30分2

7、%得20分低于2%得0分2018年卒中防治中心评分指标体系（试行） 卒中中心中绿色通道相关的标识配备设置醒目的指引标志方便引导120及患者设置卒中患者优先标识设置卒中患者和绿色通道医护人员的专属标识绿色通道、尽早溶栓、抓紧决胜“60分钟”入院到溶栓治疗时间入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟分钟到达急到达急诊的疑诊的疑似卒中似卒中患者患者医师评估、医师评估、实验室检查、实验室检查、开通静脉开通静脉通知卒中小通知卒中小组，神经系组，神经系统检查，统检查，NIHSS评分评分CT扫扫描及描及读片读片完成完成实验室实验室检查、检查、CT报告报告完成完成符合溶栓符合溶栓指征患者指征患者给予溶栓给予溶栓血

8、常规、血血常规、血生化、凝血、生化、凝血、血糖；通知血糖；通知科室（头科室（头CTCT、心电图）心电图）院内延误、DNT超时原因分析 诊治流程（绿色通道）不完善 门/急诊/病房未启用绿色通道（目前我院DNT延误主要原因，化验、影像、导医、神经内科医务人员、护士及患者对溶栓治疗及溶栓流程认识不足 各部门间衔接延误解决方法定期对急诊、门诊、病房、影像、检验科医师、护士、卒中团队进行溶栓知识培训加强医务人员（特别是门诊、急诊接诊医生）对卒中绿色通道处理流程的培训各科室之间紧密合作加强对患者及家属脑卒中知识的培训每季度对静脉溶栓存在问题进行分析并改进静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理1、急诊分诊应在5分

9、钟内完成，带领患者快速就诊：由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进行简单评估。如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，并进行快速分诊，启动绿色通道，带领患者快速就诊。静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理2、急诊、门诊、病房医生：急诊、门诊、病房医生：迅速识别脑卒中，迅速识别脑卒中，发现时间窗内的患者，发现时间窗内的患者，直接直接进入绿色通道（进入绿色通道（去去急诊或神经内科办理住院急诊或神经内科办理住院），电话通知溶栓小），电话通知溶栓小组，进行神经系统查体、初步组，进行神经系统查体、初步NIHSS评分，同评分，同时测血糖、开血常规、凝血四项、生化、心电时测血糖、开血常规、凝血四项、生化、心电图、

10、头颅图、头颅CT检查单（电话预约），开通静脉通检查单（电话预约），开通静脉通路（路（以上在以上在15分钟内完成分钟内完成），所有检查申请单，所有检查申请单盖盖“绿色通道绿色通道”章，完善时间管理表。章，完善时间管理表。3、急诊医师陪同患者行头急诊医师陪同患者行头CT检查，检查，CT室医生室医生接到有接到有“绿色通道绿色通道”的申请单，应立即检查，的申请单，应立即检查，出报告，（要求出报告，（要求25分钟内扫描完成、分钟内扫描完成、报告在报告在35分钟内完成分钟内完成），陪同医师在此过程中初步向家），陪同医师在此过程中初步向家属说明溶栓事宜，属说明溶栓事宜，不等结果直接回到溶栓病房不等结果直接回

11、到溶栓病房。CT扫描结束，初步判定无出血，扫描结束，初步判定无出血，电话通知电话通知溶栓溶栓小组，准备床位，备好药品。小组，准备床位，备好药品。静脉溶栓缩短静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理时间的流程管理4、检验科接到盖、检验科接到盖“绿色通道绿色通道”的申请单，要求的申请单，要求45分钟内出示报告（最好分钟内出示报告（最好35分钟内），分钟内），电话通电话通知知溶栓小组医师。溶栓小组医师。5、首诊医护人员（溶栓病房）电话通知心电图、首诊医护人员（溶栓病房）电话通知心电图室，心电图报告室，心电图报告45分钟内完成，分钟内完成，结果通知结果通知溶栓溶栓小组医师。（急诊入院可于急诊完成心电图检查，小

12、组医师。（急诊入院可于急诊完成心电图检查，若时间紧，可于溶栓病房完成）。若时间紧，可于溶栓病房完成）。静脉溶栓缩短静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理时间的流程管理6、溶栓小组成员迅速判断溶栓指征，再次与患、溶栓小组成员迅速判断溶栓指征，再次与患者家属交代病情及溶栓存在的问题，当者家属交代病情及溶栓存在的问题，当CT除外除外出血、化验（血常规、血糖）及心电图报告完成出血、化验（血常规、血糖）及心电图报告完成后，家属签知情同意，迅速给尿激酶或后，家属签知情同意，迅速给尿激酶或rt-PA静静脉溶栓。（脉溶栓。（等结果过程中判断病情、知情同意等结果过程中判断病情、知情同意）静脉溶栓缩短静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理时间的流程管理静脉溶栓绿色通道流程图：急诊头颅急诊头颅CT与病人或家属沟通与病人或家属沟通所有检查结果回报所有检查结果回报卒中小组筛选与评估卒中小组筛选与评估25分钟分钟40分钟分钟符合溶栓符合溶栓病人或家属知情同意，病人或家属知情同意，溶栓病房静脉溶栓溶栓病房静脉溶栓不符合溶栓条件不符合溶栓条件非溶栓治疗路径非溶栓治疗路径60分钟分钟疑似时间窗内疑似时间窗内急性缺血性卒中患者（急诊分诊）急性缺血性卒中患者（急诊