中国胸痛中心认证标准(第四版)

1、中国胸痛中心认证标准中国胸痛中心的认证标准共包含五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性胸痛患者的评估和救治、持续改进、培训与教育。要素一 基本条件与资质胸痛中心申请认证之前必须满足此要素的全部条件。一、胸痛中心的组织机构与管理制度 胸痛中心的组织机构胸痛中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构，既可以是在不改变现有结构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。但不论何种方式，胸痛中心的建设均要涉及到医院内外许多部门，必须有一套相应的组织机构进行协调和管理。组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但基本要求和

2、任务是相同的。1.医院成立胸痛中心委员会1）由医院院长或副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策；（1.10）2）书面文件明确胸痛中心委员会的工作职责；（1.11）3）明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力。（1.12）说明：1.10-1.12 需上传医院正式文件的扫描件。2. 任命胸痛中心医疗总监1）医院正式任命一名医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师应具备心血管专业背景、高级职称及将强的组织协调能力，专业技能必须具备对 ACS 患者进行急救和诊断的能力；（1.13）2）书面文件正式明确胸痛中心医疗总监的职责。（1.14）说明：1.

3、13-1.14 需上传以下材料： 1. 总监任命文件的扫描件2. 总监的专业资质文件：资格证书和职称证书3. 总监资质说明与职责3. 任命胸痛中心协调员1）指定一名医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS的能力；（1.15）2）书面文件明确协调员的具体工作职责；（1.16）3）协调员每年至少参加ACS和胸痛中心相关的培训10学时；（1.17）说明：1.15-1.17需上传以下材料： 1. 协调员的任命文件的扫描件2. 专业资格证书及职称证书的扫描件3. 近1年的培训或继续教育证书的扫描件4. 协调员的资质介绍与工作职责 胸痛中心的管理制度健全管理制度是胸痛中心建设的必备内容之一，其

4、基本的管理制度包括联合例会制度、质量分析会制度、典型病例分析会制度、培训制度、奖惩制度等。认证时除了提交上述管理制度外，应有实际落实管理制度的客观记录，如各类会议记录、培训计划、培训记录及照片、培训材料等。各类管理制度的基本要求如下：1.联合例会制度：是胸痛中心为协调院内外各相关部门的立场和观念、共同促进胸痛中心建设和发展而设立的专门会议，要求在提交认证材料和现场核查时均要有胸痛中心与院前急救系统（120）以及其它具有转诊关系的单位的联合例会制度和会议记录。（1.18）说明：1.18 需上传联合例会制度（要求是现用版本的JPG格式扫描件）2.质量分析会制度：质量分析会的主要内容是：通过对胸痛中

5、心运行过程中的阶段性数据分析，肯定工作成绩、发现存在问题并制订改进措施。除了胸痛中心的核心工作人员参加外，还需要有医院决策层及120系统人员参加，建议网络医院的相关负责人也列席会议。质量分析会为胸痛中心委员会提供胸痛中心运作质量的证据和评价。该制度必须为质量分析会制定出标准的规则，包括召开的频度、时间、参加人员、主要分析内容等。（1.19）说明：1.19 需上传质量分析会制度（要求是现用版本的JPG格式扫描件）3.典型病例分析会制度：典型病例分析会是改进胸痛中心工作质量最有效的工作形式之一，可与质量分析会同时举行，但主要是针对急诊科、心内科等胸痛中心的实际工作人员。一般是从质量分析会中发现宏观

6、问题，再将存在问题的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将所有与执行胸痛中心流程相关的人员集中进行讨论和分析。典型病例分析会制度就是为病例分析会制定规则，主要内容包括会议主持人的界定、参与讨论的人员范围、举行会议的频度、时间、会议流程等。（1.20）说明：1.20 需上传典型病例分析会制度量（要求是现用版本的JPG格式扫描件）4.培训制度：教育和培训是胸痛中心的重要职能之一。因此，建立培训制度是胸痛中心正常运作的重要保证。培训制度应就培训对象及范围（详见要素五）、培训形式、培训计划、培训内容、每次培训时间、培训周期以及培训授课人员等做出明确的规定。（1.21）说明：1.21 需上传培训制度（要求是

7、现用版本的JPG格式扫描件）5.其它制度：如与质量分析会制度配套的奖惩制度、各类人员值班制度等。（1.22）说明：1.22 需上传其它制度（要求是现用版本的JPG格式扫描件） 医院对胸痛中心的支持与承诺1.医院书面承诺全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行；（1.23）2.充分授权总监和协调员，以保证工作顺畅；（1.24）3.医院承诺对胸痛中心在优化诊疗流程过程中所涉及到的医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整，以适应优化的诊疗流程；（1.25）4医院应为胸痛中心作出专门资金预算：在合理分配内部资源的前提下

8、，对每个项目作出具体预算，包括内部培训、基层和社区教育、固定资产支出、技术支持、机构职能规划设置和标识、人力资源、急救单位报酬等；（1.26）5支持并协助胸痛中心对医院进行全员培训，使在院内任何地方发生ACS的患者均能得到及时救治；（1.27）6承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将ACS患者转诊到其它医院，以防延误救治；（1.28）7.承诺医院与院前急救系统（120）签署联合救治胸痛患者的书面协议，并定期对院前急救人员进行相关培训；（1.29）8.承诺医院与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS的协议，并定期对基层医院、社区医疗机构进行培训；（1.30）说明：1.2

9、3-1.30上传一份医院对胸痛中心的支持与承诺的材料，请用一份加盖医院公章的正式下发文件来体现相关内容。二、胸痛急救的配套功能区域设置及标识（一）急诊科、胸痛中心的标识与指引1.在医院周边地区的主要交通要道设置醒目的胸痛中心或急诊的入口指引或标志，注明急救电话；（1.31）2.在门诊大厅、普通门诊或医院其它入口处均应有指引通往急诊科的醒目标识；（1.32）3.从急诊科有地面标示线指引到导管室，以方便不熟悉的人能从急诊科快速到达导管室；（1.33）（二）胸痛急救的功能分区1. 急诊科应设置急诊分诊台、胸痛诊室、急诊抢救室（EICU）、胸痛留观室等功能区域，上述功能区应配备急性胸痛诊疗和抢救所需要

10、的设施（例如心电图机、氧气、监护仪、除颤器、呼吸机等以及急救药品）；（1.34）2. 通往急诊科的入口或停车场等处应设置应急电话机或标识出急救电话号码，以便紧急呼救；（1.35）3.急诊分诊台应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发现；（1.36）4. 急诊分诊区应配置多路电话、及相关的网络系统，以便同时接受多线呼入/呼出，并进行院内外的沟通协调；（1.37）5. 急诊分诊区应配备足够的轮椅和担架车，方便多个患者同时就诊使用；（1.38）6.急性胸痛患者到达分诊区后分诊护士应优先接诊，并进行初步评估和必要时的紧急救助；（1.39）7.分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将

11、患者分流到胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室或直接送入导管室；（1.40）8.抢救室或EICU应有专人（护士或医疗辅助人员）负责胸痛患者的急救、办理手续以及院内转运等相关事宜。（1.41）说明：1.31-1.41 均在现场核查时进行打分，无需上传相关材料三、急诊介入诊疗基本条件 导管室基本条件1. 具备能进行急诊冠状动脉介入诊疗的导管室基本设备（状态良好的数字血管影像设备、监护设备含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统）；（1.42）2.常备冠状动脉急诊介入诊疗所需的各类耗材；（1.43）说明：1.42、1.43均在现场核查时打分，无需

12、上传相关材料。3.具有冠状动脉介入诊疗资质；（1.44）说明：1.44 需上传卫生行政部门下发的本单位的冠脉介入准入资质文件的扫描件。4.导管室过去3年冠状动脉介入治疗手术量平均200例/年；（1.45）说明：1.45 需上传卫生部冠脉介入直报系统最近3年每年度病例数的截图，并简单给予文字说明。5.导管室365天/24小时全天候开放能力；（1.46）说明：1.46在现场核查时打分，无需上传相关材料6. 导管室激活时间（从通知启动导管室到最后一个介入医师或护士抵达导管室的时间）30分钟，且达标率不低于75%，若当前无法达到则应有具体改进措施；（1.47）说明：1.47请上传1. 近6个月导管室激

13、活时间的变化趋势图及达标率趋势图。2. 介入人员无法及时到达心导管室时备用方案流程图。3. 缩短导管室启动时间的改进措施。7.如果心导管室暂时不可用，应启动相应方案和程序（有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象，此时需要制定相应备用计划），确保高危患者能立即治疗。（1.48）说明：1.48 需上传心导管室备用方案及流程图 人员基本资质1.至少2名具备冠状动脉介入诊疗资质且能独立进行急诊冠状动脉介入治疗的副高级以上介入医师，且每人年冠状动脉介入治疗手术量不低于75例；（1.49）说明：1.49需上传以下材料（至少上传2名术者的材料）： 1. 个人介入准入治疗资质文件或证书的扫描件2.

14、卫生部介入直报系统个人统计量截图3. 职称证书的扫描件4. 专业资格证书的扫描件2.至少3名经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士；（1.50）说明：1.50需上传以下材料： 1. 导管室护士的执业资格证书。2. 近1年的ACS或相关介入辅助技术的培训证书的扫描件。3.具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员；（1.51）说明：1.51 需上传大型设备上岗证书的扫描件 救治STEMI患者的院内绿色通道1. 有针对不同来院途径的STEMI患者的救治流程图；（1.52）说明：1.52 需上传不同来院途径的STEMI患者的救治流程图2. 对自行来院的STEMI患

15、者，急诊科医师可直接启动导管室。对120接入或其它医院转运来的STEMI患者，院前急救医师通过传输院前心电图后由心内科医师启动导管室；（1.53）说明：1.53 需上传以下材料： 1. 心导管室启动流程图（请注意包含三种来院方式） 2. 院前心电图传输方式的说明或相应图片3. 有指引针对STEMI患者实施先救治、后收费（先行急诊PCI手术或溶栓、后补办住院手续）的专用流程图；（1.54）说明：1.54 需上传能体现STEMI患者实施先救治、后收费的专用流程图4. 对自行来院及经救护车入院、转诊入院的STEMI患者，应能绕行CCU，直接将患者从急诊科推入导管室，且绕行CCU的比例不低于50%；若

16、当前达不到此种能力，应有在1年内达到此标准的具体改进措施（1.55）说明：1.55 需上传以下材料： 1. 近6个月绕行CCU的月度比例趋势图2. 具体改进措施5. 对于经救护车入院或转诊入院的STEMI患者，应能绕行急诊，且绕行比例不低于30%，若当前达不到此种能力，应有在1年内达到此标准的具体改进措施（1.56）说明：1.56 需上传以下材料： 1. 近6个月绕行急诊的月度比例趋势图2. 具体改进措施6. 有传输院前心电图的能力和方法（远程实时心电图传输系统或手机传输心电图照片等），经救护车入院患者传输院前心电图的比例应在50%以上或呈逐渐增加趋势；若当前尚无此能力，应有在1年内具备此能力

17、的具体改进措施。（1.57）说明：1.57 需上传以下材料： 1. 近6个月院前心电图的传输比例2. 1年内具备院前传输心电图能力的改进措施 STEMI患者的住院治疗1. 应设有开放床位不小于30张的胸痛中心病房或心脏专科病房；（1.58）2. 应配有不少于6张床位的心脏重症监护室（CCU或EICU）；（1.59）说明： 1.58、1.59均在现场核查时进行打分，无需上传相关材料四、胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件 学科要求1. 心血管内科的诊疗技术水平具有区域性优势（1.60）说明：1.60需上传区域性技术优势的说明材料（学科介绍、开展项目、技术水平、区域内的学术地位、对带动区域性专科技术发

18、展做出的贡献等）2.在对急性胸痛进行鉴别诊断时，能得到其它相关学科的支持，例如呼吸科、心脏外科、胸外科、消化科、皮肤科等，有完善的会诊机制。（1.61）说明： 1.61 需上传能体现胸痛鉴别诊断会诊和协作机制的流程图及会诊制度。 必备的辅助检查条件1. 具备多排螺旋CT，有全天候开放能力，能随时接受急诊冠状动脉及主动脉的CTA检查并进行三维重建等图像处理，从接到启动CT室的指令到能接受患者进行CT检查的时间30分钟；如果目前无法达到，则应有具体的改进措施；（1.62）说明：1.62 需上传以下材料： 1. 与急性胸痛诊疗相关的CT室管理制度2. 上传主动脉或肺动脉CTA完成时间趋势图3. 若目

19、前无法满足要求时的改进措施2. 运动负荷心电图应能在正班时间随时进行，用于对低危胸痛患者的评估；（1.63）说明：1.63 需上传与急性胸痛诊疗相关的运动负荷心电图管理制度。3. 具备随时进行超声诊断的能力，包括心脏超声及主动脉超声；（1.64）说明：1.64 需上传与急性胸痛诊疗相关的超声检查的管理制度。4.应能随时检测肌钙蛋白，且从抽血到获得结果应20分钟。（1.65）说明：1.65 需上传以下材料： 1. TNI/T检查方法(请描述是床旁快速检测还是送至检验科检测，简单介绍检测方法，无需上传具体说明书，但需注明所采用的设备并上传相应图片）2. 近6个月TNI/T从抽血到获得结果的时间趋势

20、图五、数据库的建设和运行建立急性胸痛数据库是申请认证的必要条件，该数据库的基本要求是：应涵盖各种途径来院的全部急性胸痛患者（门诊、急诊及住院患者），如果暂时无法达到，至少必须涵盖全部ACS患者，所有急性胸痛患者的数据内容应包括患者基本信息、来院方式、早期诊疗措施及关键时间节点、最后诊断及转归，其中对于STEMI患者必须包括从发病开始到完成关键诊疗手段（急诊PCI）之间的全部关键时间节点，有条件者应有卫生经济学数据和长期随访信息；数据库中最好能包括主动脉夹层以及肺动脉栓塞从发病到关键诊疗手段的时间节点；数据库应具有按来院方式、诊断、关键时间节点、诊疗措施、预后、时间区间等项目进行统计和分析的功能

21、；胸痛中心应有监督数据库运作的有效管理方式，确保数据库的真实可靠。为满足上述认证要求、促进各胸痛中心进行规范化数据管理，并方便认证专家进行数据核查以及通过认证后的持续质量监控，中国胸痛中心认证办公室开发了认证专用云平台数据库，经过网上注册并审核通过的胸痛中心均可以免费使用该数据库。该数据库也是目前申请认证必须采用的数据库，除非申请单位已有的数据库能完全满足上述要求并能持续向认证平台提供相关的数据和可供核查时随时调用的统计图。数据库的建立及使用1. 已开始启用中国胸痛中心认证云平台数据库（1.66）说明：1.66 需上传本单位云平台首页的截图2.制定了数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并

22、制定了数据的审核制度。（1.67）说明： 1.67需上传相关制度的扫描件。3.应有专职或兼职的数据管理员。（1.68）说明：1.68 需上传数据管理员的相关资料，包括医学相关教育背景、接受ACS培训的证书。4. 对相关人员进行了数据库使用方法和相关制度的培训。（1.69）说明： 1.69 需上传1. 培训课件2. 培训记录3. 签到表的扫描件4. 带时间显示的现场照片（多数数码相机可以设置在照片上显示时间，若无法显示，请在用软件缩图时保留照片的EXIF值，便于查看拍摄时间）数据库的填报管理1. 所有急性胸痛患者的登记比例应不低于75%，应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院的患者的基本信息和

23、最后诊断。（1.70）2. ACS患者的登记比例应达到100%。（1.71）3. STEMI患者各项关键时间节点的填报应齐全，有效病例的比例应不低于75%，具体项目如下：（1.72）1） 发病时间2） 到达本院大门时间3） 首份心电图时间（院前首份心电图和院内首份心电图均要填报）4） 首次医疗接触时间5） 肌钙蛋白抽血时间6） 肌钙蛋白报告时间7） ACS患者首次双联抗血小板药物给药时间8） 启动导管室时间9） 最后一名介入人员（医师或护士）到达时间10） 开始知情同意时间11） 签署知情同意书时间12） 球囊扩张（抽吸导管）时间（三）数据库的溯源性1 每位患者都能及时建档，保证数据的可靠性。

24、若不能用平板电脑、手机及时进行记录，应有纸质版的表格跟随患者诊疗的全过程。（1.73）2 每位患者的时间节点记录均要做到时钟统一。随行小挂表、电波钟、网络时钟等均可，但要确保工作人员参照的时间是一致的，并要确保与急性胸痛诊疗相关的各种记录设备的时钟与之统一。（1.74）3 所有急性胸痛患者首次病程和入院记录中，应有从发病开始至关键救治时间节点的记录和描述，要尽可能精确到分钟。（1.75）4 急诊PCI或溶栓患者的知情同意书的谈话时间和签署时间均要精确到分钟。（1.76）5 所有急性胸痛患者的首份心电图应有心电图记录时间并应上传云平台。（1.77）6肌钙蛋白检验报告单上应有可核查的抽血及获取报告

25、时间。（1.78）7对于急诊PCI患者，导管室登记本中应有患者到达及球囊扩张等关键节点的时间记录，并应精确到分钟。（1.79）说明：1.70-1.79均为现场核查，无需上传材料。 要素二 院前急救系统与院内绿色通道的整合提高胸痛患者的诊治效率是胸痛中心运作的直接目标，这要求整个胸痛中心的运作高效、流畅、有序。面对不同来源的胸痛患者，例如急救系统接入、其他医院转送、自行就诊、院内其他科室等，胸痛中心应该建立相应的应急处置流程，整合急救系统、转诊或急救网络医院、医院内各临床科室等医疗资源，使医务人员在遇到突发胸痛患者时，有章可循、有据可依，选择最优、最高效的分诊、转运和处置方式，减少中间环节，尽可

26、能在最短的时间内妥善安置患者，从制度上优化流程，为后续抢救赢得时间与机会。一、胸痛中心必须与院前急救系统建立紧密合作机制，必须满足以下全部五项内容：1. 医院应围绕急性胸痛救治与院前急救系统签署合作协议，共同为提高急性胸痛患者的救治效率提供服务。该协议必须包括针对急性胸痛患者的联合救治计划、培训机制、共同制定改进质量的机制（2.10）说明：2.10需上传医院与EMS的合作协议扫描件。2. 院前急救系统与院内绿色通道之间建立了一键启动机制（2.11）说明：2.11需上传一键启动导管室的流程图。3. 胸痛中心制订了针对急性胸痛的急救常识、高危患者的识别、ACS指南对院前急救系统进行培训的计划，并有

27、实施记录（2.12）说明：2.12需上传以下材料1. 1 培训教材2. 2 培训记录3. 3 签到表的扫描件4. 4带时间显示的现场照片（多数数码相机可以设置在照片上显示时间，若无法显示，请在用软件缩图时保留照片的EXIF值，便于查看拍摄时间）4. 胸痛中心与院前急救系统共同制订从发病现场将急性胸痛患者转送至胸痛中心的急救预案，包括将不同类型急性胸痛（首份心电图提示为STEMI、NSTE-ACS以及其它急性胸痛）患者送至医院内不同科室（导管室、急诊科或CCU）的预案、流程图以及联络机制，并进行联合演练（2.13）说明：2.13需上传以下材料1. 从现场分诊及转运流程图2. 演练预案3. 带时间

28、显示的现场照片（多数数码相机可以设置在照片上显示时间，若无法显示，请在用软件缩图时保留照片的EXIF值，便于查看拍摄时间）5. 院前急救系统参与胸痛中心的联合例会和典型病例讨论会，至少每半年参加一次上述会议，共同分析实际工作中存在的问题、制订改进措施（2.14）说明：2.14需上传以下材料： 1. 1 近6个月的联合例会和典型病例分析会的手写原始记录的扫描件2. 2 签到表的扫描件3. 3 带时间显示的现场照片（多数数码相机可以设置在照片上显示时间，若无法显示，请在用软件缩图时保留照片的EXIF值，便于查看拍摄时间）二、胸痛中心与院前急救系统的合作提高了急性胸痛的院前救治能力，至少满足5项：1

29、. 急救系统调度人员能够熟练掌握胸痛急救常识，能指导呼救者进行正确的自救和互救。（2.15）2. 院前急救人员能在首次医疗接触后10分钟内完成12导联或18导联心电图记录，并能识别ST段抬高心肌梗死的典型心电图表现。（2.16）3. 院前急救人员熟悉胸痛中心院内绿色通道的联络机制，能在完成首份心电图后10分钟内将心电图传输给院内具有决策能力的医生。（2.17）4. 对于首份心电图诊断为STEMI的患者，院前急救系统能将患者绕行急诊室直接送入导管室。（2.18）5. 对于实施绕行急诊方案的STEMI患者，院前急救系统具有启动导管室的能力。（2.19）6. 院前急救人员熟练掌握了高危急性胸痛患者的

30、识别要点。（2.20）7. 院前急救人员熟练掌握心肺复苏技能。（2.21）8. 院前急救系统与胸痛中心采用相同的时间节点定义。（2.22）9. 如果具备院前溶栓的条件，应与院内实施统一的溶栓方案（2.23）说明：2.15-2.22均为现场核查时进行打分，无需上传相关材料， 2.23请上传溶栓方案、溶栓筛查表。要素三 对急诊胸痛患者的评估及救治胸痛中心的最终目标是提高早期诊断和治疗ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性疾病的能力，减少误诊、漏诊，防止过度治疗以及改善临床预后。要素三主要包括对急性胸痛患者进行快速临床甄别、典型ACS（STEMI 、NSTEMI 、UA）的诊断方法、评估手段、危险分

31、层、辅助检查策略和时机及低危ACS、不明原因胸痛患者的相关诊治方法，并不断优化和改进相关诊治流程。一、急性胸痛患者的早期快速甄别此部分的重点是在急性胸痛患者就诊后早期进行病因的初步判断以及对生命体征不稳定的高危胸痛患者的识别。3.10-3.14为必须达到的条件。1. 制订急性胸痛鉴别诊断流程，指引首诊对胸痛的原因做出快速甄别；（3.10）说明：3.10 需上传急性胸痛鉴别诊断流程图2. 制订急性胸痛分诊流程，指引分诊护士在进行分诊初步评估时快速将生命体征不稳定的患者识别出来并尽快送进急诊抢救室；（3.11）说明：3.11 需上传分诊流程图3. 所有首次接诊急性胸痛患者的护士均应接受上述流程、A

32、CS、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞的症状和体征的培训；（3.12）说明：3.12 需上传以下材料： 1. 针对护士分诊培训的课件2. 培训记录（时间、地点、参与人员、课程设置等，要求至少每3个月有1次培训）3. 签到表的扫描件4. 带时间显示的培训内容的照片4. 所有急性胸痛患者在首次医疗接触后10分钟内完成12导联心电图检查并确保在10分钟内由急诊医师初步解读及处置；（3.13）说明：3.13需上传以下材料：1. 需上传近6个月来首份心电图完成时间趋势图2. 确保急诊医师及时解读并处置的流程图5. 急诊医师初步判断为ACS的患者，心血管内科医师应在10分钟内到达现场或通过远程12导联心电图监护

33、系统进行远程确认心电图诊断；（3.14）说明：3.14 需上传包含心内科医生确诊ACS的诊疗环节的流程图6 临床初步评估急性胸痛病因难以确定的高危患者，能在60分钟内进行“增强CT扫描”；（3.15） 说明：3.15 提供一份具体的胸痛患者病例及增强CT扫描的图片二、对出现典型 ACS 症状患者的评估主要包括ACS（STEMI 、NSTEMI 、UA）的诊断方法、评估手段、危险分层、辅助检查策略和时机，重点是不断优化和改进ACS诊治流程。认证标准要求胸痛中心参照最新指南，制定ACS处置流程，对患者进行快速、准确、规范、可行的诊断、危险评估和相应治疗，还包括溶栓策略、PCI选择、术后指导等。大量

34、的流程图设计是这部分内容的特点，对流程图的设计，也有相应的标准和要求。1、针对 ACS 症状（包括非典型症状）制定详细的急诊分诊方案，该部分为必须全部满足的条件。1）建立评估流程，对前来就诊的疑似ACS的患者进行初始评估；（3.16）说明：3.16 需上传针对ACS患者的初始评估方案，例如意识状态、生命体征等。2）对于经救护车入院（呼救120或网络医院转诊）的患者，应能在救护车上远程传输心电图。（3.17） 说明： 3.17上传远程传输心电图的方法及流程。3）应确保院前急救人员送来的疑似 ACS患者有病床可用；（3.18）4）最好从首次医疗接触（如果目前不具备条件，至少应从分诊）开始，为ACS

35、患者建立急救病历，并登录云平台建立数据库，对每一位ACS患者的诊疗过程均进行以时间轴为线索的记录和跟踪，并留下可供溯源的原始记录。（3.19）说明：3.18，3.19为现场考察时打分，无需提交材料。5）建立因非心血管病住院患者在住院期间发生ACS时的救治流程，并进行医院的全员培训。（3.20）说明：3.20 需上传以下材料： 1. 院内发生ACS救治流程图2. 培训记录3. 签到表的扫描件4. 照片（显示时间）扫描件2、STEMI患者从急诊科到开始再灌注的诊治流程，须符合以下条件：1）根据最新的STEMI诊治指南制定标准的用药方案；（3.21）说明：3.21 需上传本院STEMI治疗常规方案（

36、不需要上传医嘱记录）2）建立急诊科一键启动心导管室的流程；（3.22）说明：3.22需上传急诊科一键启动心导管室流程图3）建立相应流程和制度，确保导管室能在被启动后30分钟接受STEMI患者（3.23）说明：3.23 需上传导管室管理制度3、与非PCI医疗机构或网络医院建立正式合作关系，建立转院流程和方案，简化转运流程，须符合以下1-4项条件：1） 胸痛中心应与非PCI医院共同制订统一的STEMI再灌注方案和规范的流程，该方案应符合最新STEMI指南精神。（3.24）2）对于实施转运PCI者，应有在到达导管室前提前启动导管室的机制。（3.25）3）只有无法按指南建议的时间范围内实施转运PCI的

37、情况下，才考虑溶栓治疗；（3.26）4）若选择直接转运PCI，应建立相关流程，确保在网络医院的滞留（进门-出门，Door-in and door-out）时间小于30分钟。（3.27）5）若考虑溶栓治疗，应建立溶栓后转运方案；（3.28）说明：3.24-3.28 需上传以下材料： 1. 直接就诊于非PCI医院的ACS患者救治流程图2. 非PCI医院ACS患者转运流程图3. 胸痛中心与5家非PCI医院的联合救治协议扫描件4. door-in 到 door-out的时间趋势图4、建立相关流程，对因NSTEMI 或 UA 送至胸痛中心的患者进行评估和治疗。与STEMI一样，NSTEMI 或 UA 也

38、需要相应的检查和治疗方法。因为血清肌钙蛋白和/或 CK-MB 水平在新发症状几小时内可能无法检测出来，所以应合理使用，要重视复查时间间隔。以下条件须应全部满足。1）确定心肌生化标志物诊断NSTEMI的标准界値，生化标志物中必须包含肌钙蛋白；（3.29）说明：3.29 需上传本院TIN/T的诊断界值2）制订风险分层方法，在对 NSTEMI 或 UA 患者进行风险分层时，应运用公认评分工具，例如GRACE评分等；（3.30）说明：3.30需上传NSTEMI/UA 危险分层标准及工具3）制订对NSTEMI 或 UA重复心电图检查的时间间隔和/或直接进行持续 ST 段监护。NSTEMI或UA可能会随时

39、变化为STEMI，此举的目的是能及时发现并采取相应再灌注策略；强调一旦NSTEMI或UA转变为STEMI，应立即按STEMI流程执行后续治疗；（3.31）说明：3.31需上传NSTEMI/UA 首次及再次评估流程图，注明时间要求及后续策略。 4）根据NSTEMI或UA指南制定药物治疗方案；（3.32）说明：3.32需上传根据最新指南制定的本院用药方案（无需上传医嘱记录）。5）建立相应流程，可以迅速将NSTEMI或UA患者从急诊科或留观区转入住院部，在转移过程中，应尽可能考虑各种细节，避免延误；（3.33）说明：3.33 需上传ACS患者从急诊科转运到病房的流程图三、对低危 ACS及不明原因胸痛

40、患者进行评估对低危胸痛患者，应给出具体的评估方法，确保既不浪费医疗资源又不漏诊。可采用的方法包括：短期住院、门诊留观、影像学检查、心脏负荷试验、心脏生化标志物等。对于那些因胸痛就诊而排除ACS的低危患者，出院后应随访，并记录整理成数据库。1、在胸痛鉴别诊断的流程图中应尽可能全面考虑其他非心源性疾病；（3.34）说明：3.34 需上传提交急性胸痛鉴别诊断流程图2、按规定的时间间隔进行心肌标记物检测： 若首次肌钙蛋白为阴性，则应在入院后6-12小时内复查，除非检测采用的是高敏肌钙蛋白且首次检测距离发病时间大于6小时。 按规定的时间间隔进行心电图检查：初始心电图结果为阴性时，按规定的时间定期复查心电

41、图或进行连续心电图ST段监测；当症状持续或临床情况恶化时应在15-30分钟的间隔时间内复查心电图；当首次评估时症状消失但观察期症状复发时经立即复查心电图；就诊后无症状且临床情况稳定者6-12小时内复查心电图（3.35）说明：3.35 需上传低危ACS及不明原因胸痛患者首次和再次评估的流程图3、能开展2项以上心脏负荷试验进行低危患者的评估，其中运动心电图为必须具备的项目。（3.36）4. 有专职的心脏负荷试验和/或影像学检查时的负责医师，负责检查、结果汇报，确保有连续的监管方案，并满足以下要求：1）按照最新指南进行心脏负荷测试，列出适应证、禁忌证以及注意事项；（3.37）2）规范运动负荷试验检查

42、流程，包括检查时间、人员配备、设备要求，必须配备除颤仪以及常用急救药品；（3.38）3）建立流程，对负荷试验异常的患者进行评估，有诊断、治疗和收入院标准，流程要明确指南出处；（3.39）说明：3.36-3.39需上传以下材料： 1. 运动心电图适应症、禁忌症、SOP、诊断标准、应急处理预案2. 其它负荷试验的适应症、禁忌症、SOP、诊断标准、应急处理预案3. 辅助检查人员资质证书扫描件5、建立针对低危胸痛患者的诊治流程，引导规范性鉴别诊断过程，防止过度检查及治疗，确保低危患者不会浪费医疗资源。（3.40）说明：3.40需上传低危患者诊治流程图。6、为所有ACS患者及最初在急诊科诊断为胸痛但心脏

43、生化标志物和心电图阴性并出院的患者，给予适当药物治疗并安排随访复查及后续诊疗措施。1） 在患者出院前，主治医师制定出院带药和门诊治疗方案；（3.41）2）为出院患者分发冠心病预防及急救的小册子；（3.42）3） 于急诊就诊未完成全部评估而要求终止诊疗的患者，应告知风险及应对措施，并签署知情同意书。（3.43）4 ） 为患者提供心电图复印件，以便下一次就诊时，可前后对比心电图；（3.44）说明：3.41-3.44需上传以下材料： 1. 门诊留观出院患者和ACS患者的出院须知及指导2. 胸痛知识宣传小册子3. 出院签字模板或扫描件要素四 持续改进持续改进是胸痛中心规范运作的精髓，要求胸痛中心具备各

44、类督促流程改进的措施和方法，并对数据进行归纳整理，实施相应的流程改进计划。1、机构应该为流程改进和质量监控制定切实可行的计划和措施。 1）胸痛中心应根据当前的实际情况确定本中心关键监控指标，例如：首次医疗接触至首份心电图时间、从抽血到获取肌钙蛋白结果时间、导管室激动时间、门-球时间、院内死亡率等，并确立关键性效率指标和预后指标的近期奋斗目标值，原则上应每年修改一次奋斗目标值以体现逐渐改进的效果。（4.10）说明：4.10 需上传关键监控指标及其奋斗目标值（需附会议记录的原始扫描件）。2）制定流程改进和质量监控计划。胸痛中心管理层应对ACS患者的诊疗流程进行长期的质量监督和评估。根据流程执行过程

45、中的一些关键节点，制订监控和改进计划以及流程改进流程图,并明确流程图修订的基本条件（如根据监控指标的变化或典型病例分析会发现的问题或流程执行人的反馈意见等作为启动流程改进的基本条件），并落实到具体责任人；（4.11）说明：4.11 需上传流程改进和质量监控的制度以及如何进行流程改进的流程图。3）对参与流程改进的工作人员进行教育和培训。使他们理解流程改进的重要性，发挥主观能动性并根据具体实践共同研究出使各方均能切实完成的流程。记录项目参与人员的培训记录、签到表。培训课程的日期、时间、内容和地点，以及参与人员的数量及其所在科室信息等。建议同时提供培训相关图片；（4.12）说明：4.12 需上传以下

46、材料： 1. 培训教材2. 培训记录3. 签到表的扫描件4. 照片（显示时间）的扫描件4）建立严格的时钟同步系统，确保各诊疗节点的时间记录客观一致；（4.13）说明：4.13 需上传时钟统一方案.5）建立针对流程执行人工作表现的评估和反馈机制，并进行适当奖惩和改进措施；（4.14）说明：4.14 需上传奖惩制度6）对各种需要记录的时间节点定义进行详细的说明和规定，所有工作人员都应明确这些定义并理解其重要性，现场核查时，专家会抽查工作人员是否清晰了解不同时间节点的含义。（4.15）说明：4.15需上传各时间节点定义2、应提供至少6个月以上的数据，并且通过下列指标证明，通过流程改进已改善ACS患者

47、的疗效或呈现改善的趋势，用真实数据显示流程改进的成果。其中4.16-4.22条是必须满足的条件，其他数据各单位可根据自身条件和具体情况进行数据整理和追踪，并建议定期形成直观的图表和文字材料，便于审查与总结。1）缩短了首次医疗接触到首次心电图时间，且要求小于10分钟；（4.16）说明：4.16需上传近6个月的首次医疗接触到首次心电图时间的变化趋势图2）D-to-B时间已明显缩短，平均时间应在 90 分钟以内，且至少75%的病例能达到此标准；如果目前无法达到上述要求，至少近6个月已经呈现出明显的缩短趋势且至少50% 的病例达90分钟以内，且已制定合理计划以确保在通过认证后的第1年内达到平均90分钟

48、以内且 75% 的合格率；（4.17）说明：4.17需上传至少近6个月的D-to-B时间的变化趋势图3）从急救现场远程传输心电图的比例增加；（4.18）说明：4.18需上至少传近6个月的现场传输比例的变化趋势图4） 导管室激活时间已缩短（从通知启动导管室到最后一个介入医师或护士抵达导管室的时间，要求月平均时间小于30分钟，且达标率不低于75%。（4.19）说明：4.19请上传至少近6个月的导管室激活时间趋势图。5）肌钙蛋白获得时间有缩短趋势（从抽血到获得结果应小于20分钟）（4.20）说明：4.20请上传至少近6个月的肌钙蛋白获得时间趋势图。6）STEMI患者绕行急诊比例有增加趋势（要求月绕行

49、急诊比例不低于30%）（4.21）说明：4.21请上传至少近6个月的绕行急诊比例趋势图。7）STEMI患者绕行CCU比例有增加趋势（要求月绕行CCU比例不低于50%）（4.22）说明：4.22 请上传至少近6个月的绕行CCU比例趋势图。8） 网络医院首次医疗接触到负荷量双抗给药时间有缩短趋势（4.23）说明：4.23请上传首次医疗接触到负荷量双抗给药时间趋势图。9） 对于溶栓患者，FMC-to-N时间有缩短趋势（首次医疗接触到溶栓时间应小于30分钟，月平均达标率应在75%以上，如果当前无法达标，应呈现明显的改进趋势）（4.24）说明：4.24 请上传首次医疗接触到溶栓时间趋势图。10）首次FM

50、C-to-B时间已经逐渐缩短；（4.25）说明：4.25需上传至少近6个月的FMC-to-B时间的变化趋势图，应按照不同来院途径分别进行统计。11）STEMI患者的死亡率已降低；（4.26）说明：4.26需上传至少近6个月的STEMI患者的死亡率的变化趋势图12）非PCI机构与PCI机构之间的转运时间缩短；（4.27）说明：4.27需上传至少近6个月的非PCI机构转诊患者的转诊时间变化趋势图（同一转诊医院的前后对照）13）对于转运PCI者，患者在非PCI医院door-in and door-out(入门到出门）的时间已缩短；（4.28）说明：4.28需上传至少近6个月转运PCI患者，door-

51、in and door-out时间变化趋势图14）显示社区教育的效果（急诊PCI的STEMI患者从发病到球囊扩张时间已缩短）。（4.29）说明：4.29需上传至少近6个月的从急诊PCI的STEMI患者从发病到球囊扩张时间变化趋势图15）主动脉或肺动脉CTA完成时间有缩短趋势（怀疑主动脉夹层或肺动脉栓塞的患者，计算从通知CT室时间到CT室完成准备的时间，要求小于30分钟）（4.30）说明：4.30需上传至少近6个月的CTA完成时间变化趋势图3、 机构有结合自身条件的创新措施，证实能提高胸痛患者的诊断和救治水平（4.31）说明：4.31如果有创新措施，请上传相关说明材料要素五 培训与教育教育和培训

52、工作是胸痛中心建设的重要内容和职责之一，因为胸痛中心的最终目标是建立“在合适的时间内将合适的胸痛患者送至合适的医疗机构接受合适的治疗”的机制，可以简单地理解为，胸痛中心的终极目标就是要建立针对急性心肌梗死等急性胸痛患者的区域协同快速救治体系，以提高急诊胸痛患者的整体救治水平。由于胸痛中心建设所涉及到的部门较多，例如在医院内部，除了以心血管内科和急诊科为核心外，心脏外科、胸外科、呼吸科、皮肤科等相关临床学科、放射科（含CT室）、超声科、检验科等辅助检查科室以及医务管理等部门均与胸痛中心的规范化建设与日常运作具有密切的关系；此外，胸痛中心必须与当地的院前急救系统和周边的基层医院或社区医疗单位等进行

53、紧密的合作才能充分发挥其技术和社会效益。因此，规范化胸痛中心建设是一个系统工程，必须建立整体的救治原则、快速反应体系、协同和管理机制以及制订相应的实施细则，但上述原则通常是由心血管内科和急诊科负责制订，其它相关部门对胸痛中心的运作原则、要求、体系和各项流程并不了解，必须经过反复的教育和培训，使胸痛中心所涉及到的各有关部门、人员在全面了解胸痛中心的主要目标和运作机制的基础上，明确自身的职责和任务，才能使整个胸痛中心系统正常运行，并发挥各部门和人员的主观能动性，推动胸痛中心工作质量的持续改进，最终达到提高区域性协同救治水平的目的。同时，在医院外部，还要针对非PCI医院及普通民众进行培训，普及胸痛相

54、关知识，提高急救及自救意识，最终缩短总缺血时间。胸痛中心的培训和教育包括以下几个方面。 胸痛中心所在医院的全院培训，又分为以下几个不同的层次。1. 针对医师的培训：必须满足以下全部项目。1）已制定针对全院医师进行胸痛中心建设相关的医学继续教育计划；（5.10）说明：5.10 需上传针对全院医师的医学继续教育计划2）每年为胸痛中心的所有执业医师进行有关 ACS 病理生理学和/或早期诊断和/或治疗、ACS相关的最新指南的培训；（5.11）3）对全院医师进行院内发生ACS的处理流程培训；（5.12）4）定期就胸痛中心工作流程、ACS患者治疗及心脏病早期发作和识别等基本知识对其他科室医师进行强化培训；

55、（5.13）说明：5.11-5.13 需上传以下材料： 1. 培训教材或讲稿2. 培训记录的扫描件3. 签到表的扫描件4. 照片或视频资料5. 考试试卷及成绩表的扫描件2针对ACS护士的培训：对于护理ACS患者的所有护士，每年都要进行与 ACS 有关的继续教育、资质认证或培训，5.14-5.16为必须满足的条件：1）心电图诊断知识培训，使接诊、护理ACS的护士能够识别急性心肌缺血、严重心律失常；（5.14）2）能够采集12导联和18导联心电图；（5.15）3）每年进行ACS基础知识培训：与性别或年龄相关的ACS症状差异、有关早期诊断 ACS 的培训、有关 ACS 病理生理学和治疗的培训、有关

56、ACS 前驱症状的培训、合并ACS症状的其他并发疾病识别等。（5.16）4）针对胸痛中心所制订的ACS流程图的培训；（5.17）5）有关ACS最新指南的培训。（5.18）说明：此类条款是对护士培训的要求。在诊疗流程中各个环节所有护士都需要证明已通过本单位的资格认证。护理培训是成功运营胸痛中心的基础。胸痛中心需要每年提供有关胸痛流程的培训，作为其总体护理培训计划的一部分。建议选择的培训主题有：心电图解读、心脏生化标志物基本知识、ACS 症状和体征、疾病再发的预防、药物治疗、PCI介入治疗基本知识、临床路径以及有关ACS 的其他内容，这些内容可以让护士掌握更深入、更丰富的知识，更好地理解自己所从事工作的意义。说明：5.14-5.18 需上传以下材料： 1. 培训计划2. 讲稿或培训资料的扫描件3. 签到表的扫描件4. 照片（显示时间）扫描件或视频资料5. 考试试卷及成绩表的扫描件3.医院全员培训。1）制订针对全院工作人员（包括管理层、医药技护、后勤或医疗辅助人员等）的全员