颅颈交界区显微解剖探究

1、颅颈交界区显微解剖探究摘要目的：提供颅颈交界区翔实的显微解剖学资料， 以提高该区手术的安全性。方法：对10例成人尸头标本进 行显微解剖，对颅颈交界区相关的重要解剖结构进行观察、 测量和拍照；在10例干性颅骨标本上，对颅颈交界区相关 的骨性结构进行观察、测量和拍照。结果：颅颈交界区包括 众多的肌肉、血管、神经结构，它们的关系复杂；椎动脉在 该区行程曲折。结论：观察和测量的结果有助于术中重要结 构的识别和保护。关键词颅颈交界区；显微解剖；椎动脉中图分类号r322 文献标识码a 文章编 号11673-7210 (2008) 07 (c) -042-03microanatomy of the cran

2、iocervical junction regionyue shuang-zhu, zhang xin-zhong, shi yao-ting,zhou wen-ke,zh0u guo-sheng, wang zhong-wei,wangjian-xin,hui lei(department of neurosurgery, the first affiliated hospital of xinxiang medical university , weihui453100 ,china)abstract objective： to supply full and accuratemicros

3、urgical anatomic data on the craniocervical junction region in order to help surgeons to do operations relating to t his region more safely. methods：10 adult cadaveric head specimens were dissected by using microsurgical anatomic skills, and observation and measurement were performed on related anat

4、omic structures of craniocervical junction region. and photographes were taken with a digital camera. 10 dry skulls were studied at the same time results： there were many impor tant ana to mic structures related to t his region, and their ubiety is complicated. the vertebral artery runs a tortuous c

5、ourse in this region. conclusion： the results of observation and measurement are helpful for identifying and protecting vital structures during surgery related to the craniocervical junction region.key words craniocervical junction region； microanatomy； vertebral artery颅颈交界区位于枕骨与寰、枢椎之间，该区常见的病变 包括肿瘤、

6、外伤、血管性疾病、先天性疾病和退行性病变等； 由于该区位置深在，毗邻重要且复杂的血管、神经结构，如 椎动脉及其分支、乙状窦及颈内静脉、延髓与上颈髓、后组 颅神经等，手术处理该区病变难度大，术后并发症多，致死 致残率高1-4 o本研究对颅颈交界区进行显微解剖、观察、 测量和拍照，为手术处理该区病变提供翔实的显微解剖学资 料。1材料和方法国人成人带颈头颅湿性标本10例（20侧），用10%福 尔马林固定，动、静脉系统分别灌注混有红、蓝染料的乳胶。 在手术显微镜（放大628倍）下对颅颈交界区进行逐层显 微解剖与显露，观察该区肌肉、神经、血管及其相互关系， 并进行测量。在10例（20侧）国人颅骨干性标本

7、上，观察 颅颈交界区相关的骨性解剖结构及其相互关系，并进行测 量。用nikon d100专业数码相机对重要解剖结构进行拍照; 测量结果应用spss 10.0统计软件处理后，以x±s表示。2结果2. 1重要的骨性结构成对的枕課位于枕大孔前半部外面两侧，髒窝位于枕髒 的后外方，内有不恒定出现的課管，課导静脉自課管通过， 沟通枕下静脉丛和乙状窦。本研究观察20侧颅底，发现3 侧課管缺如，其中左侧2例，右侧1例。舌下神经管位于枕課上方、颈静脉结节下方，由皮质骨 围成，可部分或完全被骨性中隔分隔，管内壁衬有硬膜。舌 下神经管内容物有舌下神经、舌下神经管静脉丛和咽升动脉 脑膜支。颈静脉孔内的神经

8、和静脉被颖骨的颖突和枕骨的枕突 及硬膜返折分成三部分，即前内侧的岩下窦和舌咽神经，后 外侧的乙状窦和两者之间的迷走神经和副神经。2. 2重要的肌性结构颅颈交界区浅层肌肉有斜方肌和胸锁乳突肌，中层有头夹肌、颈夹肌、头最长肌、二腹肌、肩胛提肌和头半棘肌， 深层有头后大、小直肌，头上、下斜肌和头外侧直肌。头上、下斜肌和头后大直肌围成枕下三角：头上斜肌和头下斜肌分别构成三角的上外侧和下外侧界，头后大直肌构 成三角的上内侧界。枕下三角的底为寰枕后膜和寰椎后弓, 浅面借结缔组织与头半棘肌、头最长肌和头夹肌相贴，椎动 脉及其周围静脉丛和枕下神经走行于三角内。椎动脉穿寰椎 横突孔后转向内，行于寰椎后弓上面的椎

9、动脉沟内，至椎动 脉沟末端再转向内上，穿寰枕后膜、硬膜和蛛网膜，经枕大 孔入颅；此段椎动脉发出深肌支和脑膜后动脉。椎动脉在寰 椎上方与丰富的静脉丛伴行，并被骨膜鞘紧密包裹，难以分 离。寰枕后膜与硬膜紧贴，侧方跨过椎动脉和c1神经。枕 下神经为第1颈神经后支，在椎动脉和寰椎后弓间穿出，行 经枕下三角，支配枕下肌。枕大神经是第2颈神经后支的内 侧支，自构成枕下三角下外侧界的下斜肌下缘穿出后，行向 内上方。打开枕下三角，可显露椎动脉及其周围静脉丛、颈1神经、颈2神经、寰椎后弓和寰枕后膜。2. 3重要的神经结构面神经颅外段自茎乳孔穿出，在二腹肌后腹深面、茎突 根部浅面下行，发出分支支配二腹肌后腹，继续

10、向前下穿腮 腺到达面部。舌咽神经的根丝自延髓橄榄后沟上部发出，行 向外下与迷走神经、副神经一同穿颈静脉孔前部出颅。副神 经脊髓根起自脊髓前后根之间，上行经枕大孔入颅，与起自 延髓橄榄后沟下部的脑根一起经颈静脉孔出颅。舌下神经根 丝自延髓椎体和橄榄之间的前外侧沟发出，行向外侧自舌下 神经管出颅。2. 4重要的血管结构椎动脉的行程可分为4段5,6：第1段从锁骨下动脉 第一段起点处至其进入第6颈椎横突孔；第2段从第6颈椎 横突孔至枢椎横突孔；第3段自枢椎横突孔至硬膜入口；第 4段为椎动脉硬膜内段。椎动脉在颅颈交界区行程曲折，与周围毗邻结构关系复 杂。枕下段椎动脉（椎动脉第3段）自枢椎横突孔穿出，在

11、肩胛提肌与头下斜肌深方形成突向后外、下方的血管祥；c2 神经前支恒定地跨过此血管祥。椎动脉穿出寰椎横突孔后， 沿椎动脉沟向内横行，然后紧贴枕課内侧，进入延髓和寰枕 关节之间的硬膜入口。椎动脉硬膜入口处形成漏斗形的鞘， 可包绕椎动脉、脊髓后动脉、c1神经。硬膜内段椎动脉（椎 动脉第4段）多行于舌咽、迷走和副神经根丝的前方；可行 于舌下神经根丝前方，后方或穿越舌下神经根丝。在斜坡后 方、延髓腹侧、桥延沟附近，两侧椎动脉汇合成基底动脉。 椎动脉第3、4段的重要分支有小脑下后动脉、脊髓后动脉、 脊髓前动脉、脑膜后动脉。小脑下后动脉是椎动脉的一大分支，多发自椎动脉硬膜 内段，少数在椎动脉硬膜入口附近发自

12、硬膜外，穿颅神经根 丝之间达延髓及小脑的背侧，与后组颅神经关系复杂。本研 究中未观察到硬膜外起源的小脑下后动脉。脊髓后动脉在椎动脉硬膜入口处发自椎动脉后内方，也 可发自椎动脉硬膜内段，在延髓下部分为向上的延髓支和向 下的脊髓支。本研究中观察到左侧6例、右侧4例脊髓后动 脉缺如。脊髓前动脉在桥延沟附近分别起自两侧椎动脉，左、右 脊髓前动脉在延髓表面向内下斜行并汇合，然后沿前正中裂 继续下行。脑膜后动脉由椎动脉进入硬膜孔前发出，弯曲向上进入 颅内，分布于颅后窝的硬膜。本研究中观察到左侧3例、右 侧5例脑膜后动脉缺如。颅颈交界区重要解剖结构及其相对位置关系的测量结 果见表lo测量结果有助于术中重要解

13、剖结构的识别与保护。表1重要解剖结构及其相对位置关系的测量结果 (x 土 s, mm)3讨论3. 1术中识别枕下段椎动脉的解剖标志手术处理颅颈交界区病变时最大的潜在危险是损伤椎 动脉。基于解剖学观察，我们认为术中识别枕下段椎动脉的 解剖标志有肩胛提肌和头下斜肌、头外侧直肌、c2神经前支、 寰椎横突、寰椎后弓、寰椎后结节和椎动脉周围静脉丛，这 与一些作者观点1,7-10相似。椎动脉自枢椎横突走向外上方进入寰椎横突孔，并在 寰、枢椎横突孔间形成突向后下、外方的血管祥，此血管祥 恰在下斜肌和肩胛提肌于寰椎横突附着处所形成的向下内 方开放夹角的深方。因此，我们认为，头下斜肌和肩胛提肌 于寰椎横突附着处

14、所形成的夹角是识别寰、枢椎间椎动脉更 为确切的解剖标志。头外侧直肌向上附着于枕骨颈静脉突下 表面，构成颈内静脉颅外段起始部的后界；椎动脉穿出寰椎 横突孔后，于头外侧直肌内侧转向内行，进入椎动脉沟，因 此头外侧直肌是识别寰椎后弓上方椎动脉起始部的解剖标 志。c2神经前支行向外方，恒定地跨过寰、枢椎之间的椎动 脉并紧贴其后壁。手术中显露枕下三角后，可沿枕大神经逆 行找到c2神经及其前支，沿前支也可确认寰、枢椎之间的 椎动脉。寰椎横突比邻近的颈椎横突更突向外侧，可通过乳突与 下颌角间的皮肤触及3,7。寰椎横突是头上斜肌、头下斜 肌、肩胛提肌和头外侧直肌的附着部，其解剖位置关键，是 识别椎动脉的重要解

15、剖标志。术中准确识别寰椎横突、寰椎 后弓和寰椎后结节，有助于确认寰椎上方椎动脉的行程范 围。椎动脉第3段行程曲折，与静脉丛伴行，特别是在寰椎 后弓上方的椎动脉沟内，丰富的静脉丛与椎动脉被骨膜鞘紧 密包绕在一起，去除静脉丛，可显露椎动脉。充分利用上述解剖标志准确识别椎动脉并加以妥善保 护，对于手术的成功实施至关重要。3. 2手术操作间隙的选择在处理颅颈交界区硬膜内病变时，可根据病变位置、操 作需要选择天然的颅神经间隙完成操作，以达到尽量避免颅 神经损伤、减少手术并发症的目的。迷走神经根丝与副神经脊髓根之间存在较大的天然间 隙，通过此间隙可达中、下斜坡区；若切断c1神经根和第1 齿状韧带并向内移位

16、椎动脉，通过该间隙可在后组颅神经前 方进行操作，并可看到椎-基底动脉结合部。副神经脊髓根与c2神经根之间也有较大的间隙，该间 隙内可见椎动脉、c1神经根和第1齿状韧带；若切断c1、 c2神经后根和第1齿状韧带并向内移位椎动脉，通过该间隙 可从侧方到达枕大孔和上颈髓的侧方和前方。上述神经间隙可因肿瘤的推挤、压迫而变形或消失，术 中应仔细辨认，并根据具体情况灵活选择操作间隙，尽量减 少神经组织损伤。参考文献l babu rp, sekhar ln, wright dc. extreme lateral transcondylar approach：technical improvements an

17、d lessons learnedj. j neurosurg, 1994,81： 49-59.2 sen cn, sekhar ln. surgical management of anteriorly placed lesions at the craniocervical junction-an alternative approach j acta neurochir, 1991, 108： 70-77.3 kawashima m, tanriover n, rhoton al jr, et al. comparison of the far lateral and extreme l

18、ateral variants of the atlato-occipital transarticular approach to anterior extradural lesions of the craniovertebral junctionj. neurosurgery, 2003, 53(3)： 662-674.4 al-mefty 0, borba lab, aoki n, et al. the transcondylar approach to extradural nonneoplastic lesions of the craniovertebral junctionj j neurosurg, 1996, 84： 1-6.5 abd el-bary th, dujovny m, ausman ji. microsurgical an atomy of the atlan tai part of the vertebral arteryj. surg neurol, 1995, 44(4): 392- 400.6 cast订lo c, vinas fc, gutikhonde m, et al. microsurgical anatomy of the suboccipital segment o