运行病历质量评分标准表

1、目 项准 标 量 质容 内 陷 缺入院记录 28分般目 £项11r上 *11现病 史8一起11血11项“2既史3项1/1111婚 史 育-家族 史项格查 体检5主分 与充 Z目级 乙助查 辅桧1 11n32个 / 11级 乙科室：住院号：姓名:上级医师:总评分:XX医院运行病历质量评分标准（试行）诊断：入院日期：20 年 月 日 书写医生:的医师书写并签名师书写3.由主治或以上医师于48小时内审核、修改.签名并注明修改日期（- 律用红鱼墨水笙，每页修改3处以上或宇迹潦草应重抄后再签名主治或以上医师未按时修改及签名扣2分，未签时问扣分2首次病程 记录71 首次病程记录由经治医生或值班医

2、师在患者入院后8小时内完成】首次病程记录未在患者入院后8小时内主成，或由非本院合法执 业医师书写乙级2.由主治或以上医师于48小时内审核.修改.签名并注明修改日期（一 律用红色墨水笙，每页修改3处以上或宇迹潦草应重抄后再签名主治或以上医师未按时修改及签名扣2分.未签时问扣分23将入院病史、体检及舗助桧查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突 出，逻辑性强照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼24.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依 据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论，无鉴别诊断或分析讨论不够25.针对病悄制定具体明确的诊疗计划疗计划用卒话、无针对性

3、、不具体1上圾医师 首次查房 记录41 上级医师首次查房记录，在患者入院后48小时内完成，副主任医师查 房入院后72小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 副主任医师查房未在入猊后72小时内完成乙k2记录上级医师查房对病史有无补充.查体有无新发现耒记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13 记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊 疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的 内容相似3日常上级 医师査房 记录81 按规定书写主治医师查房记录（病危至少毎天、病重至少毎三天内一 次，病情稳定5天内有上级医师查房记录，融

4、难危重必须有主任或副主 任医师以上人员查房记录）对一般患者未按规定时问记录上级医师查房记录的（主治医师查房 毎周$2次2/次危重患、者未按规定时问记录主治医师查房记录2丿次2主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施， 评价诊疗效果主治医师日借查房无内容.无分析及处理意见2/次3按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（毎周至少一次；副 主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师査房记录乙级一般患、者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2/次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见2；次1.上级医师查房记录需有主治以

5、上医师审阅并签名上级医师查房记录无主治以上医师审阅并签名2'日常病程 记录201记录患者自觉症状.体征等病情变化惜况，分析其原因，并记录所采取 的处理措施及效果未及时记录患者病惜变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次2按规定书写病程记录（病危随时记至少毎天一次，病重至少每2天一次， 病情稳定至少每3天一次）对一般患者未按规定时问记录病程记录者2/次（对病危患者未按规定时问记录病程记录者3/次3记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果耒记录异常的辅助檢查结果或无分析、判断、处理的记录2/次4 记录所釆取的重要诊疗措施与重要医哩更改的理由及效果未记录所釆取的重要诊疗措

6、施：未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5记录住院期问向患者及其近亲厲告知的重要事项及他们的意愿，特别是 危重患者，必要时请患方签名对病惜危重的患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次6普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成二无会诊意见或未在申请发出后48小时内完成乙级7申请会诊记录完整，有申请理由及目的，有主治或主治以上的医师审签会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无主治或主治以上医师审签2/次&病程中应该记录会诊意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应由操作者在操作结束后24 小时内完成，应记录操作过程、有无不良反

7、应、注意事项及操作者姓名， 无执业资格证的医师必须在上级医师指导下执行操作，其操作记录要有上有创诊疗操作记录未能在操作结束后24小时内完成乙级有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不2/次级医师签名良反应、注意事项及操作者姓名、指导操作的上级医师签名10.巳输血病例中应有输血前9项检查报告或化骏结果记录（9项分别为： 乙肝两对半、ALT.丙肝抗体、HIY抗体.梅毒抗体）巳输血病例中无输血前9项检查报告或化验结果记录2/次1L输血或使用血液制品8小时内病程中应有记录，内容包括输血指征. 输血种类及量、有无输血反应（血制品包括：全血.红细胞、新鲜冰冻血 浆、血小板、冷沉淀.人血

8、白蛋白、丙种球蛋白等）输血或使用血液制品8小时内病程无记录或记录有缺陷112抢敕记录、抢敕医嘱应在抢敕结束后6小时内完成抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成乙级13抢救记录应记录抢救时问.病情变化情况及措施，参加抢敕医务人员 姓名及职称，必须有主治或主治以上医师参与抢救并审核签名：开具的抢 敕医嗯与抢救记录内容相一致】有抢救医嘱无抢救记录乙级抢救记录有缺陷，无主治或主治以上医师参与抢救并签字1/次开具的抢敕医瞩与抢敕记录内容不一致214交、接班记录，转科记录.阶段性小结应在规定时问内完成（交接班 记录、转科记录可代替阶段小结）无交、接班记录，转科记录.阶段性小结，或未在规定时问内完成乙

9、圾】交班与接班记录.转出与转入记录雷同乙级15.其他病程书写有其他欠缺、漏项2国手术期 记录121 术前小结是手术前对想者病惜所作的总结。包括简要病悄、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、家属谈话、注意事项等无术前小结乙级术前小结有缺项、漏项1/项2.对重大、融难及新开展的手术应有手术者参加的术前讨论记录r手术无手术者参加的术前讨论记录乙级3 应有手术者术前查看想者的记录无手术者术前查看患者的记录34 有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录25有麻辞师术前查看、术后访视患者的记录无麻醉师术前查看、术后访视患者的记录36严格执行手术安全核查制度（麻醉前.手术开始前、患者离开

10、手术室前 三时段核对，手术医师、麻醉师、护士三人核对）1无手术安全核査记录乙级缺签名5/个填写缺项1/项7 手术记录在术后24小时内由手术医师完成，内容包括一般项目、手术日 期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手 术经过.术中出现的情况及处理.术中出血及输血、标本等悄况无手术记录或未在总者术后24小时内完成并打印丙级缺项或写错或不规范1/项无术者签字5&麻醉记录由麻辞医师于术后即刻完成无麻醉记录丙级无麻醉医师签字59术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时问. 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应 当特别注意观察的

11、事项等缺术后病程记录或记录不規范3缺项或写错或不规范1/项10.应有术后连续3天，毎天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者 查看患、者的记录缺术后每天一次.连续3天的病程记录1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录1知情同意 书101.知情同意书记录规范，内容包括项目名称、目的.可能出现的并发症、 风险，并应在有关条款前的方格打钩，未涉及的打叉，手写补充内容需由 医患双方签名（或按手印）确认；缺项或写错或不规范2/项2手术.有创探作.特殊检查和治疗（如输血、化疗等）知情同意书有患 者与近亲属意见和签名、经治医师和术者签名：麻醉知情同意书有患者与 近亲属意见和签名、麻醉医师签名缺知情

12、同意书或无患者（有效）签名乙级知情同意书峽医师签名5知情同意书缺患者近亲属签名23.非想者签名的应签署授权委托书5非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书4患者病情危重，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”，应有医 师及被告知者签名病危（重）通知书应发未发.无医师或被告知者签名55 拒绝或放弃抢敕或治疗应有患者或及法定代理人签署意见并签名的医疗 文书放弃抢救或自动出院无忠者法定代理人签署意见并签名的医疗文书乙级6 使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书2医嘱单及 辅助检查51 毎项医哩应有明硫的开具或停止时问，应当具体到分钟医嘱开具或

13、停止时问不明确12 医嘱内容应规范，禁止有非医嗯内容。医嘱应紧毎日期线书写，不得空 格，各行对齐：一行不够另起一行时，前面应空一格；同一患者若有数条 医瞩，且时问相同，只需在笫一行及最后一行用封头、封尾写明时问、签 名，中问项用直线连接医嗯内容不规范或有非医嗯内容1/项3医嘱不得涂改。需要取消时，应用红鱼墨水笔在医哩第二个字上重叠标 注“取消"宇样并签名、注明取消时问（具体到时、分）医嘱不允许涂改。取消医嗯不规范14手术.分娩、转科或重新整理医嗯时，应在最后一项医嘱下面用红笔划 线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水笔标明“手术后医嗯二“转科医咀T、“重整医嗯”，在日期时问栏内

14、写明当天日期时问。长期医嗯单超过三张应及时整理，重整医嘱应抄录有效的长期医哩及 原医哩起始日期和时问，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名未按要求整理医嗯1/项5.每项医嘱开具或停止均应有本院合法执业医师的亲笔签名医嘱由非本院合法执业的医师开具或无医师签名乙级6.住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化菽结果：也未转抄门诊化验结果17.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时问、HBsAg.血廉孤 尿常规.血型.心电图、胸片等）未完成术前常规检查，也未转抄门诊化卷结果项&所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致59辅助检查报告单按三大

15、常规、其他实验室检查（包括生化.免疫、细菌 尊）、特殊检查等三大类分别粘贴，按日期呈叠瓦状粘贴整齐，异常结果有 标记桧查报告单粘姑不规范，异常结果无用红色签字笔标记110化卷单张姑准确无误，并在结果发出后24小时内归档化验报告单张姑错误或化騷结果未在24小时内归档(211 住院期问检查报告单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检査报告单乙圾书写基本 原则61 病历完整，严禁涂改，伪邀病历记录缺整页病历记录造成病历不完整乙级有涂改或伪造行为乙级2修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名。 上级医师修改病历一律使用红色签宇笔；每页病历修改3处以上应重抄修改不规范或改后按规定

16、需重抄而未重抄者1/项3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人 签名记录医生的亲笔签名字迹不清2/次模仿或代替他人签名乙级4电子病历字迹清楚，无错别字.自逍宇，打印病历应统一纸张规格、打 印格式统一字迹潦草而不能辨认、错别字或耒按规定格式打印病历1/项5电子病历打印要及时，不允许拷贝；入院记录、首记.术前小结、手术 记录要在規定的时限内打印；病程记录及时打印入院记录.首记.术前小结未在规定时限内打印/存在病历原则性的 挎贝错误乙圾病程记录打印不及时1/页6病历中各种记录单楣栏填写齐全（姓名.病案号等），患者一般信息记录 准确无误记录单一般项目（如姓名、病案号尊）填写不完整或信息记录有误17医疗记录与护理记录、麻醉记录内容相一致医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致乙级&医嘱所开具的诊疗措施与病程记录內容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致59病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致510病历内容应客观准硝，不得互相矛盾病历中记录内容互相矛质乙级特别说明理匚H （适用于本表未涉及的规范）：科室签名：检查者签名：检查时问：说明：1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。2、运行病历总分100分，390分