锁定DHS治疗老年股骨粗隆间骨折13例

1、锁定dhs治疗老年股骨粗隆间骨折13例关键词：股骨粗隆间骨折；dhs；临床观察中图分类号：r274. 12文献标识码：b文章编号:1007-2349 (2012) 12-0031-02股骨粗隆间骨折是老年患者常见的骨折类型，发病率、 死亡率均较高，严重影响老年人的生存生活质量，早期积极 有效的手术治疗可以提高患者生活质量，降低死亡率，临床 上常选用闭合复位dhs、pfna等固定方法。笔者通过大量临 床实践，发现dhs在骨质疏松严重的老年患者中存在一定的 主钉切出率导致内固定失败，甚至引起股骨头坏死，创伤性 髓关节炎等，pfna则不存在类似问题，较好的解决了主钉切 出，但随即带来了髓腔破坏，对后

2、期需要行关节置换带来不 利因素。随着锁定dhs的出现，笔者发现可以较好的解决两 者的矛盾。锁定dhs固定可靠，既可行骨折端的加压，又不 存在主钉切出问题，且不需破坏髓腔。可以说是一种比较理 想的治疗老年股骨粗隆间骨折的内固定材料，现将本科自 2010年9月2012年1月采用锁定diis治疗老年股骨粗隆 间骨折13例进行总结。1资料与方法1. 1临床资料本组13例，男5例，女8例；年龄57 84岁，平均年龄63.8岁。致伤原因：走路跌伤9例，电动 车或自行车撞跌伤4例。按tronzo-evans分型：i型4例， ii型3例，1116例，合并高血压7例，糖尿病3例。1. 2治疗方法1.2.1术前处

3、理所有患者入院后均行胫骨结节牵引。常 规行术前检查，对合并内科疾病患者，内科会诊后积极治疗, 将血压、血糖控制稳定后手术治疗。一般在入院后37 d 内行手术治疗。1.2.2手术方法持续硬膜外麻醉或全麻下仰卧于骨科牵 引床，患侧臀部垫高，在c臂机x线机指导下将患肢外展、 内旋，正侧位透视显示复位满意后于大粗隆向远侧作稍偏后 的外侧切口，长约814 cm,显露股骨大粗隆下及股骨上段, 在大粗隆下23 cm,在定位器引导、c臂机的监视下打入 导针，三联扩孔器扩孔，通过导针置入测量好的加压滑动鹅 颈钉头钉（直接打入后反向拧紧），拔除导针套人鹅颈钢板, 钢板以皮质骨螺钉固定，置入加压滑动鹅头钉加压钉帽，

4、冲 洗术区，逐层缝合切口。手术时间在11.5 h之间，出血 量在200300 ml之间。1.2.3术后处理术后常规预防性使用抗生素48 h,术后 尽早行患肢屈髓屈膝功能锻炼，有利于预防下肢静脉血栓形 成。术后第1 d即鼓励患者行股四头肌功能锻炼，34d起 活动髓、膝关节，14 d拆线，术后46周扶双拐下地，伤 处部分负重行走，对粉碎严重及骨质疏松患者，适当推迟下 地行走时间，定期复查摄片，待x线显示有骨愈合征象后方 可扶拐行走。2结果本组13例随访除1例因高龄、慢阻肺去世外，均完整, 随访时间815个月，平均13个月，采用harris疗效评定 标准，屈體正常，无跛行，无疼痛者为优；稍有跛行，无

5、疼 痛者为良；跛行明显，有疼痛者为差。评定结果：优5例， 良7例，差0例，优良例92. 3%0骨折全部愈合，愈合时间 48个月，平均5. 7个月，无1例退钉及螺钉切出导致固定 失败而需要翻修，3讨论锁定dhs与传统dhs的区别在于股骨颈螺钉为与pfna 类似的防旋刀片，置钉方式为直接打入后反向拧紧，优点是 防止螺钉的切出和抗旋转。锁定dhs是在普通dhs的基础上 将拉力螺钉改为类似pfna的防旋刀片的一种改良dhs,除具 有加压与滑动的dhs常规功能外，还具有抗旋、防切出的优 点。尤其适用于高龄、骨质疏松症患者。可以和普通dhs - 样使骨折沿滑动的拉力螺钉滑动而对骨折端产生加压，促使 骨折端

6、有应力刺激而加快骨折愈合。同时，它的拉力螺钉采 用防旋刀片式，可以是螺钉在股骨颈中保持足够的把持力和 稳定性，有效防止旋转的螺钉切出导致的内固定失败。当然锁定dhs与普通dhs -样也有适应症，特别适用于 tronzo-evans分型第i、ii、iii型，他们的共同点就是大转 子外侧壁的完整性，外侧壁，亦称大粗隆外侧壁、股骨外侧 壁或股骨外侧皮质，在解剖上是指股外侧肌皤以远的股骨近 端外侧皮质1。外侧壁的概念是由以色列骨科医生 gotfried在2004年首先提出的。gotfried和palm等依据 转子间骨折外侧壁结构的完整与否，试图将其分为3类： 外侧壁完整型。外侧壁危险型：属于累及小粗隆

7、和部分大 粗隆的顺向斜形不稳定骨折。因为大转子上部结构已有部分 破裂，再加上外侧的骨皮质脆弱，壁薄疏松，手术操作中容 易发生外侧壁骨折（医源性骨折），这在术前大转子骨折线 穿出部位较低（靠近股外侧肌晞）更易发生。原发外侧 壁骨折型2。iv为粉碎性骨折，v为反粗隆骨折，二者均为不稳定骨 折，dhs不是首选的治疗方式，pfna及股骨近端锁定加压钢 板lcp为主要手术方式。和其他固定方式一样，术前的良好复位是手术成功的关 键，闭合复位是首选，笔者常规采用牵引床辅助下的复位， 麻醉成功后，将患者置于牵引床上，牵引并内收、外展且内 外旋下肢，通过c臂机正侧位观察，力争使骨折达到解剖复 位或近似解剖复位，

8、不能节省复位的时间，因为术前的哪怕 510 min的复位时间，将可能会节省术中1 h的时间。另外，打入拉力螺钉的位置也是手术成功的关键所在， 拉力螺钉正位应该在股骨头中下1/3相交处，侧位在股骨头 正中，此处为张力和抗压力骨小梁相交处，对于骨质疏松患 者尤为重要3。这样拉力螺钉上方就有大量的骨质可以防 止拉力螺钉切割造成内固定失败。如拉力螺钉位于股骨头外 上象限，在骨质疏松患者则很容易造成螺钉切割造成股骨头 外上方崩裂。拉力螺钉的深度以距股骨头0.5 cm为宜，以获得最大 的把持力。因为股骨头中央区有word三角，其内骨质疏松, 而在股骨头下方的骨质致密，可以为拉力螺钉有效把持3。此外，于术中

9、保持正常前倾角十分重要。有2种方法： 进针点位于大转子下股骨骨质的偏后方，由后向前保持 1520 cm。前倾打入；将患肢内旋，可以抵消前倾角， 拉力螺钉平行打入。总之，老年股骨粗隆间骨折是临床常见的老年骨折类 型，也是对老年人威胁最大的骨折之一，死亡率高，选择正 确的治疗方式，可以有效降低死亡率，致残率，提高老年人 生活质量。参考文献：l palm h, jacob sen s, sonne-holm s, et al. in tegrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractu res : an important predictor of a reoperationj. j b