钢板内固定治疗跟骨关节内骨折

1、钢板内固定治疗跟骨关节内骨折赤峰市医院创伤骨科张海军刘祥伟王斌峰等跟骨骨折是临床上常见的复杂骨折，其治疗长期以來存在争 议,预后多不太满意。近年来，随着sanders ct分型及内固定器 材和手术方法的改进，对跟骨关节内骨折的手术治疗，已能取得 较为满意的效果，减少或避免了并发症的发生。我科自2002年6 月一2010年6月以来，应用钢板螺钉内固定手术治疗跟骨关节内 骨折72例，临床效果满意。现报道如下：1. 资料和方法11 一般资料 本组72例，男56例，女16例，年龄2145岁。 损伤原因：坠落伤48例，车祸伤20例，重物砸伤4例。合并腰 椎压缩性骨折4例。全部病例均行ct扫描，按sand

2、ers分型, ii型46例，iii型26例，损伤至手术吋间513天，平均8天。1. 2治疗方法 在连续硬膜外麻醉下，外侧形入路，起于 外踝尖上4cm,位于腓骨后缘及跟腱之间，切口在足跟以外踝中 点处转弯作圆弧形延伸走行于外踝与足底z间，到达第五跖骨基 底。从骨膜下翻起皮瓣，显露距下关节和跟骰关节，用三根克氏 针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨后向上弯曲以扩大显露。 跟腓韧带被掀起，腓骨肌腱连同腱鞘一同掀起，腓肠神经位丁皮 瓣之内，予骨折复位，必要时植入人工骨，跟骨钢板固定之。术 后置引流片引流。常规预防感染 处理拆线后予主动功能练习。术后3-4天予扶拐下地负重约15kg至第六周以后逐渐增加负重

3、至十一周后完全负匝。2. 结果患者随访5个月一14个月，平均8个月。除4例术后出现 软组织问题，均为表浅皮坏死，经过换药后痊愈外，其余均未出 现后遗症。随诊时依据美国足踝创伤协会的足部评分标准 (aofas)评分，均达到优。3讨论跟骨骨折为附骨骨折中最常见者，约占全部附骨骨折的 60%。跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的70%<,在治疗上各种方 法较多，但为减少其骨折后遗症，大部分关节内骨折给予手术干 扰应该是必要的。只有通过牢固的内固定才能尽早进行必要的关 节功能锻炼，才能有效的减少或避免并发症、后遗症的发生。根 据sanders的分类，所有移位大于2mm的ii型和iii型骨折患者， 估计软

4、组织条件不会增加发生合并症的风险而且患者可以配合 术后康复治疗的，都是手术的指征。对于手术最佳的时机，许 多作者认为最佳的手术时机是伤后5-10天。因为此吋足部的肿胀 已基本消退，皮瓣坏死的可能性减少，手术风险相对较低。对跟 骨关节内骨折，不建议进行急诊手术。对于跟骨关节内骨折的固定，许多人选择克氏针、克氏针+ 螺钉、螺钉+钢板。本组病例，作者均选用螺钉+钢板内固定。因 钢板内固定较为牢固，术后可以进行早期关节功能锻炼及较早的 负重，减少术后并发症的发生。这符合“ao”的“坚强固定”的 原则。对于术屮是否植骨问题，笔者认为不可拘泥，应术中根据 钢板螺钉固定的牢固程度来决定，若经固定后，估计可以

5、在术后 早期允许患者进行关节功能锻炼，而不至于担心骨折发生移位则 可不植骨，否则应当予以植骨以维持其稳定性。有研究表明，彩响跟骨术后伤口愈合因素有:1.bmi指数, 即体重一体表面积比，它增高则伤口愈合吋间延长。2.创伤至手 术时间，时间越长越容易出现伤口问题。3全层缝合，全层缝合 使伤口坏死增加。4术前吸烟也影响伤口愈合。5骨折严重程度, 越重越容易出现问题。同时病人的年龄，植骨的种类，全身疾患, （包括糖尿病）以及是否应用引流都影响伤口愈合。如果手术时 伤口不可能闭合，可以采用延迟的一期闭合。在这一区域单纯植 皮是不会成功的，而应采取游离组织移植，伤口裂开常见于切口 拐角处。此时应给予换药

6、治疗，如果不成功，则应尽快采用游离 组织移植覆盖以避免发生骨髓炎。根据我们的经验，跟骨骨折切 口复位较易出现切口拐角处的皮缘坏死，但人多数情况下，经过 换药就可愈合，而不会发生严重情况。从术后第三天或第四天，对于骨折已进行牢固固定的病人, 可令其拄拐下地，患足部份负重15kg直到第六周。到第十至十 二周，令患者增加负重，如果患者能够承受，可以让其完全负重。 对于有大的植骨块的患者，部分负重应延长到三个月。康复练习 包括等长收缩练习，协同练习，本体感受的神经肌肉及筋膜组织 练习和步态控制。手法治疗距下关节以及所有相邻关节对于增加 总的活动度是很重要的。总之，跟骨关节内骨折是一种很复杂的骨折，对它

7、的手术治 疗，要求术者有丰富的相关手术经验，要对患者病情有充分的了 解，在x线平片检查的基础上，应当进行ct扫描，以正确评估 跟骨后关节面的损伤情况，并指导治疗。sanders分型是一种简便 而实用的跟骨关节内骨折的分型方法，对于术前术后的评估有一 定的指导意义。参考文献1、robert sa, complex foot ankle trauma. philadelphia: lippincott-raven, 1999:127-35.2、胥少汀.葛宝丰徐印坎.实用骨科学第二版人民军医出版 社,1999,7523、rockwood ca. fractures in adults, 4th ed new york: lippincott-raven, 1996:2325-2354.4、nicholas a, a, sushil d, gary s g. wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fract