Chapter 19 镇痛药

1、1Chapter19 Chapter19 镇镇 痛痛 药药 2疼痛的分类疼痛的分类 锐痛或快痛锐痛或快痛钝痛或慢痛钝痛或慢痛定位定位 清楚，尖锐，清楚，尖锐，严重创伤，烧伤，严重创伤，烧伤，心梗心梗不明确，烧灼痛不明确，烧灼痛感染性炎症，腹痛，感染性炎症，腹痛，牙痛牙痛传导纤维传导纤维 A A 和和 有髓有髓 C C 和和 f f 无髓无髓 兴奋阈兴奋阈 低低 高高 3镇痛药的研究和发展 公元前4000年:古巴比伦人使用阿片治疗腹泻1806年：德国的药师从阿片中提取出吗啡1817年：从阿片中纯化出那可丁1832年：从阿片中纯化出可待因1848年：从阿片中纯化出罂粟碱41940年：发现烯丙吗啡有

2、拮抗吗啡的作用1951年：报道烯丙吗啡可作为吗啡中毒的解毒药1953年：证实烯丙吗啡可诱发阿片成瘾者的戒断 症状1962年：证明脑内有吗啡的特异性作用位点1973年：四位科学家同时证明有吗啡的受体1975年：发现甲硫氨酸脑啡肽，L-脑啡肽内啡肽5镇痛药物的选择镇痛药物的选择 脏器平滑肌绞痛抗胆碱药脏器平滑肌绞痛抗胆碱药 血管痉挛引起的心绞痛扩张血管药血管痉挛引起的心绞痛扩张血管药 炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药 剧痛，锐痛强镇痛药，麻醉性镇痛药剧痛，锐痛强镇痛药，麻醉性镇痛药 抗抑郁药在非抑郁症时有镇痛作用抗抑郁药在非抑郁症时有镇痛作用 卡马西平抗癫痫药，治疗三叉

3、神经痛卡马西平抗癫痫药，治疗三叉神经痛 麦角胺麦角胺治疗偏头痛治疗偏头痛6吗啡的镇痛作用机制：吗啡的镇痛作用机制： 药物与不同脑区的阿片受体结合，药物与不同脑区的阿片受体结合， 形成形成突突触前抑制触前抑制 痛觉刺激痛觉刺激 传入神经纤维传入神经纤维 释放介质释放介质 传入中枢传入中枢 脑啡肽脑啡肽 作用于传入神经的突触前膜减少作用于传入神经的突触前膜减少介质的释放介质的释放 7 阿片类生物碱：阿片类生物碱： 菲类：菲类：吗啡，可待因镇痛作用吗啡，可待因镇痛作用 异喹啉类：异喹啉类：罂粟碱平滑肌松弛作用罂粟碱平滑肌松弛作用 8吗啡吗啡 morphinemorphine体内过程：体内过程：1 1

4、 口服易吸收，肝脏灭活，生物利用度降低口服易吸收，肝脏灭活，生物利用度降低2 302 30与血浆蛋白结合，少量进入中枢与血浆蛋白结合，少量进入中枢3 3 部分在肝脏与葡萄糖醛酸结合部分在肝脏与葡萄糖醛酸结合失效失效 部分形成吗啡部分形成吗啡6 6单葡萄糖醛酸甙单葡萄糖醛酸甙活性活性加强，加强，T1/2T1/2延长延长4 4 代谢产物从肾脏和乳汁排出并透过胎盘代谢产物从肾脏和乳汁排出并透过胎盘9药理作用：药理作用： 1 1 中枢作用：中枢作用： 镇痛，镇静镇痛，镇静 慢性钝痛慢性钝痛 间断性锐痛间断性锐痛 镇痛不影响意识和其它感觉，有明显的欣快感镇痛不影响意识和其它感觉，有明显的欣快感 抑制呼吸

5、抑制呼吸 机制：机制： 降低呼吸中枢对血液中的降低呼吸中枢对血液中的CO2CO2张力的敏感性张力的敏感性抑制脑桥呼吸中枢抑制脑桥呼吸中枢 10 镇咳：抑制咳嗽中枢，作用于延脑的孤束核镇咳：抑制咳嗽中枢，作用于延脑的孤束核的阿片受体的阿片受体 其它中枢作用：其它中枢作用： 缩瞳：作用于中脑前盖核的阿片缩瞳：作用于中脑前盖核的阿片R R，兴奋动兴奋动眼神经缩瞳核眼神经缩瞳核 兴奋延脑的兴奋延脑的CTZCTZ，引起恶心呕吐引起恶心呕吐 促进垂体后叶释放抗利尿激素促进垂体后叶释放抗利尿激素 112 2 平滑肌作用：平滑肌作用： 兴奋胃肠道平滑肌，作用强持久，兴奋胃肠道平滑肌，作用强持久， 便秘便秘 胃

6、窦部及十二指肠的平滑肌张力胃窦部及十二指肠的平滑肌张力 ，胃排空，胃排空时间时间 肠平滑肌张力肠平滑肌张力 推进性蠕动推进性蠕动 回盲部肛门括约回盲部肛门括约肌张力肌张力 消化液的分泌抑制，食物消化延迟消化液的分泌抑制，食物消化延迟 中枢抑制，便意迟钝中枢抑制，便意迟钝 12 胆道平滑肌痉挛胆道平滑肌痉挛 胆绞痛胆绞痛 输尿管平滑肌收缩输尿管平滑肌收缩 肾绞痛肾绞痛 膀胱括约肌张力膀胱括约肌张力 尿潴留尿潴留 支气管平滑肌收缩，支气管平滑肌收缩，诱发哮喘诱发哮喘 3 3 心血管作用：心血管作用：13临床应用：临床应用：1 1 镇痛镇痛 急性锐痛急性锐痛 心梗引起的心绞痛心梗引起的心绞痛 内脏绞

7、痛解痉药内脏绞痛解痉药 142 2 心源性哮喘心源性哮喘 左心衰左心衰急性肺水肿急性肺水肿肺换气功能肺换气功能 COCO2 2潴留潴留呼吸困难呼吸困难 吗啡吗啡镇静镇静消除不安消除不安耗氧量耗氧量 外周血外周血管扩张管扩张外周阻力外周阻力回心血量回心血量心脏功能心脏功能 抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢呼吸中枢对呼吸中枢对COCO2 2的敏感性的敏感性症状缓解症状缓解3 3 止泻止泻 15不良反应不良反应： 1 1 治疗剂量治疗剂量 2 2 成瘾作用：成瘾作用： 3 3 透过胎盘或乳汁，抑制新生儿和婴儿呼吸透过胎盘或乳汁，抑制新生儿和婴儿呼吸 4 4 对抗催产素对子宫的兴奋作用对抗催产素对子宫的兴奋作

8、用延长产程延长产程禁用禁用：支气管哮喘，肺源性心脏病，颅脑外伤，：支气管哮喘，肺源性心脏病，颅脑外伤，肝功能减退肝功能减退 16可待因可待因 ( (甲基吗啡甲基吗啡) )codeinecodeine1 1 可待因在阿片中含量为可待因在阿片中含量为5 5，在体内脱甲，在体内脱甲基后转变为吗啡基后转变为吗啡2 2 镇痛，脱甲基后转变为吗啡，但镇痛作用镇痛，脱甲基后转变为吗啡，但镇痛作用比吗啡弱比解热镇痛药强比吗啡弱比解热镇痛药强3 3 强大的强大的中枢性镇咳中枢性镇咳作用作用 17人工合成的镇痛药人工合成的镇痛药 哌替啶哌替啶 pethidinepethidine, , 度冷丁度冷丁 dolant

9、indolantin, ,杜冷丁杜冷丁 meperidingmeperiding 18药理作用：药理作用： 1 1中枢作用中枢作用 镇痛，镇静，镇痛效力低于吗啡，镇痛，镇静，镇痛效力低于吗啡，镇痛的同时产生欣快镇痛的同时产生欣快 抑制呼吸，作用强度与吗啡相似抑制呼吸，作用强度与吗啡相似 其它中枢作用：其它中枢作用： A A 轻度抑制咳嗽中枢轻度抑制咳嗽中枢 B B 兴奋兴奋CTZCTZ C C 增强前庭器官的敏感性增强前庭器官的敏感性 192 2 心血管系统：体位性低血压心血管系统：体位性低血压 3 3 平滑肌作用：平滑肌作用： 兴奋胃肠道平滑肌作用弱于吗啡，作用时兴奋胃肠道平滑肌作用弱于吗啡

10、，作用时间短，不引起便秘间短，不引起便秘 对胆道平滑肌的作用弱于吗啡对胆道平滑肌的作用弱于吗啡 对正常的支气管平滑肌治疗量时无影响对正常的支气管平滑肌治疗量时无影响 对妊娠末期的子宫正常的节律收缩无影响，对妊娠末期的子宫正常的节律收缩无影响，不延长产程不延长产程 20临床应用：临床应用： 1 1 镇痛镇痛 2 2 麻醉前给药麻醉前给药 3 3 人工冬眠人工冬眠 4 4 心源性哮喘和肺水肿心源性哮喘和肺水肿 21不良反应：不良反应： 1 1 耐药性及成瘾性比吗啡弱耐药性及成瘾性比吗啡弱 2 2 剂量过大引起惊厥等中枢兴奋症状，剂量过大引起惊厥等中枢兴奋症状，中毒时纳洛酮不能对抗惊厥作用，需中毒时

11、纳洛酮不能对抗惊厥作用，需合用巴比妥类药合用巴比妥类药 22镇痛药的比较镇痛药的比较吗啡吗啡 完全完全 强强 4 45hr5hr哌替啶哌替啶 完全完全 吗啡的吗啡的1/10 21/10 2 4hr 4hr芬太尼芬太尼 完全完全 吗啡的吗啡的8080倍倍 0.50.51hr1hr 喷他喷他佐新佐新 部分部分 吗啡的吗啡的1/3 21/3 24hr4hr （镇痛新）（镇痛新） 二氢埃托啡二氢埃托啡 完全完全 吗啡的吗啡的1.21.2万倍万倍 2hr2hr 烯丙吗啡烯丙吗啡 部分部分 名称名称 受体类型受体类型 激动剂类型激动剂类型 镇痛特点镇痛特点 维持时间维持时间23阿片受体的拮抗剂阿片受体的拮抗剂 纳洛酮纳洛酮 naloxonenaloxone 作用特点：作用特点：1 1 结构与吗啡相似结构与吗啡相似2 2 与阿片受体的亲和力比吗啡和脑啡肽强，与阿片受体的亲和力比吗啡和脑啡肽强，无内在活性无内在活性3 3 iv iv 或或imim 小剂量可翻转阿片类的作用，成小剂量可翻转阿片类的作用，成瘾者出现戒断症状瘾者出现戒断症状4 4 应用：阿片类急性中毒、抗休克应用：阿片类急性中毒、抗