主动脉夹层 幻灯片

1、主动脉夹层护理 疾病概述 主动脉夹层动脉瘤，也称为主动脉内膜剥离症或主动脉夹层动脉瘤，也称为主动脉内膜剥离症或 壁间动脉瘤，动脉瘤不是主动脉上长了个瘤。与壁间动脉瘤，动脉瘤不是主动脉上长了个瘤。与 人们常说的瘤是有本质上的区别。主动脉瘤是主人们常说的瘤是有本质上的区别。主动脉瘤是主 动脉管壁因各种原因的损伤和破坏引起瘤样扩大。动脉管壁因各种原因的损伤和破坏引起瘤样扩大。 是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和 中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥 离，形成双腔主动脉，或主动脉瘤样扩张。而主离，形成双腔

2、主动脉，或主动脉瘤样扩张。而主 动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的基动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的基 础。础。 主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年 人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内 膜分裂、积血而成血肿。主动脉夹层可以根据病程长短分 期：病程在两周之内者，称为急性主动脉夹层；病程超过 两周者，称为慢性主动脉夹层。该病见于男性患者，90% 伴有高血压，发病年龄多在40岁以上。是最严重的心血管 疾疾病之一，大多患者在急性期死亡，如不治疗，48小时 内死亡率75%，1周内死亡率在90%，近年来随着该病的 诊断及治疗方法的进展，3个月内死亡率已降至25

3、%- 35%，5年生存率可达50%以上。 发病途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致定义定义 是指血液渗入到主动脉壁损伤其中层并在中层与是指血液渗入到主动脉壁损伤其中层并在中层与 外层之间形成夹层血肿，并可延主动脉壁延伸剥外层之间形成夹层血肿，并可延主动脉壁延伸剥 离导致心血管严重损伤的一种疾病。离导致心血管严重损伤的一种疾病。病因（1 1）遗传性疾病）遗传性疾病 这里主要是指一些可以引起结缔组织异这里主要是指一些可以引起结缔组织异常的遗传性疾病。常的遗传性疾病。MarfanMarfan综合症（马凡综合症）是目前较综合症（马凡综合症）是目前较为公认的胸为公认的胸主动脉夹层主动脉夹层动脉

4、瘤主要遗传病。其次包括动脉瘤主要遗传病。其次包括TurnerTurner（特纳）综合症和（特纳）综合症和Ehlers DanlosEhlers Danlos（埃（埃- -当）综合当）综合症均易发生主动脉夹层动脉瘤。症均易发生主动脉夹层动脉瘤。 （2 2）先天性）先天性心血管心血管畸形畸形 先天性主动脉缩窄的病人易发生先天性主动脉缩窄的病人易发生主动脉夹层，其夹层的发病率是正常人的主动脉夹层，其夹层的发病率是正常人的8 8倍。倍。 （3 3）高血压）高血压 主动脉夹层动脉瘤患者主动脉夹层动脉瘤患者8080合并有高血压。合并有高血压。没有超过生理极限的血流冲击，内膜将不可能被撕裂。没有超过生理极限

5、的血流冲击，内膜将不可能被撕裂。 4 4）特发性主动脉中膜退行性变化特发性主动脉中膜退行性变化 中膜退行性变中膜退行性变化主要出现于高龄患者的夹层主动脉壁中（包括化主要出现于高龄患者的夹层主动脉壁中（包括囊性坏死和平滑肌退行性变化囊性坏死和平滑肌退行性变化) )。无论何种变化，导。无论何种变化，导致的结果都是中膜结构的中空化，弹力板层的功能致的结果都是中膜结构的中空化，弹力板层的功能缺陷或丧失，最终形成主动脉夹层动脉瘤。缺陷或丧失，最终形成主动脉夹层动脉瘤。（5 5）主动脉粥样硬化）主动脉粥样硬化 主动脉粥样硬化斑块主要是主动脉粥样硬化斑块主要是破坏主动脉壁的顺应性，导致血流动力学的改变，破坏

6、主动脉壁的顺应性，导致血流动力学的改变，同时又造成了中膜层的营养不良，引起中膜的结构同时又造成了中膜层的营养不良，引起中膜的结构异常变化，最终使得内膜失去支持而易被撕裂形成异常变化，最终使得内膜失去支持而易被撕裂形成主动脉夹层动脉瘤。主动脉夹层动脉瘤。 病理 组织病理：夹层动脉瘤组织病理学上最突出的变组织病理：夹层动脉瘤组织病理学上最突出的变 化是中膜的退行性变化。这也是人们之所以得出化是中膜的退行性变化。这也是人们之所以得出 夹层动脉瘤的发病基础为中膜结构缺损的原因。急性期，夹层动脉瘤的发病基础为中膜结构缺损的原因。急性期， 主动脉壁出现严重的炎症反应，慢性期，可见新生的血管主动脉壁出现严重

7、的炎症反应，慢性期，可见新生的血管 内皮细胞覆盖于夹层腔表面。内皮细胞覆盖于夹层腔表面。 （1 1）弹力纤维）弹力纤维 弹力纤维的退行性变化主要出现在弹力纤维的退行性变化主要出现在4040岁以下的病人，岁以下的病人， 大多数与遗传性疾病有关。光镜下表现为弹力纤维消失为大多数与遗传性疾病有关。光镜下表现为弹力纤维消失为 粘多糖所取代，血管壁结构消失，平滑肌排列紊乱，也就粘多糖所取代，血管壁结构消失，平滑肌排列紊乱，也就 是所谓的是所谓的“囊性坏死囊性坏死”。 病理2 2） 平滑肌平滑肌 平滑肌的退行性变化多见于老年人，尤以高血压平滑肌的退行性变化多见于老年人，尤以高血压 患者多见。光镜下主要表为

8、，平滑肌细胞减少，患者多见。光镜下主要表为，平滑肌细胞减少， 为粘液样物质所替代。这种所谓的粘液样物质可为粘液样物质所替代。这种所谓的粘液样物质可 能是平滑肌细胞凋亡后残留的细胞液。能是平滑肌细胞凋亡后残留的细胞液。 结构分类：结构分类：1 1、真性动脉瘤、真性动脉瘤 2 2、假性动脉瘤、假性动脉瘤 3 3、夹层动脉瘤、夹层动脉瘤: :是指主动脉腔内血液是指主动脉腔内血液从主动脉内膜破裂处进入主动脉中膜，使中膜分从主动脉内膜破裂处进入主动脉中膜，使中膜分 离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成的主动脉壁离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成的主动脉壁 的二层分离状态。的二层分离状态。分型1、1965196

9、5年年DeBakey DeBakey 等根据病变部位和扩展范围将等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型本病分为三型 ： I I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见； IIII型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；限于升主动脉或主动脉弓； IIIIII型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围又分为根据夹层累及范围又分为IIIaIIIa，IIIbIIIb。IIIaIIIa型：

10、型：夹层累及胸主动脉。夹层累及胸主动脉。IIIbIIIb型：夹层累及升主动脉、型：夹层累及升主动脉、腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。 临床表现 症状症状： 1 1、胸痛、胸痛90%90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗塞。图检查排除急性心肌梗塞。 2 2、高血压、高血压 患者因剧痛而有休克外

11、貌，焦虑不安、大汗患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。剧痛使血压更增高。 3 3、休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或、休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。脏器中。体征 主动脉夹层一个很重要的体征就是

12、肢体间脉搏、主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、 血压存在差异，因此早期体检应注意四肢脉搏和血压存在差异，因此早期体检应注意四肢脉搏和 血压的检查。血压的检查。DeBakeyI DeBakeyI 型和型和IIII型主动脉夹层患型主动脉夹层患者如无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉者如无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。搏减弱。DeBakeyIIIDeBakeyIII型累及左锁骨下动脉开口时，型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于对侧，脉搏减弱。下肢血压下降，左上肢血压低于对侧，脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂

13、动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排。急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排。治疗原则v 降压、镇痛等对症处理v 外科手术 创伤大 并发症多 风险、死亡率较高v 介入治疗 动脉瘤的腔内支架治疗诊断 胸部X片 血管超声 CT/MRI CT强化造影 金标准：血管造影、数字减影护理措施 1 1、术前护理、术前护理（1 1）、控制血压）、控制血压 防止主动脉进一步扩张和破裂。防止主动脉进一步扩张和破裂。 绝对卧床休息，避免情绪激动。常规穿刺桡动脉绝对卧床休息，避免情绪激动。常规穿刺桡动脉 进

14、行有创血压监测，同时给予心电监护、氧饱进行有创血压监测，同时给予心电监护、氧饱和和 度监测。每度监测。每15min15min记录记录1 1次，平稳后次，平稳后1 h1 h记录记录1 1次。次。 降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开 始，始，0.51 g0.51 g（KgminKgmin）微量泵持续泵入。该）微量泵持续泵入。该 药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合 硝苯地平硝苯地平30 mg/d30 mg/d。 难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普 钠，

15、微量泵持续泵入钠，微量泵持续泵入110 g110 g（kgminkgmin），由由小剂量开始，硝普钠的另一作用是反射性心搏增小剂量开始，硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在60706070次次/min/min。 控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录 尿液性状、颜色，尿量在尿液性状、颜色，尿量在0.5 ml/0.5 ml/（kghkgh）以上）以上 时，血压控制在尽可能低的状态（时，血压控制在尽可能低的状态（100 mm Hg100 mm Hg以以 下）。在测血压时应左、右、上、下肢

16、同时测量，下）。在测血压时应左、右、上、下肢同时测量，为医生提供诊断及鉴别依据。病情稳定后应逐渐为医生提供诊断及鉴别依据。病情稳定后应逐渐静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入72 72 h h以上应监测血中氰化物浓度以上应监测血中氰化物浓度 ，并注意观察硝普，并注意观察硝普 钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜 睡、昏迷等不良反应。睡、昏迷等不良反应。出院指导(1)1)指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意 劳逸结合；劳逸结合；(2)(2)嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；(3)(3)指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持 心情舒畅，避免情绪激动；心情舒畅，避免情绪