第5章-第8节-慢性肾衰竭

1、2021/3/231第五章第五章 泌尿系统疾病病人的护理泌尿系统疾病病人的护理第八节第八节 慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF)2021/3/232一、概念一、概念 1. 慢性肾脏结构或功能异常（肾脏损伤慢性肾脏结构或功能异常（肾脏损伤3个月）个月）,伴或不伴肾小球率过滤伴或不伴肾小球率过滤（GFR）下降下降,表现为肾表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血液、尿液成分脏病理学检查异常或肾脏损伤（血液、尿液成分异常或影像学检查异常）。异常或影像学检查异常）。2. 不明原因的不明原因的GFR60ml/(min1.73m2) 超过超过 3个月。个月。2021/

2、3/233 各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起进展引起GFR下降和肾功能损害下降和肾功能损害, ,出现以代谢出现以代谢产物潴留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱为主产物潴留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征要表现的临床综合征。一、概念一、概念2021/3/234分期分期肾功能肾功能GFR (ml/(min1.73m2) )1肾损害肾损害, ,GFR正常或稍高正常或稍高902肾损害肾损害, ,GFR轻度降低轻度降低60893GFR中度降低中度降低30594GFR重度降低重度降低15295肾衰竭肾衰竭15（或透析）（或透析）CKDCKD分期（分期

3、（NKF-K/DOQI,2002NKF-K/DOQI,2002）2021/3/235我国慢性肾衰竭分期我国慢性肾衰竭分期分期分期肌酐清除率肌酐清除率（ml/min）血肌酐血肌酐临床症状临床症状mol/Lmg/dl肾功能代偿期肾功能代偿期50801331771.52.0无症状无症状肾功能失代偿期肾功能失代偿期25501864422.15.0可有轻度贫血、乏可有轻度贫血、乏力和夜尿增多力和夜尿增多肾衰竭期肾衰竭期10254517075.17.9贫血、消化道症状贫血、消化道症状明显明显,夜尿增多夜尿增多,可有可有轻度水、电解质、轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱尿毒症期尿毒症期107078.0

4、各种尿毒症症状各种尿毒症症状:明明显贫血、恶心、呕显贫血、恶心、呕吐、水、电解质、吐、水、电解质、酸碱平衡紊乱、神酸碱平衡紊乱、神经系统症状经系统症状2021/3/236二、病因二、病因p 肾小球肾炎肾小球肾炎p 糖尿病肾病糖尿病肾病p 高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化p 多囊肾多囊肾p 梗阻性肾病梗阻性肾病2021/3/237三、发病机制三、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化机制慢性肾衰竭进行性恶化机制o 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说o 矫枉失衡学说矫枉失衡学说o 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说o 其他其他 2021/3/238肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说肾脏疾病肾脏疾病持续破坏肾单

5、位持续破坏肾单位健存肾单位健存肾单位代偿性肥大代偿性肥大健存肾单位健存肾单位血流动力学变化血流动力学变化(高滤过、高灌注、高压力高滤过、高灌注、高压力)肾单位肾单位进行性减少进行性减少早期早期肾小球硬化肾小球硬化肾功能代偿期肾功能代偿期肾功能失代偿期肾功能失代偿期 晚期晚期2021/3/239矫枉失衡学说矫枉失衡学说 肾衰竭肾衰竭GFR磷的滤过、排出磷的滤过、排出 骨钙释放骨钙释放血钙血钙继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨营养不良肾性骨营养不良皮肤瘙痒皮肤瘙痒周围神经炎周围神经炎肾小管排磷肾小管排磷血磷血磷血磷血磷钙磷乘积钙磷乘积PTH2021/3/2310尿毒症症状的发生机制

6、尿毒症症状的发生机制o 水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调o 尿毒症毒素在体内的蓄积尿毒症毒素在体内的蓄积o 肾的内分泌功能障碍肾的内分泌功能障碍 三、发病机制三、发病机制2021/3/231111四、临床表现四、临床表现（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍（三）各系统症状体征（三）各系统症状体征2021/3/2312（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱一）水、电解质和酸碱平衡紊乱o水潴留与脱水水潴留与脱水o高钠与低钠血症高钠与低钠血症o高钾高钾与低钾血症与低钾血症o低钙血症与高磷血症低钙血症与高磷血症

7、o高镁血症高镁血症o代谢性酸中毒代谢性酸中毒2021/3/231313（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍o 糖耐量减低糖耐量减低 o 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 o 高胆固醇血症高胆固醇血症 o 蛋白质营养不良蛋白质营养不良2021/3/231414（三）各系统症状体征（三）各系统症状体征1.消化系统表现消化系统表现2.心血管系统表现心血管系统表现3.呼吸系统表现呼吸系统表现4.血液系统表现血液系统表现5.皮肤表现皮肤表现6.肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症7.神经肌肉系统表现神经肌肉系统表现8.内分泌失调内分泌失调9.感染感染2021/3/23151.1. 消化系

8、统表现消化系统表现o 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻o 呼出气体中有尿味呼出气体中有尿味o 口腔炎、食管炎、口腔炎、食管炎、消化性溃疡、上消消化性溃疡、上消化道出血化道出血最常见和最早期表现最常见和最早期表现2021/3/23162.2. 心血管系统表现心血管系统表现o 高血压高血压o 心力衰竭心力衰竭o 心包炎心包炎o 动脉粥样硬化动脉粥样硬化2021/3/2317173. 3. 呼吸系统表现呼吸系统表现o 气促气促o 肺水肿肺水肿o 尿毒症性胸膜炎、胸腔积液尿毒症性胸膜炎、胸腔积液2021/3/23184. 4. 血液系统表现血液系统表现o 贫血贫血:肾性

9、贫血肾性贫血n 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血n 主要由于肾脏促红细胞生成素（主要由于肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少导致生成减少导致o 出血倾向出血倾向2021/3/23195. 5. 皮肤表现皮肤表现o 皮肤瘙痒（最常见症状之一）皮肤瘙痒（最常见症状之一）o 皮肤干燥、脱屑皮肤干燥、脱屑o “尿毒症尿毒症”面容面容2021/3/23206.6.肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症o 纤维囊性骨炎纤维囊性骨炎o 骨软化症骨软化症o 骨质疏松症骨质疏松症o 骨硬化症骨硬化症与活性维生素与活性维生素D3不足、继发性甲状腺不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关旁腺功能亢进等有关 2021/3/

10、23217.7.神经肌肉系统表现神经肌肉系统表现o 中枢神经系统中枢神经系统n 尿毒症脑病尿毒症脑病o 周围神经系统周围神经系统n 肢体麻木、疼痛肢体麻木、疼痛,深反射消失深反射消失 o 肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩 2021/3/2322228.8.内分泌失调内分泌失调o 性激素紊乱性激素紊乱n 雌激素、雄激素水平下降雌激素、雄激素水平下降,催乳素、黄催乳素、黄体生成素水平升高体生成素水平升高n 女性女性:闭经、不孕闭经、不孕n 男性男性:阳痿、不育阳痿、不育o 甲状腺功能低下甲状腺功能低下n 基础代谢率下降基础代谢率下降 2021/3/23239.9.感

11、染感染o 原因原因:免疫功能低下、白细胞功能异常、免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少和功能障碍淋巴细胞减少和功能障碍 o 部位部位:肺部感染、尿路感染、皮肤感染肺部感染、尿路感染、皮肤感染慢性肾衰竭慢性肾衰竭的主要死亡原因之一的主要死亡原因之一 2021/3/2324五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查1. 血常规检查血常规检查2. 尿液检查尿液检查3. 肾功能检查肾功能检查4. 血生化检查血生化检查5. 影像学检查影像学检查2021/3/2325o Hbo RBCo WBC - /1. 血常规检查血常规检查五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查2021/3/2326o 尿比重尿

12、比重1.018o 渗透压渗透压450mOsm/L - - 等比重尿和等渗尿等比重尿和等渗尿: 尿比重和渗透压固尿比重和渗透压固定于定于1.010和和300mOsm/Lo 蛋白尿蛋白尿o 白细胞尿白细胞尿o 血尿血尿o 管型尿管型尿:颗粒管型、蜡样管型颗粒管型、蜡样管型2. 尿液检查尿液检查五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查2021/3/23273. 肾功能检查肾功能检查n Scr、 BUN、Ccr、GFR4. 血生化检查血生化检查n ALB、钾、钠、钙、磷等电解质异常、钾、钠、钙、磷等电解质异常、HCO3-5. 影像学检查影像学检查n B超、超、X线平片、线平片、CT等示双肾缩小等示双肾

13、缩小 五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查2021/3/2328o 典型的症状和体征典型的症状和体征o Scr升高升高,GFR降低降低o 影像学检查示双肾缩小影像学检查示双肾缩小六、诊断要点六、诊断要点慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期明确原发疾病明确原发疾病2021/3/2329七、治疗要点七、治疗要点治疗原则治疗原则:o 积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病,防止防止CRF急剧恶化急剧恶化 及时诊断和治疗及时诊断和治疗CRF的基础疾病的基础疾病 及时去除或避免加重慢性肾衰竭进展的危险因素及时去除或避免加重慢性肾衰竭进展的危险因素CRF三级预防、一体化治疗2021/3/2330CKDCKD分期和治

14、疗计划（分期和治疗计划（NKF-K/DOQI, 2002NKF-K/DOQI, 2002年）年）分期分期特征特征GFR (ml/(min1.73m2) )治疗计划治疗计划1肾损害肾损害, ,GFR正常或稍高正常或稍高90诊断和治疗诊断和治疗; ;治疗合治疗合并症并症; ;延缓疾病进展延缓疾病进展; ;减少心血管患病危险减少心血管患病危险因素因素2肾损害肾损害, ,GFR轻度降低轻度降低6089评估、减慢疾病进展评估、减慢疾病进展3GFR中度降低中度降低3059评估、治疗并发症评估、治疗并发症4GFR重度降低重度降低1529准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗5肾衰竭肾衰竭15（或透析）（或透析）肾

15、脏替代治疗肾脏替代治疗2021/3/2331具体治疗具体治疗1.1. 治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素的因素 2.2. 营养治疗营养治疗3.3. 对症治疗对症治疗4.4. 替代治疗替代治疗5.5. 中医中药治疗中医中药治疗2021/3/23321.1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素o 治疗引起慢性肾衰竭的原发疾病治疗引起慢性肾衰竭的原发疾病n 如如:高血压、糖尿病肾病、狼疮性肾炎高血压、糖尿病肾病、狼疮性肾炎o 纠正某些可逆因素纠正某些可逆因素n 如如:循环血容量不足循环血容量不足;水、电解质和酸碱平水、电解质和酸碱平

16、衡紊乱衡紊乱;肾毒性药物肾毒性药物;尿路梗阻尿路梗阻;感染感染;严重严重高血压高血压;心力衰竭心力衰竭2021/3/23332.2.营养治疗营养治疗o 饮食治疗饮食治疗 优质低蛋白、低磷饮食优质低蛋白、低磷饮食o 必需氨基酸必需氨基酸 纠正体内必需氨基酸纠正体内必需氨基酸/非必需氨基酸比例非必需氨基酸比例失调失调,改善蛋白合成改善蛋白合成o -酮酸酮酸 为为氨基酸前体氨基酸前体,可通过转氨基作用利用部分可通过转氨基作用利用部分尿素尿素,转变为相应氨基酸转变为相应氨基酸2021/3/2334343.3.对症治疗对症治疗: :高血压、肾小球内高压力高血压、肾小球内高压力o 血管紧张素转化酶抑制剂（

17、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、）、血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）o 利尿剂利尿剂o 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）o 受体阻滞剂受体阻滞剂 2021/3/23353. 对症治疗对症治疗:贫血贫血o 刺激红细胞生成制剂（刺激红细胞生成制剂（ESA）n 重组人类促红细胞生成素（重组人类促红细胞生成素（rHuEPO）o 铁剂铁剂n 蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁o 叶酸叶酸血红蛋白靶目标值血红蛋白靶目标值:110120g/L2021/3/23363. 对症治疗对症治疗:水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调o 维持水钠平衡

18、维持水钠平衡n 水肿水肿: :限盐限水、利尿剂、透析限盐限水、利尿剂、透析o 维持钾平衡维持钾平衡o 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒n 口服或静滴碳酸氢钠、透析口服或静滴碳酸氢钠、透析o 维持钙磷平衡维持钙磷平衡n 限制磷的摄入限制磷的摄入n 口服碳酸钙、葡萄糖酸钙口服碳酸钙、葡萄糖酸钙、活性维生素活性维生素D D3 32021/3/23373. 对症治疗对症治疗:感染感染o 结合细菌培养和药物敏感试验结合细菌培养和药物敏感试验,使用无肾毒性或毒性低的抗生素使用无肾毒性或毒性低的抗生素 2021/3/2338383. 对症治疗对症治疗:其他措施其他措施o 促进肠道清除尿毒症毒素促进肠道清除尿

19、毒症毒素n 口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂、甘露醇口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂、甘露醇 o 皮肤瘙痒皮肤瘙痒n 外用炉甘石洗剂或乳化油剂外用炉甘石洗剂或乳化油剂n 抗组胺药物抗组胺药物n 控制磷摄入控制磷摄入n 透析透析o 高脂血症高脂血症 n 他汀类、贝特类药物他汀类、贝特类药物 2021/3/23394. 替代治疗替代治疗o 透析疗法透析疗法n 半透膜原理半透膜原理n 常用方法常用方法: :腹膜透析、血液透析腹膜透析、血液透析n 适应证适应证o 肾移植肾移植2021/3/2340405. 中医中药治疗中医中药治疗o 冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于

20、保护残存肾功能、延缓病情进展保护残存肾功能、延缓病情进展 2021/3/2341八、护理评估八、护理评估o 病史病史患病及治疗经过患病及治疗经过, ,诱因、症状特点、治疗经过诱因、症状特点、治疗经过 及效果、家族史、心理社会状况及效果、家族史、心理社会状况o 身体评估身体评估 生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜 心肺、腹部心肺、腹部o 实验室及其他检查实验室及其他检查 血常规、尿液检查、肾功能、血生化血常规、尿液检查、肾功能、血生化 影像学检查影像学检查2021/3/2342九、常用护理诊断九、常用护理诊断/问题及护理措施问题及护理措施o 营养失调营养失调:低于机

21、体需要量低于机体需要量o 潜在并发症潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调。水、电解质、酸碱平衡失调。 o 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 o 活动无耐力活动无耐力o 有感染的危险有感染的危险2021/3/23431.1.营养失调营养失调: :低于机体需要量低于机体需要量o 评估营养状况评估营养状况o 饮食指导饮食指导n 合理饮食计划合理饮食计划n 改善病人食欲改善病人食欲o 必须氨基酸、必须氨基酸、-酮酸的用药护理酮酸的用药护理o 监测营养状况监测营养状况 2021/3/2344合理饮食计划合理饮食计划o 优质蛋白优质蛋白 60ml/min 每天每天0.8g/kg 60ml/min 每天每天0.6g/kg 25ml/min 每天每天0.4g/kg HD/PD 每天每天1.2g/kg o 高热量高热量: :126147kJ/(kgd)o 低磷低磷: 800mg/do 低盐低盐:23g/do 低钾低钾:12001600mg/do 丰富维生素丰富维生素B、叶酸、叶酸GFR2021/3/2345452.2.潜在并发症潜在并发症: :水、