动态心电图在儿科领域的应用

1、动态心电图在j l科领域的应用【关键词】心电描记术，便携式；儿科 动态心电图又称holter监测。它是用随身携带的微型 心电监测仪将心脏产生的电位变化记录下来，输入计算机分 析处理，然后由激光打印机打印出心电波型及数据。随着电 子计算机技术的飞速发展，dcg仪的记录器越来越小，功能也 有了很大改进，应用范围也从成人延至儿童。现就dcg在儿 科领域的应用进行综述。1与常规心电图(ecg)比较常规12导联心电图是常用的检查方法，但仅描记数十 秒钟，获得50100个心动周期的心电描记资料，所得信息 有限。dcg能1次记录24h内十几万个心动周期的心电信息，并可动态改变，确定心律失常的性质及严重程度和

2、变化规律。 张璐定等报道1 116例临床疑诊为病毒性心肌炎的患儿， dcg阳性发现率为，而ecg为。对阵发性室上性心动过速， ecg发现2例，而dcg发现10例。白梅等报道2 57例确 诊为病毒性心肌炎的患儿，dcg阳性发现率为，而ecg为。 其中26例ecg未发现异常，而dcg则发现了不同种类的早 搏。总之，dcg可检出一过性或潜在性威胁生命的严重心律 失常，对心律失常的检出率远比普通心电图为高。2 dcg的适应证确定患儿不适症状如心悸、气短、眩晕等的性质引起 心悸的原因主要有：心律失常；心脏本身病变；心外因素;心脏神经官能症。找出原因、及时治疗是消除心悸的关键。 窦性心动过缓、窦性停搏、窦

3、房传导阻滞等缓慢性心律失常 和心房颤动、室上性心动过速等快速性心律失常，在临床上 常以头昏、晕厥、心悸为主要表现，在心悸发作时，如能记 录到心律失常波形，则此不适与心律失常有关；如未记录到 心律失常波形，则与心律失常没有直接关系，可以排除不适 由心律失常引起。有资料显示3，以胸闷、心悸或心前 区不适就诊最终诊断为心脏病变的约10%，更多的是精神或 心理方面的原因。瞿绪光等4对29例有上述症状的患儿 进行dcg检查，仅1例为间歇性预激综合征并室上性心动过 速发作，症状与心律失常有关。孙梅朵报道5 3例有晕厥 史患儿，常规心电图有窦性心动过缓、i度房室传导阻滞， 而holter监测时虽无症状，但检

4、出窦性停搏、iii度房室传 导阻滯，故考虑晕厥与心脏因素有关。对发作性心律失常进行定性、定量分析，并对心律失常 患儿的危险性进行评价贾旭林等报道6 22例无症状早 搏患儿，ecg仅示单纯性早搏，而dcg显示室早分级在lown 分级3级以下，房性早搏在kleiger分级3级以下，21例 患儿于活动后早搏明显减少或消失。当dcg提示有多源性早 搏或ront现象时，提示危险性高。确定有无心肌缺血诊断心肌缺血的标准是7: st段 水平或下斜型压低lmm,持续时间simin, 2次缺血发作之 间彡lmin。dcg能连续记录st段的变化，提供心脏活动的长 时间大样本结果，反映心肌缺血改变。李晨曦报道8 4

5、1 例心肌炎中检出心肌缺血者20例（占），5例心肌病检出心肌 缺血3例，对诊断和治疗具有一定的参考价值。选择安装心脏起搏器的适应证，评定起搏器的功能，观 察起搏器引起的心律失常很多患儿的心律失常为间歇 性发作，常规心电图记录时间短，很难捕捉并确定心律失常 的类型，而且患儿最低心率失常未能记录，也不能反应全天 心率变化情况，因而临床上不能用常规心电图作为患儿是否 要安装起搏器的依据。dcg能全面评价患儿心率变化，同时 能监测最低心率，因而对无或仅有头昏等症状、患有高度房 室传导阻滞的患儿，应把dcg作为术前必要的检查，然后把 检查结果作为判断患儿是否需要安装起搏器的重要参考依 据之一 9。dcg

6、易于发现不起搏和间歇起搏，如起搏电 信号间歇带动或完全不能带动心房、心室，以致脉冲后仅部 分继以相应的p波或qrs波群，为起搏功能不良，多为电极 与心内膜接触欠佳或与导管电极漂移有关。如发现起搏频率 减低，提示起搏器电池耗竭。对于高度房室传导阻滞合并 先天性心脏病或其他心律失常的患儿，在安装起搏器前进行 dcg检查，可对术后出现的心律失常成因进行评价，并根据心律失常原因进行对因治疗9。dcg还可以发现起搏器介 入性心动过速或起搏器引起的多种心律失常。评价药物的疗效评价抗心律失常药物的疗效。主要以 患儿用药前后心律失常变化为依据。dcg评定药物有效的标 准为10:期前收缩数量降低7 5%85%;

7、复杂型室性 期前收缩降低彡70%;短阵室速发作减少彡90 %;持续性 室速消失。迖到上述标准才属有效，否则为效果不佳、无效 或剂量不当。评价正性肌力药物的疗效。正性肌力药物的种 类很多，且新药不断涌现，dc g可给予客观评价，还可判定 药物是否有致心律失常的作用。对服用洋地黄者，如检出室 性心律失常、室早及心律失常或伴传导阻滞的房性心动过速， 则应结合临床情况考虑洋地黄过量或中毒，应尽早停药。进行心率变异性(hrv)分析利用dcg可进行hrv分析， 从而定量地反映自主神经的活性和调节功能。自主神经不仅 调控窦房结，也调节房室异位起搏点，调控交界区的传导和 自律性。动物实验中发现房颤时自主神经分

8、布不均，对心律 的紊乱可能起了 一定的作用。另外，hrv分析研究对糖尿病 性神经病、心肌病、长qt综合征、尿毒症等疾病的诊断与监 护也有重要的意义；对呼吸窘迫综合征和婴儿猝死综合征、 胎儿发育也有重要的应用价值。3 dcg在儿科领域的应用病毒性心肌炎病毒性心肌炎的心电图改变呈多样性、多变性。覃远汉等报道11dcg能检出病毒性心肌炎患儿比较复杂的心电图异常，如病态窦房结综合征；对于一过性或 阵发性潜在威胁生命的严重心律失常，如阵发性室上性心动 过速、多源性室性早搏伴短阵室性心动过速、iii度房室传导 阻滞等，检出率为。刘广文等报道12 28例病毒性心肌 炎中自述有心悸、胸闷、头晕等症状，心脏听诊

9、及常规心电 检查均未发现异常，而dcg发现房早17例，室早10例(同 时存在房早、窦房传导阻滞及1度房室传导阻滯各1例，短 阵室速7例)，结早1例。10例患儿有st改变。总之，对病 毒性心肌炎，dcg能发现常规心电图不能发现的心电异常， 全面地显示心电异常活动、指导治疗和判断预后13。心肌 炎患儿检出有心律失常往往提示预后不佳。先天性心脏病术后监护法乐四联症根治术、mustard 术、serm ing术术后常并发室性心律失常或窦房结功能不良， dcg可发现并指导治疗9。评价自主神经功能mehta等14对96例出生后72h 无症状新生儿进行hrv分析发现，反映迷走神经张力的指标 低频、相邻正常r

10、r间期差值的均方根、和相邻正常rr间期 差值50ms(pnn50)与新生儿日龄呈高度正相关。早产儿自 主神经功能随胎龄增大而逐渐成熟，胎龄34周早产儿交感 神经功能接近足月儿15，且功能也较稳定，迷走神经功 能随日龄增加而增加。结果表明，小儿发育尚未成熟，交感神经活动占优势，年龄越小越明显。还有研究显示10， 心衰患儿的hrv明显降低，hrv与心律失常猝死密切相关。评估新生儿窒息的预后大量临床观察发现，当胎儿在 宫内慢性缺氧、宫内窘迫时hrv减低，必须立即施行剖宫产。 新生儿窒息、酸中毒、呼吸窘迫综合征时，hrv降低，交感 神经张力增强，持续性hrv减低者预示窒息儿可能遗留中枢 神经系统后遗症

11、甚至导致死亡。早产儿吴本清等报道16 dcg对不同胎龄早产儿心 肌缺血的检出率高达60%69%，dcg结果显示，lown分级 l3以上的室性早搏早产儿较足月儿多见(p<)。4不足之处不能有效识别起搏器功能对心室按需起搏器，dcg的 记录技术相对比较成熟，而心房按需起搏器和全自动双腔起 搏器尚有较大距离。起搏通道自动分析起搏心电图时，不能 自动识别心房按需起搏器起搏模式伴ii度房室传导阻滞，不 能自动识别假性融合波、频响较高的伪差及起搏器的自动工 作模式。导联的限制适合小儿用的dcg目前多为23个通道， 不能全面反映心电活动的全貌，对房室肥大束支阻滞不能准 确定性；不能全面反映整个心肌的供

12、血情况，它只能反映某 一部位心肌在正常活动中的供血及功能状态，而小儿病毒性 心肌炎大多为局灶性侵害心肌17，对心肌缺血诊断的阳性率比较低。心律失常的识别不高不能识别p波，不能准确判定房 性和交界性心律失常，对qrs增宽的室上性心律失常与室性 心律失常难以区别。缺乏正常值特别在定性、定量标准上dcg还缺乏公认 统一的标准。不能正确诊断复杂心律失常对复杂心律失常，如房室 传导阻滞、心房颤动、窦房传导阻滞、预激综合征等，自动 检测和分析的误差率很高。不能即时获得检测结果对需要即时作出诊断的危险 性心律失常、药物及起搏器突发故障，不能及时报告结果， 需24h后回归拫告，影响诊断和治疗，为dcg的最大缺

13、憾。5展望动态心电图无创，配带方便，小儿易接受，检测不受生 活中环境及病人情绪的影响，能记录24h或更长时间的心电 变化，检出短暂发作的异常心电图，准确反映心律失常的性 质、程度、发生时段，对心律失常、心肌缺血、心肌病患儿 的诊断、治疗和预后评价有重要价值。动态心电图监测期间， 患儿的运动量不仅不受限制，大运动量活动还有利于观察是 否有心律失常，有助于反映儿童心脏功能，为指导治疗和控制运动提供参考依据。动态心电图适用于各年龄组，随着技 术的发展，12导联及18导联同步记录在临床将逐步推广， 在儿科领域的应用将更加广泛。【参考文献】1 张璐定，苏渊.动态心电图监测在小儿病毒性心肌 炎诊断中的应用

14、价值j.现代诊断与治疗，2000, 11(3)： 170-1 71.2 白梅，关富山.病毒性心肌炎临床与动态心电图分 析j.实用儿科临床杂志，2000，15(5)： 264-265.3 孙金英，柴书芹，刘乐宇，等.儿童心前区不适的 原因探讨j.心肺血管病杂志，2000，19(4)： 261-262, 265.4 瞿绪光，臧亚红.145例小儿动态心电图结果分析j.徐州医学院学报，xx，23(2)： 143-1 44.5 孙梅朵.小儿病毒性心肌炎动态心电图特点及临床 分析j.海南医学，xx，14(9)： 23.6 贾旭林，王艳芬，杨雅林，等.动态心电图对小儿 心律失常的诊断价值j.山西医科大学学报

15、，2000,31(5)： 454-455.7 郭继鸿，张萍.动态心电图学m.北京：人民卫 生出版社，xx: 659-660.8 李晨曦.心肌缺血患者病因回顾性分析j.医学 文选，2001, 2 0： 280-281.9 区曦，李渝芳，李虹，等.动态心电图在小儿起搏 器置入术前及术后随访中的作用j.实用医学杂志，2002, 18(3)： 272-273.10 谭建新.小儿心律失常诊疗学m.长沙：湖南 科学技术出版社，xx: 29-30.11 覃远汉，刘唐威，陈蒙华，等.动态心电图在小 儿病毒性心肌炎诊断中的应用价值j.广西医科大学学报， xx，20(6)： 907-908.12 刘广文，孙毅平.动态心电图监测小儿病毒性心 肌炎152例分析j.中国综合临床，2000, 16(1)： 5 5-56.13 苏斌.小儿心肌炎动态心电图监测120例分析j. 山西医药杂志，xx，32(4): 333.14 mehtask，supe rdm，connuckd , etrat