腔隙性脑梗塞大病历大病历

XXXXXXXXXXXX住院

医院记录科别

中医科

病房

4病房

床号

16

床

住院号

1800007中医内科住院记录（第1次）姓名：XXXXX性别：女职业：工人婚配：已婚此刻地址：XXXXXXXXXXXXXX

过敏史磺胺类（+）年纪：62岁籍贯：XXXXXXXX民族：XX住院日期：XXXX-05-0309:45邮政编码：XXXXXX病史记录日期：XXXX-05-0309:45联系人姓名：

XXXX与病人关系：

自己

病史表达者：

患者联系人地址：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

电话：

XXXXXXXXXXXXX主诉：头痛头晕半个月，加重2天。现病史：半月前患者晨起时忽然出现头晕头痛，发生时不伴恶心、呕吐、耳鸣等症状。发病后曾在家自服1天头痛粉症状未缓解，随后去xxx人民医院门诊就诊，诊疗为“脑梗塞”，用药详细不详。2天前自述症状加重。患者无饮水呛咳，无心识阻碍，无抽搐，无发热。发病以来患者精神差，饮食量可，睡眠可，大小便正常。既往史：既往有“糖尿病”病史8年。否定有过伤寒、结核等传得病史。否定有过手术史。无骨折等重要外伤史、无输血史、无食品过敏史，对磺胺类药物过敏、预防接种史不详。个人史：生于祖籍，无长久外处居住史及疫区生活史，无有毒有害物质亲密接触史，无冶游史，无抽烟史。3-5婚姻史及月经史：1628-3153色红26岁成婚，配偶体健，夫妇关系友善，1女体健。家族史：家族中无遗传病及家族性疾病。父亲母亲兄妹无特别疾病史。病人许诺及申明：以上信息由自己供给，如由此引起争议或与事实不符，不利结果自己自发担当。病人或其受权人署名：年代日时分望、闻、切：望神：神志清楚，精神差，表情自如；望色：面色正常，双目少神；望形：发育正常，营养中等，体型偏胖；望态：自动体位，行走安稳，步履正常；声音：语言清楚，语声正常，气味调匀；气味正常，无特别气味等；舌质暗红，脉弦纤弱。体格检查T：36.1℃P：79次/分R：19次/分BP：130/70mmHg一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答贴题，步入病区，查体合作，皮肤粘膜：浑身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性优秀，淋奉承：浑身浅表淋奉承无肿大。头颅五官无畸形，发白散布均；眼：双侧瞳孔等大同圆，对光反射敏捷，结膜无充血，巩膜无黄染；耳：耳廓正常，外耳道无异样分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，鼻腔畅达，无异样分泌物，鼻窦无压痛，口腔：口唇红润，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、滋润、柔嫩，扁桃体无红肿、脓点；颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未涉及肿大淋奉承，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓：对称无畸形，乳房正常对称，肺部：视:双侧呼吸运动一致，肋空隙无增宽及变窄；触：双侧语颤对称，叩：双肺叩诊清音，肺上下界正常，听：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心脏视：心前区无隆起，心尖搏动地点正常，触：触诊无抬举感及震颤，没心包摩擦感，叩：心脏相对浊音界正常，左cm肋骨右cm3.5Ⅱ34.5Ⅲ3..5Ⅳ5Ⅴ6左锁骨中线距前正中线7.5cm听：心率79次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四周血管症：桡动脉78次/分双侧一致，无枪击音、水冲脉，毛细血管搏动症。腹部：视：腹略膨隆，双侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动涉及异样搏动。触：腹壁柔嫩，压痛（一）、反跳痛（一）、无振水音及液波震颤，膀胱无膨胀，肝、脾肋下未涉及。叩：挪动性浊音（—），轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右锁骨中线第区和双侧肾区无叩击痛。听：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。肛门及生殖器：未查。

5肋间，肝脊柱及四肢：脊柱呈生理曲折，活动正常，各棘突无压痛，双侧肢体活动无力，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。神经系统：壁反射正常，四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯基征、克尼格征阴性。。协助检查：