新生儿黄疸(存)完整版

1、6版版第第黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。黏膜和巩膜发黄的表现。成人成人血清总胆红素含量血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸。时，临床上出现黄疸。新生儿新生儿血中胆红素血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的足月儿和的足月儿和80%的早产儿出现生理性的早产儿出现生理性黄疸；黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。6版版第第正常正常胆红素代谢特点胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；胆红素在血循环中的运输；肝

2、细胞对胆红素的摄取、结肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；合和排泄；胆红素的肠肝循环。胆红素的肠肝循环。胆红素正常代谢示意图白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白胆红素胆红素（成人（成人vs 新生儿）新生儿）成人成人每日生成胆红素每日生成胆红素3.8mg/kg 新生儿新生儿每日生成胆红素每日生成胆红素8.8mg/kg8.8mg/kg原因原因胎儿血氧分压胎儿血氧分压红细红细胞数量胞数量;出生后血氧出生后血氧分压分压过多红细胞过多红细胞破坏破坏红细胞寿命红细胞寿命血红蛋白分解速度血红蛋白分解速度旁路胆红素生成旁路胆红素生成胆绿素还原酶胆绿素还原酶胆红素胆红素衰老红细胞衰老红细胞 血红蛋白（血红蛋白（80%）骨髓中

3、红骨髓中红细胞前体细胞前体肝脏和其他肝脏和其他组织中的含组织中的含 血红素蛋白血红素蛋白血红素血红素血红素加氧酶血红素加氧酶胆绿素胆绿素网状内皮细胞网状内皮细胞 肝、脾、骨髓肝、脾、骨髓联结的胆红素（联结的胆红素（UCB-UCB-白白蛋白）不溶于水，不蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球屏障，不能从肾小球滤过滤过 新生儿新生儿联结的胆红素量联结的胆红素量少少 原因原因早产儿胎龄越小早产儿胎龄越小白蛋白蛋白含量越低白含量越低联结胆联结胆红素的量越少红素的量越少 刚出生新生儿常有酸中刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与毒，可减少胆红素与白蛋白联结白蛋白联结 （

4、成人（成人vs vs 新生儿）新生儿）胆红素胆红素-白蛋白复合物（白蛋白复合物（UCB-白蛋白蛋白）或称联结胆红素白）或称联结胆红素血循环中血循环中+白蛋白白蛋白游离胆红素或称游离胆红素或称未结合胆红素（未结合胆红素（UCB）肝血窦肝血窦新生儿新生儿肝细胞处理胆红素肝细胞处理胆红素能力差能力差原因原因出生时肝细胞内出生时肝细胞内Y蛋白含量蛋白含量极微极微UDPGT含量含量,活性活性出生时肝细胞将出生时肝细胞将排泄到肠排泄到肠道的能力暂时道的能力暂时 ，早产儿，早产儿更明显更明显 胆红素的摄取、结合和排泄胆红素的摄取、结合和排泄（成人（成人vs vs 新生儿）新生儿）CBCB水溶性、不能透过半透

5、膜，水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过可通过肾小球滤过胆红素胆红素-白蛋白复合物（白蛋白复合物（UCB）DisseDisse间隙间隙- -白蛋白白蛋白肝血窦肝血窦 肝细胞摄取肝细胞摄取胆红素胆红素-载体蛋白载体蛋白Y/Z肝细胞肝细胞+ Y、Z蛋白蛋白光面内质网光面内质网UDPGT胆汁胆汁肠道肠道胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（结合胆红素（CB）肠道内肠道内CBCB被还原成尿胆原被还原成尿胆原粪便排出粪便排出结肠吸收结肠吸收肠肝循环肠肝循环 肾脏排泄肾脏排泄新生儿新生儿肠肝循环特点肠肝循环特点出生时肠腔内具有出生时肠腔内具有-葡萄糖葡萄糖醛酸苷酶，将醛酸苷酶，将CB转变成转

6、变成UCB肠道内缺乏细菌肠道内缺乏细菌 UCB产生产生和吸收和吸收如胎粪排泄延迟，胆红素吸如胎粪排泄延迟，胆红素吸收收胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环（成人（成人vs vs 新生儿）新生儿）门静脉门静脉肠肝循环肠肝循环CB肝肝细菌还原细菌还原胆汁胆汁肾肾尿胆原尿胆原粪便排出粪便排出肠道肠道6版版第第血未结合胆红素血脂溶性间接神经毒性血白蛋白肝脏肝脏Y 、 Z蛋白（UDPGT）结合胆红素水溶性直接胆管 十二指肠尿胆元、粪胆元肠道排出体外胆红素的肠肝循环门静脉胆红素生成过多胆红素生成过多; ; 联结的胆红素量少联结的胆红素量少; ;肝细胞处理胆红素能力差肝细胞处理胆红素能力差; ; 新生儿肠肝循环

7、特点导致未结合胆红素的产生和新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加吸收增加; ; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重更易出现黄疸或使原有黄疸加重; ;新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点6版版第第6版版第第6版版第第新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类（快）（快）6版版第第6版版第第 特特 点点 1、一般情况良好、一般情况良好 2、足月儿生后、足月儿生后23天出现黄疸天出现黄疸,45天达高峰，天达高峰， 714天内消退，早产儿可延迟至天内消退，早产儿可延迟至 34周；周； 3、每日血清胆红素升高、

8、每日血清胆红素升高 85umol/L(5mg/dl) 4、足月儿、足月儿 胆红素胆红素221umol/L(12.9mg/dl) 、 早产儿早产儿 胆红素胆红素220g/L，红细胞，红细胞压积压积65%母母-胎或胎胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及脏病及IDM等等 血管外溶血血管外溶血较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血部位出血 同族免疫性溶血同族免疫性溶血血型不合如血型不合如ABO或或Rh血型不合等血型不合等 胆红素生成过多胆红素生成过多 感染感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆

9、菌引起的败血症多见以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见 肠肝循环增加肠肝循环增加先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等养延迟等胎粪排泄延迟胎粪排泄延迟胆红素吸收胆红素吸收母乳性黄疸母乳性黄疸 母乳喂养儿母乳喂养儿,黄疸于生后黄疸于生后38天出现，天出现，13周达高峰，周达高峰，612周消退，停喂母乳周消退，停喂母乳35天，黄疸明显减轻或消退，天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的可能与母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使使肠道肠道内内UCB生成生成胆红素生成过多胆红素生成过多血红蛋白病血红蛋白病

10、 地中海贫血，血红蛋白地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白和血红蛋白Hasharon等等;血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血红细胞膜异常红细胞膜异常G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等缺乏和低锌血症等红细胞膜异常红细胞膜异常红细胞破坏红细胞破坏肝脏摄取和肝脏摄取和/ /或结合胆红素功能低下或结合胆红素功

11、能低下 缺氧缺氧窒息和心力衰竭等窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制活性受抑制 Crigler-Najjar综合征综合征(先天性先天性UDPGT缺乏缺乏) 型型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活很难存活 型型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症先天性非溶血性未结合胆红素增高症)常染色体显性遗传常染色体显性遗传肝细胞摄取胆红素功能障碍肝细胞摄取胆红素功能障碍黄疸较轻，伴黄疸较轻，伴UDPGT活性降低时黄疸较重

12、，酶诱导剂治活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效疗有效,预后良好预后良好肝脏摄取和肝脏摄取和/ /或结合胆红素功能低下或结合胆红素功能低下 Lucey-Driscoll综合征综合征(家族性暂时性新生儿黄疸家族性暂时性新生儿黄疸)妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生儿早期黄疸重，活性有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退周自然消退;药物药物磺胺、水杨酸盐、磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰等某些药、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点蛋白的结合位点;其他其他先天性甲状腺功能低下

13、、脑垂体功能低下和先天愚型先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟;胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 新生儿肝炎新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染多由病毒引起的宫内感染;乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及肠道病毒及EB病毒等常见病毒等常见;先天性代谢缺陷病先天性代谢缺陷病1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病酪氨酸血症、糖原累积病型及脂质累积病（尼曼匹型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、

14、高雪氏病）等有肝细胞损害克氏病、高雪氏病）等有肝细胞损害;Dubin-Johnson综合征综合征 (先天性非溶血性结合胆红素增高症先天性非溶血性结合胆红素增高症)肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致; 胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 胆管阻塞胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管肝内或肝外胆管阻塞阻塞结合胆红素排泄障碍结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因见原因;胆汁粘稠综合征胆汁粘稠综合征胆汁淤积在小胆管中胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病泄障碍

15、，见于严重的新生儿溶血病;肝和胆道的肿瘤肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞压迫胆管造成阻塞; 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高胆红素增高 6版版第第6版版第第有报道有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ;胆红素脑病为胆红素脑病为HDN最严重的并发症最严重的并发症;新生儿溶血病新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合

16、引起的同族免疫性系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血溶血;已发现的人类已发现的人类26个血型系统中，以个血型系统中，以ABO血血型不合最常见，型不合最常见，Rh血型不合较少见血型不合较少见;6版版第第母O子A父A、AB胎盘6版版第第6版版第第ABO溶血病可发生在怀孕第一胎溶血病可发生在怀孕第一胎自然界存在自然界存在A A或或B B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。风及白喉类毒素等。 O O型母亲在第一次妊娠前，已接受过型母亲在第一次妊娠前，已接受过A A或或B B血型物质的刺激，血中血型物质的刺激，血中抗抗A A或抗或抗B

17、(IgG)B (IgG)效价较高。孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循效价较高。孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。环引起溶血。ABO血型不合中约血型不合中约1/5发病发病血浆及组织中存在的血浆及组织中存在的A A和和B B血型物质，部分中和来自母体的抗体。血型物质，部分中和来自母体的抗体。胎儿红细胞胎儿红细胞A A或或B B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。6版版第第6版版第第Rh溶血病发生在第一胎的情况溶血病发生在第一胎的情况RhRh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过RhRh阳性血。阳性血。RhRh阴性母亲既往有流产或人工流产史。阴性母亲既往有流产或人工流产

18、史。极少数可能是由于极少数可能是由于RhRh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为RhRh阳性，其阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。说）。RhD血型不合者约血型不合者约1/20发病发病母亲对胎儿红细胞母亲对胎儿红细胞RhRh抗原的敏感性不同。抗原的敏感性不同。6版版第第 Rh溶血病发病机制溶血病发病机制 初发免疫反应初发免疫反应次发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盘胎盘6版版第第 病理生理病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血胎儿红细胞溶血重胎儿红细胞溶血重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾肿大肝

19、脾肿大胎儿全身水肿胎儿全身水肿低蛋白血症低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿重度贫血胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素新生儿黄疸新生儿黄疸母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎盘娩出时黄疸不明显娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素血清血清UCB过过高高胆红素脑病胆红素脑病 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻胎儿红细胞溶血轻6版版第第临床表现临床表现 6版版第第6版版第第6版版第第6版版第第6版版第第6版版第第6版版第第预防预防 Rh阴性妇女在流产或分娩阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以免疫球蛋白，以中和进入母血的中和进入母血的Rh抗原。抗原。

20、 临床目前常用方法是对临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在阴性妇女在流产或分娩流产或分娩RhD阳性胎儿后，阳性胎儿后，72小时内肌注小时内肌注抗抗D球蛋白球蛋白300g。6版版第第6版版第第6版版第第6版版第第6版版第第CDABEHIE6版版第第J Appl Clin Pediatr，VoL 23 No.12Jun20o8临床分期临床分期多于生后多于生后47天出现症状天出现症状 6版版第第6版版第第6版版第第6版版第第6版版第第询问病史询问病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查组织和影像学检查6版版第第询问病史询问病史母亲孕

21、期病史母亲孕期病史家族史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间患儿情况，尤其黄疸出现时间6版版第第体格检查体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度6版版第第黄染的色泽黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红未结合胆红素为主的黄疸素为主的黄疸; ;夹有暗绿色夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。有结合胆红素的升高。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。 6版版第第黄疸进展程度的分度图解 分度 黄疸程度无仅面部和颈部胸背部腹部脐以下到膝手臂及腿部膝以下手和脚6版版第第实验室检查实验室检查一

22、般实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（血型（ABO和和Rh系统）系统）红细胞脆性实验红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原白和凝血酶原6版版第第诊断步骤诊断步骤正常或降低正常或降低 总胆红素总胆红素红细胞形态异常红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、红细胞酶缺乏、血红蛋白

23、病、血红蛋白病、药物性溶血、感药物性溶血、感染、染、DIC窒息、感染、头颅血肿、窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、综合征、Grigler-Najiar综合征、综合征、Gilbert综合征综合征甲低、母乳性黄疸甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血感染、胎胎输血母胎输血、母胎输血、SGA LGA、脐带延迟、脐带延迟结扎结扎 细菌或细菌或TORCH感染感染 、肝炎、肝炎、半乳糖血症半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊酪氨酸血症、囊性纤维化性纤维化 、胆、胆总管囊肿、胆道总管囊肿、胆道闭锁闭锁 、1-抗胰抗胰蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏 足月儿足月儿12

24、.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日上升或每日上升5mg/dl改良改良Coombs试验试验 黄疸黄疸升高升高 RBC压积压积 正常正常 升高升高 直接胆红素直接胆红素 阴性阴性 阳性阳性 RBCRBC形态、网织形态、网织RBCRBC 正常正常 异常异常 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日升高或每日升高5mg/dlRh 、ABO及及其他血型不合其他血型不合 病理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸6版版第第光照疗法（光疗）光照疗法（光疗） 是降低血清是降低血清UCB简单而有效的方法简单而有效的方法药物治疗药物治疗 换血疗法换血疗法其他治疗其他治疗防止

25、低血糖、低体温防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等光疗光疗原理原理UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出和尿液排出;波长波长425475nm的蓝光和波长的蓝光和波长510530nm的绿光的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清表明血清 UCB 正常正常;设备和方法设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光光疗箱以

26、单面光160W、双面光、双面光320W为宜，双面光为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过照射时间以不超过3天为宜。天为宜。指征指征血清总胆红素血清总胆红素 一般患儿一般患儿205mol/L (12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl)新生儿溶血病患儿新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 也