呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析 (3)

1、长沙医学院毕业设计(论文)课 题 名 称 呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析 学 生 姓 名 谢端阳 学 号 12013050502105 院(系)、年级专业 医学检验系 13 级检验 2 班 指 导 教 师 林雪迟 谢小平 职 称 教授 副主任技师 2017 年 5 月 2 日 目录中文摘要.英文摘要.前言.1正文.31 材料与方法.31.1 研究对象.31. 2 研究方法.31.2.1 采集临床样本.31.2.2 分离鉴定与药敏试验.31.2.3 病原菌的分离结果.31.3 药敏情况32 结果.42.1 病原菌的分离结果. 42.2 药敏情况. .43 讨论.6结论.8参考文献.9致谢.11

2、综述.12I摘 要目的：了解呼吸道感染患者的病原菌分布及其耐药性 ,指导临床合理用药。方法 2016 年 7 月-2017 年 5 月住院呼吸道感染患者痰培养结果 。结果 400株病原菌 G- 菌占 70%、G+ 菌占 16%、真菌占 14%。铜绿假单胞菌 、鲍曼不动杆菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯氏菌为主要细菌 ,革兰氏阳性球菌对万古霉素、米诺环素和利福平较为敏感, 而革兰氏阴性杆菌对美洛培南、亚胺培南和阿米卡星的敏感性较高。常见 G+、G- 菌的耐药性有上升趋势 ,且具有多重耐药性。结论 在治疗感染性疾病时应进行病原学检查,依据药敏试验结果合理使用抗生素 ,以减少耐 关键词：

3、痰培养; 呼吸道感染; 药物敏感试验 IIABSTRACTObjective: To investigate the pathogenic change in respiratory tract infection (RTI)in inpatientsand to provide reference for clinical treatment . Methods analysiswas conducted on sputum culti-vation results of RTI patientswho were hospitalized from July 2016 to May 2017

4、. Results 400 strainswereisolated from.Gram -positive microorganisms accounted for 16%(64),Gram -negative microorganisms accounted for 70%(280),and fungi accounted for14%(56).The main pathogens were Pseudomonas aeruginosa ,Acinetobacter baumannii , Escherichia coli ,Staphy-lococcus aureus and klebsi

5、ella pneumoniae .The sensitive drugs of Gram -positive microorganisms were vancomycin,rifampicin,and minocyline .While the sensitive drugs of Gram -negative microorganisms were Meropenem imipen-em ,and amikacin .The drug resistance rate was increasing and some bacteria were multi drug resistance str

6、ains.Conclusion In order to reduce drug resistance strains,it is important that bacterial culture should be carried outactively and antibiotics administration must be based on the drug sensitivity test of clinical significance.Key words: sputumsputum cultivation;cultivation; RTI;RTI; drugdrug sensit

7、ivitysensitivity testtest1前言呼吸道感染是威胁人类健康的常见疾病之一 。其导致病人死亡率居高不下的原因有细菌耐药性的升高、病原体不能及时明确、老龄化、免疫力低下疾病增加等。虽然根据患者临床特点如发热、咳脓痰、白细胞及中性粒细胞升高、肺部影像学等可辅助诊治呼吸道感染，但均不能明确呼吸道感染的具体病原体，明确呼吸道感染病原体种类、及时精准治疗有助于降低死亡率，降低抗生素耐药率等。明确病体的方法有痰培养、肺泡灌洗液培养、血培养、骨髓培养、胸腔积液培养、肺穿刺等，但上述检测由于取标本时机、检出率低、检测时间长等原因，导致其检出结果往往滞后于临床治疗，特别是对于危重症患者。因此

8、经验性临床用药至关重要。随着人口老龄化、有创操作增多、免疫抑制剂及广谱抗生素广泛应用等，呼吸道感染病原体的分布及耐药情况也随之发生变化，且不同地区其病原体分布及耐药情况也不尽相同。因此及时统计、分析我科室呼吸道感染病原体分布及耐药情况，对于指导临床医师选择正确的经验性用药方案有重要的参考价值。1 材料与方法1.1 研究对象 标本采集 标本均来自本院 2016 年 7 月 2017 年 5月疑似呼吸道感染的住院患者痰标本,共计 1000份 。晨起常规刷牙, 用生理盐水、双氧水、生理盐水依次漱口,深咳留痰或经支气管无菌毛刷采取标本 ,然后立即送检 ,经培养鉴定 ,共取得400株致病菌1.2 研究方

9、法1.2.1 采集临床样本痰：收集患者清晨第一口痰，患者晨起后刷牙、漱口（清水漱口 3 次），用力咳出气管深处呼吸道分泌物置于无菌痰盒中，勿混入唾液、鼻咽分泌物、漱口水。采集后在室温 2 小时内送检。 血液：尽量在患者寒战时或者发热前半小时采血，均选取手臂静脉进行采血。采血前对采血部位严格消毒，消毒范围 8-10cm，首先在一侧手臂静脉进行采血，采静脉血量为 8-10m L，置于无菌血培养瓶中，室温保存；30 分钟后再在另一侧手臂采 8-10m L 静脉血置于另一无菌血培养瓶中。每个患者至少送检 2 份血液标本，采样结束后立即送检，一般不超过 2 小时。2 1.2.2 分离鉴定与药敏试验用 B

10、D 公司 CRYS-TAL 微生物全自动鉴定仪作菌株鉴定, 少数不能上机鉴定的菌株采用微量生物化学管法进行鉴定。药敏试验采用梅里埃公司药敏卡 , 以美国临床和实验室标准化机构(CLSI)标准判定结果 。质控菌为大肠埃希菌 ATCC25922、铜绿假单胞菌 ATCC27853 及金黄色葡萄球菌 ATCC25923。1.2.3 病原菌的分离结果1200 份痰液标本中,共分离出病原菌 400 株 , 其中革兰阴性菌 280 株,占70%;在革兰阴性菌中, 以铜绿假单胞菌 80 株(约占 20%)、大肠埃希氏菌 32 株(约占 8%)、鲍曼不动杆菌 36 株(约占 9%)、产酸克雷伯氏菌 28 株(约

11、占 7%)、肺炎克雷伯氏菌 29 株(约占 5%)为主 。革兰阳性菌 64 株 ,占 16%,革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌居多 , 共分离出 40 株(约占 10%);其次是酵母样菌 56株(占 14%)。1.3 药敏情况检出菌耐药性强且广谱耐药,具体情况见表 1。革兰阳性球菌对万古霉素、米诺环素、利福平较为敏感 ,而革兰阴性杆菌对美洛培南 、亚胺培南 、阿米卡星的敏感性较高 。2结果表 1 常见病原菌的药敏结果(耐药率, %)药物金黄色葡萄球菌大肠埃希氏菌铜绿假单胞菌鲍曼氏不动杆菌产酸克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌环丙沙星-58.560.295.834.232.8阿米卡星-15.925.134.1

12、15.915.4头孢噻肟-57.754.395.227.725.5头孢他啶-41.327.996.125.224.6亚胺培南-2.616.66.15.37.6美洛培南-3.216.21.53.8.3.7庆大霉素91.263.966.897.452.962.4米诺环素9.5-万古霉素4.6-利福平18.2-青霉素95.1-氵若 氟沙星 47.5-苯唑西林68.3-四环素62.4-红霉素75.5-33 讨论呼吸道感染是临床常见疾病之一。近年来,其发病率和死亡率呈现上升趋势, 是导致患者病情加重和病死的主要和常见原因, 抗感染治疗在呼吸道感染加重期治疗中具有重要地位1。本院从呼吸道分离出的致病菌以革

13、兰阴性杆菌为主 , 占 70%,与文献2-3报道的 78.5%接近;其次为革兰阳性球菌和真菌 ,分别占 15%和10%。在革兰阴性杆菌中分离数在前 5 位的细菌是铜绿假单胞菌(约占 20%)、大肠埃希氏菌(约占8%)、鲍曼不动杆菌(约占 9%)、产酸克雷伯氏菌(约占 7%)、肺炎克雷伯氏菌(约占5%), 与文献4报道的顺序及检出率接近 ,其次是嗜麦芽窄食单胞菌占 3%, 坂崎肠杆菌和阴沟肠杆菌均占2 %。由于激素及大量广谱抗生素的不合理使用 ,破坏了呼吸道的正常菌群,增加了真菌的感染机会, 在本研究中真菌的分离率已达11%,引起高度的重视 。本组的药敏试验结果表明 , 主要致病菌对青霉素、红霉

14、素耐药率已达72%左右, 革兰阳性球菌对万古霉素 、米诺环素、利福平较为敏感 ,而革兰阴性杆菌对美洛培南 、亚胺培南、阿米卡星 、妥布霉素的敏感性较高 。临床感染患者应尽量根据细菌培养结果, 合理应用敏感抗生素;若无细菌学参考依据,在应用青霉素类 、红霉素效果不理想的情况下 , 可酌情考虑使用氨基糖甙类、喹诺酮类、利福平等或者使用万古霉素。同时为避免产生类似于对青霉素类药物等耐药性逐年上升现象,应尽量避免滥用抗生素,尤其是目前耐药率很低的万古霉素。呼吸道感染病原菌诊断的重要手段是痰培养,也是临床医师选用有效抗菌药物的重要依据。因此临床医师对呼吸道感染性疾病患者在治疗前均应首先予以痰培养 , 然

15、后依据本地区病原菌特点进行经验性用药 , 得知痰培养药敏结果后再调整抗菌药物。在临床实践工作中, 临床医务人员应与细菌室工作人员密切配合, 保证微生物诊断结果质量 。细菌室工作人员应定期对检验结果进行统计分析 ,为临床合理选用抗菌药物提供可靠依据5 在老年患者中，革兰阴性菌以及非典型病原体感染所占的比例正逐年上升，浙江省某院 5 年来关于老年社区获得性肺炎调查6显示 2012 年至 2016 年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染比例逐渐下降，分别由 36.5%下降至 19.2%、4由 24.5%下降至 10.5%,而肺炎克雷伯菌逐第一章 综述 4 年上升，由 9.0%上升至 17.9%，和肺炎支原体

16、也逐渐上升，由 11.9%上升至 28.7%。 医院获得性呼吸道感染及其病原体分布医院获得性呼吸道感染是指患者在医院内所获得的感染，入院时不存在感染，也不处于潜伏期，包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。 我国医院获得性呼吸道感染发病率在 2.3% -5.2%，在医院获得性感染中居第一位7-8；其病死率在 30-70%之间，是导致原有疾病治疗不成功、经济负担加重的重要原因9。其常见病原体分为有感染高危因素组和无感染高危因素组。其中常见感染高危因素包括老龄、有创操作、长期反复住院、合并严重基础疾病、入住重症监护室（Intensive care unit，ICU）等。无感染高危因素组常见病原体

17、有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等。有感染高危因素组常见病原体有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。一项关于 16 家中国教学医院医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia，HAP）调查研究10提示 HAP 致病菌前三位分别为鲍曼不动杆菌（22.43%）、铜绿假单胞菌(18.57%)、金黄色葡萄球菌(12.08%,其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Stphylococcus aureus，MRSA）占 87.8%)。值得注意的是，HAP 中革兰阳性球菌所占的比重明显较社区

18、获得性呼吸道感染高。病毒和细菌多见于免疫功能低下或缺陷者。多重耐药菌（Multiple resistant bacteria，MDR）的检出在医院获得性呼吸道感染中逐年升高11-12。这多发生在慢性疾病、长期呼吸道感染是临床常见疾病，多发病，是严重威胁人类健康的疾病之一，有研究提示成人死亡中呼吸道感染者约占 3%-5%，同时呼吸道感染也造成了巨大的经济负担。呼吸道感染病因中，细菌感染占大部分，由于病原菌的检测阳性率低、培养结果滞后，因此及时了解病原体分布及耐药情况对于早期经验性治疗是很有必要的。 呼吸道感染是临床常见疾病，多发病，是严重威胁人类健康的疾病之一，有研究13提示成人死亡中呼吸道感染

19、者约占 3%-5%，同时呼吸道感染也造成了巨大的经济负担。呼吸道感染病因中，细菌感染占大部分，由于病原菌的检测阳性率低、培养结果滞后，因此及时了解病原体分布及耐药情况对于早期经验性治疗是很有必要的。解剖学中鼻道、咽喉、气管及其各级分支、直至终末细支气管的整个通道成为呼吸道。临床上将鼻、咽、喉称为上呼吸道，气管至终末细支气管称为下呼吸道。终末细支气管再逐级分为呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊。5 呼吸道感染分类及病原体分布根据 2011 年欧洲成人呼吸道感染诊治指南14，呼吸道感染包括急性气管支气管炎、肺炎、间质性肺疾病合并感染、慢性阻塞性肺疾病合并感染、支气管扩张症合并感染、支气管哮喘合并感染等

20、。根据病因分类可分为细菌性、病毒性、非典型病原体性、理化因素等。但上述分类方法对于指导临床经验性用药均不及按获得环境分类。正常人的呼吸道是无菌的环境，痰液取材方便，是呼吸道感染最常用的检测标本。由于痰液采集时虽教导患者按照标准留取，仍不可避免混入上呼吸道正常菌群，导致痰涂片的诊断意义有待商榷。但对于重症感染患者，痰涂片便捷、快速，是 ICU 呼吸道感染患者常进行的检查。一项关于 ICU 呼吸机相关肺炎研究15显示痰涂片和痰培养符合率达 92.6%，说明痰涂片对于指导重症感染患者还是有一定意义的。对于肺结核患者，特别是活动性肺结核患者，由于结核菌培养条件苛刻，且痰涂片抗酸染色中阳性率为 13.0

21、5-21.12%16，较培养便捷、阳性率高。因此痰涂片对于肺结核诊断也有重要意义。对于痰培养，其取材方便，培养阳性可进一步做细菌鉴定试验和药敏试验，是吸道感染常用的检测手段。近年关于其阳性率报道多在 30%左右17，可能与部分患者留标本前已应用抗生素、未能遵医嘱留取深部痰、送检时间长、检测技术方法等因素有关。4 结论 呼吸道感染是呼吸系统常见疾病，是严重威胁人类健康的疾病。呼吸感染病因包括微生物、物理化学因素等。其中微生物等病原体所致的下呼吸道感染占大部分。常见病原体包括细菌，非典型病原体、病毒、真菌等。不同地区、不同时间、不同人群病原体的分布及耐药情况不尽相同。由于临床检测方法所耗时间较长，

22、及时了解本科室病原体分布情况，有助于指导临床早期经验性用药治疗。6参考文献1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 .慢性阻塞性肺疾病诊治指南 S .中华内科杂志 ,2002,41(9):640-646.2 文细毛, 任 南 , 徐秀华 ,等 .全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析 J .中华医院感染学杂志, 2002, 12 (4):241 -244. 3 叶惠芬, 吕苏成 , 苏丹虹 ,等 .广州地区呼吸道感染常见病原菌的分布与耐药性 J .中国抗感染化疗杂志,2002,2:146-150. 4 张秀勤 ,石德秀 ,廖 丽.慢性支气管炎患者急性呼吸道感染的病原学调查 J

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