重症监护室侵袭性真菌感染临床分析

1、重症监护室侵袭性真菌感染临床分析摘 要：目的：调查重症监护室侵袭性真菌感染的发生率、病死率，对相关因素进行分析，探讨防治策略。方法： 搜集重症监护病房送检所有真菌培养阳性结果标本，进行调 查分析。结果：真菌培养阳性标本205例，真菌感染病例 84例，深部真菌感染呈上升趋势，真菌感染以白色念珠菌为 主，呼吸道和泌尿道为真菌感染主要部位。结论：合并严重 内科疾病、大量广谱抗生素使用、侵袭性导管的留置是深部 真菌感染的主要危险因素，需采取综合措施控制与治疗真菌 感染。关键词：重症监护室；侵袭性真菌感染；临床分析随着高效、广谱抗生素、免疫抑制剂及各种侵入性诊疗手 段的广泛应用，近20年来侵袭性真菌感染

2、（ifi ）的发病率 明显增加，重症监护室（icu ）中的绝大多数患者有较严重 的基础疾病或危重病，导致机体免疫功能低下，加之大量广 谱抗生素的应用，各种导管的介入及留置，许多患者需要机 械通气治疗，以上诸多因素导致icu患者是ifi的高发人群。 国外研究显示，在过去的几十年中，icu患者的ifi发病率 不断增加，综合icu真菌感染率为19.00%1-2o国内资料 显示icu深部真菌感染率为12.37%3o ifi对icu患者是 致命的威胁，其预后差，病死率高，念珠菌病病死率为30% 40% ,曲霉菌病病死率高达50% 100%。在大器官移植患者中ifi已成为患者死亡的主要原因之一。因此，正确

3、认识 与熟悉真菌感染的高危因素、常见致病菌，进行早期预防和 治疗成为关键。现将icu收治的危重病继发性侵袭性真菌感 染的临床资料进行分析，旨在探讨近年icu患者继发深部真 菌感染的特点及危险因素，采取有效措施改善预后。现报告 如下。1资料与方法1.1 一般资料：搜集我院icu病房2004年1月2010年12月送检的所有真菌培养阳性标本，包括痰液、血液、尿液、胸腹水、大便及各种引流液。痰液标本采集有三种方法： 清洁口腔后鼓励患者咳出深部痰液；气管插管或气管切开 的患者用吸痰管吸取深部痰液；行纤维支气管镜检查并留 取肺泡盥洗液。尿液标本为留取中段尿液并立即送检。胸腹 水及引流液为留取引流管中段引流

4、液送检。血液为抽取外周 静脉血送检。1.2真菌培养方法：应用沙堡弱培养基进行真菌培养。酵母样真菌采用显色沙堡培养基鉴定菌种，丝状真菌依据菌落 生长特点及镜下菌丝、翘子特征鉴定。1.3深部真菌感染诊断标准4:有真菌感染的临床表现， 凡直接镜检阳性（镜下见假菌丝或有诊断意义的翘子），以 及同一部位标本（除血液、脑脊液等密闭腔标本）连续2 次培养出同一种真菌者可诊断深部真菌感染。密闭腔如血 液、脑脊液等一次培养出真菌即可诊断。毕业论文2结果毕业论文2.1标本组成：我院综合icu科2004年1月2040年12月共送检标本1 587例，其中以痰标本最多见，其他依次为血液、尿液、胸腹水、引流液、大便。真菌

5、培养阳性结果205m2例，深部真菌感染84例，占住院患者的10.2%0 7年来真甘培养阳性率依次为 9.2%、10.9%. 10.4%, 11.4%. 11.7%, 12.3%, 12.8%o2.2真菌感染类型及分布：真菌感染以白色念珠菌为主,m2占真菌感染的81.2% ,其次为热带念珠菌、肺抱子菌、光滑念珠菌、曲霉菌。感染以肺部感染占首位，占70.2% ,其次为泌尿系感染占19.7% ,血液感染占5.3% ,其他感染占 4.8%o毕业论文2.3基础疾病：84例患者均有一种或以上基础疾病，其中脑血管意外23例，慢性阻塞性肺疾病（copd ） 18例，重 症肺炎例15 ,严重心血管疾病14例，多

6、发复合外伤例8 , 白血病4例，运动神经元病2例。毕业论文2.4感染因素分析：住院时间长、长期广谱抗生素的使用、 各种有创导管的使用、机械通气、免疫抑制剂治疗、低蛋白 血症为深部真菌感染的危险因素。2.5治疗与转归：根据病原学结果及药敏结果给予规范治疗，疗程18-56 do主要为氟康400 mg/d静脉滴注治疗， 其次为伏立康哩200 mg、每12小时静脉滴注治疗，重症者 使用卡泊芬净首日70 mg ,以后50 mg/d静脉滴注治疗,严 重者采用具有协同作用的抗真菌药物联合治疗。因严重感染 死亡4例，其中1例为在院外感染致真菌性脓毒血症，2例 白血病并重症肺炎，1例脑干出血并重症肺炎。3讨论毕

7、业论文3.1 icu真菌的发病率及菌株分布：大量文献资料均提示,真菌感染有逐年增加的趋势5。从临床资料分析看到，我院icu住院患者的深部真菌感染率也呈逐年上升趋势。感染菌株以念珠菌为主，其中白色念珠菌为最常见的真菌，其次为 热带念珠菌、光滑念珠菌。在美国，念珠菌血症以跃居院内 血源性感染的第四位6。白色念珠菌通常在人体皮肤、口腔、 肠道、阴道等处存在，并不致病，但当机体抵抗力下降时， 它的过度生长带来正常菌群平衡破坏，成为致病菌。白色念 珠菌细胞壁主要由糖原、甘露聚糖等组成，有很强的黏附能 力，它能产生磷酸酯酶和蛋白酶，使真菌很容易侵入机体细ei£3胞内进行繁殖。且它在组织内常呈菌丝

8、体，而不易被吞噬, 使致病性增强，这可能是该菌致病率高的部分原因。3.2真菌感染的促发因素：随着现代医学的不断发展，各种侵袭性诊疗操作成为可能，各种插管包括气管插管、气管切开、深静脉置管、留置导尿管等因素，甚至破坏管腔的正 常理化和生物性防御机制，有时还充当载体，增加外界病原包括真菌的侵入机会，同时也成为导致重症患者院内真感染发病率增高的重要因素。入住icu的患者均为各种危重 症病例，其特点为多伴有糖尿病、严重心脑血管疾病、血液 病、肿瘤、严重多发伤等，机体免疫力普遍低下，加之长期 使用广谱抗生素，使体内正常菌群生态平衡遭到破坏，尤其 是在老年或合并有多种基础病等免疫力低下者，失去正常菌 群的

9、保护，一些内源性或外源性条件致病菌包括真菌就会大 量繁殖而发病。因此，尽早拔除各种有创管道，合理使用抗 生素是预防深部真菌感染的有效措施。论文代写3.3抗真菌治疗3.3.1以真菌细胞膜为靶向的抗真菌剂：三呼类药物是通过阻断细胞色素（cyp ） p450介导的14a固醇脱甲基酶作用，抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成。氟康瞠有全面的 毒理资料，抗真菌作用确切，但随着该药的广泛使用，越来 越多的报道显示真菌对氟康瞠的敏感性降低，耐药性增加。伊曲康呼有较广的抗菌谱，但其使用却受到药物相互作用和 口服生物利用度低的限制。伏立康呼为氟康哩的衍生物，抗 真菌14-a-固醇脱甲基酶能力提高7。伏立康呼是侵袭性

10、假 丝酵母菌感染挽救性治疗的有效药物，包括先前有呼类药物 治疗史和克柔假丝酵母菌感染。美国食品与药品管理局(fda )批准伏立康呼用于侵袭性曲霉菌病(ia )早期治疗 和治疗严重镰刀菌感染；欧洲和其他国家同样批准其治疗包 括克柔假丝酵母菌感染在内的对氟康呼耐药的假丝酵母菌 感染8。本组病例显示用氟康瞠及伏立康瞠效果均较显著。3.3.2真菌细胞壁靶向药物：棘白菌素是新一类不可逆性阻断1 , 3-p-d葡聚糖合酶药物，酶复合体在真菌细胞壁形成 葡聚糖复合物。所有棘白菌素类药物口服生物利用度较低， 因此必须静脉注射。卡泊芬净是体内包括对三哩类耐药的假 丝酵母菌属在内的真菌杀菌剂，其抗真菌活性已在抗曲

11、霉菌 属中得到证明。fda已批准卡泊芬净用于成人，用于儿童挽 救性治疗的效果还不确定7。3.3.3联合抗真菌治疗：联合不同作用机制药物能产生累加和协同作用，随着近几年抗真菌药物的增加，对于侵袭性真 菌感染的联合抗真菌治疗越来越受到关注。本组病例2例患m2者诊断严重侵袭性深部真菌感染，联合使用伏立康哇加卡泊 芬净分别56 d、35 d个月后治愈。4参考文献1 martio n gs,ma nnino dm,eato n s,et al.the epidemiology of sepsis in the united states from 1979 through 2000j.n engl j

12、med,2003,348(16):1546.论文代 写2 vincent jl,rello 丄international study of the prevale nee and outcomes of infect io n in inten sive care unitsj.jama,2009,302(21):2323.3 刘振华，李彦,贾淑琴，等重症监护病房病原菌分布与耐 药分析j 中华医院感染学杂,2009,19(22):3116.4 中华内科杂志编辑委员会血液病/恶性肿瘤患者侵袭性 真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)j.中华内科杂 志,2005,44(4):554 杨继勇，赵 慧,

13、张军民酵母菌引起深部感染的病原学特 征j冲华医院感染学杂志,20033(3):284.6 rentz am,halpern mt,bowden r.the in pact of candidemia on length of hospital stay , outcome , and overall cost of illnessj.ciin infect dis,1998,27(4):781.7 antchopulos c,walsh j j.new agents for invasive mycoses in childrenj.curr opin pediatr,2005,17(1 ):78.8 mus