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文档简介

1、甲状腺功能减退症诊疗指南甲状腺功能减退症 (简称甲减 )系由多种原因引起的甲状 腺激素合成、分泌或生物效应不足,导致以全身新陈代谢率 降低为特征的内分泌疾病。病因较复杂,以原发性者多见, 其次为垂体性者,其他均少见。【诊断】一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表 现。(一)克汀病 (呆小症 )低体温,少活动,少哭闹, 反应迟钝, 食欲不振,便秘。体格和智力发育障碍,严重者呆、小、聋、 哑、瘫;一般有四肢粗短,骨龄延迟,鸭状步态,智力低下。 有特殊面容:颜面浮肿,表情呆滞,鼻梁扁塌,眼距增宽, 舌大唇厚、外伸流涎。地方性呆小病典型呈三组症候群:1神经型:脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活

2、不能 自理。2粘液性水肿型:代谢障碍为主。3混合型;兼有两型表现。(二)幼年甲减幼儿甲减似克汀病,程度较轻。较大儿童如成人,但体格矮小,青春期延迟,智力差,学习成绩差。(三)成人甲减1怕冷少汗,贫血浮肿,皮肤干粗,体温偏低,少言 寡语,乏力嗜睡。2反应迟钝,行动迟缓,记忆减退,智力低下。3心动过缓,血压偏低。4胃酸缺乏,食欲减退,腹胀便秘。5性欲减退,男性阳萎,女性月经量多,病久闭经。二、辅助检查(一)甲状腺功能: TSH(sTSH) 升高, TT3 或 FT3 下降, TT3 或 FT4 降低, rT3 明显降低。(二 )甲状腺摄 131I 率低平。(三)抗体测定:抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒

3、体抗体阳 性、滴度增高者,考虑病因与自身免疫有关。(四)血常规:轻、中度贫血,多数呈正细胞正色素性、部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。(五)高脂血症。三、诊断要点:分三步(一)有无甲减1有临床表现,血中 T4、T3、 FT3、 FT3 低于正常, 可确诊有甲减。2临床无症状,血中 T4、T3、 FT4、 FT3 值在正常低 限值,仅有 TSH 升高,或 TRH 兴奋试验, TSH 分泌呈现高 反应,可诊断为亚临床甲减。(二)病变部位的诊断 测定sTSH ,高于正常为原发性甲减(甲状腺性 );低于正常为垂体或下丘脑性甲减。(三)病因诊断 甲状腺性甲减可行辅助检查:1甲状腺球蛋白抗体

4、 (TGA) ,甲状腺微粒体抗体 (MCA) 或过氧化酶抗体 (TPOAb) 测定,有助于诊断桥本甲状腺炎。2甲状腺肿大者可作甲状腺穿刺细胞学或病理检查。3甲状腺同位素扫描有助筛选甲状腺结节性质。【鉴别诊断】(一)泌乳素瘤:伴垂体增大、高泌乳素血症者应排除 甲状腺性甲减伴溢乳甚至垂体增大者,补充甲状腺激素后可 恢复正常。(二)贫血、肾炎、特发性水肿、冠心病等:早期轻型甲 减应与之鉴别。(三)某些慢性疾病如肝硬化、肾炎等低血浆蛋白所致的低T3综合征:低 T3,高rT3 , TSH正常。【治疗】一、治疗原则:甲状腺素替代治疗,永久性者终身服 用。开始用量和最佳维持量个体化。 强调“早”、“正确维持

5、” 、 “适量起始”、及“注意调整” 。二、治疗方案:(一)常用甲状腺素制剂:1. 干甲状腺片:起始剂量为10-20mg/d,每1-4周增加 10-20mg/d,维持量 60- 180mg/di;2. 左甲状腺素钠(L-T4):起始剂量为12.5-50ug/d,每l-4周增加25ug,维持量为100-200ug/d;3对外周型甲状腺激素抵抗综合征,宜补充较大剂量的甲状腺激素。(一)对症治疗;有贫血者补充铁剂、维生素B12、叶酸等。(三)病因治疗三、预防原则(一)缺碘、 手术、 131I 放疗等引起的甲减通过早期防治可 减少发病;(二)抗甲状腺药物引起的药物性甲减,通过及时调整剂 量可以避免;(

6、三)胎儿、新生儿的甲减应通过筛选诊断,及时给予治 疗。【特殊临床表现及其治疗】一、甲状腺功能减退性心脏病 (简称甲减心 ) 临床主要 表现甲减症状和心脏的异常改变,如心包积液、心脏扩大、 心律失常和心功能不全等。(一)诊断标准1甲减诊断明确。2有下列一项或一项以上的心脏异常改变:(1)明显的心律失常; (2)低电压; (3) 心肌损害; (4)心脏扩大或心包积 液。3能排除其他原因的心脏病。4甲状腺素治疗后多数痊愈或显著好转。(二)治疗包括病因治疗和对症治疗。1应用甲状腺激素, 强调从小剂量开始 (尤其在老年人 ) 。一般开始甲状腺片 10-20mg/d或L-T412.550pg/d, 2 6

7、周后加量至 40mg/d或L-T4l00pg/d。一般用药 34周 后症状明显改善,每天最佳维持量因人而异。2出现心功能不全时,用小剂量快速、短效强心剂(如西地兰等 )治疗。3适当限制水、盐摄入。4明显贫血加用铁剂、叶酸、维生素B12 等。二、粘液性水肿昏迷 甲减患者在某些诱因下, 如寒冷、感染、创伤、手术、麻醉及镇静剂、安眠药应用等,特别在寒冬季节,可导致体温过低、二氧化碳潴留、大脑功能障碍甚至昏迷等,又称甲减危象。预后差,病死率高达50(一 )诊断标准 1原有甲减病史,有特征性的粘液性水肿表现。 2低体温。3神经、精神障碍:癫痫样大发作,嗜睡,严重者呈 木僵状态, 甚至昏迷。 呼吸微弱、

8、无自主运动、 肌张力松弛、 腱反射消失, Babinski 征阳性。4实验室检查:(1) 血清 FT3、FT4,TT3,TT4 降低,甲状腺性甲减 TSH 明显增高;(2) 血钠、氯降低、血钾降低、正常或偏高;(3) 血糖过低,(4) 血气分析:PC02增高,PO2降低;(5) ECG 典型呈窦性心动过缓, 肢体导联低电压, T 波低 平或倒置。(二)治疗 1给氧,保持呼吸道通畅,必要时用人工呼吸器。2.甲状腺激素制剂;首选左旋T3, 40ug120 ug静脉 注射,以后5ug15ug静脉注射,每6小时一次至病人清醒后,改为口服甲状腺激素。如无注射液,可以 L-T 3 或 L-T4 片剂或甲状腺片研细加水鼻饲,每 46 小时给予 L-T 32030ug 或 L - T450 100ug 或甲状腺片 40mg - 60mg。一般 L-T4l00ug200u

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