麻醉管理持续改进检查要点

1、麻醉管理持续改进4.7.1.11. 查相关制度与程序。2. 杳相关资料（主管部门批杵）。调10份手术后病历核查。3. 现场查5台手术实施麻醉的医师进行核対，调10份手术后病核查。4. 抽査4个不同级别麻醉医师的知晓度。独立实施全身麻醉的庚师须具备高级专业技术职务或中级四年以上 查主管部门资料。根据以上检查结果评价。4.7.1.21. 查相关制度和主管部门落实资料。2. 抽查4个不同级别麻醉医师的知晓度。杳主管部门和科室资料。查档案资料和网页资料。4.7.1.31. 查主管部门和科室的麻醉医师考核资料。2查培训证书，并抽查2名麻醉医师现场考核。查继续教育资料。评价上面检查结果。4.7.1.41.

2、 查麻醉医师和手术室护士配置人数，统计li平均手术台次。2. 査岗位职责，抽查麻醉医师护士各2人的知晓度。1. 査主管部门资料。2. 查主管部门资料。1. 查麻醉医师人数与手术台数。2. 査手术室护士与手术台数。3. 现场抽査5台手术。4.7.2.11. 查医院有无制度。抽查4个手术科室34级手术住院病历各5份评价麻醉前病情评佔。2. 杳医院有无制度。查麻醉前讨论记录。查主管部门资料。根据以上检查结果评价。4.7221. 抽查4个科室34级手术住院病历各5份核查麻醉计划。2. 抽查4个科室34级手术住院病历各5份核查。3. 现场抽5台手术。4. 抽查5份变更麻醉方法麻醉单，必耍时核查病历。1.

3、 抽查5份变更麻醉方法麻醉单，查病历和回访记录等。2. 杳主管部门资料。查主管部门和科室资料，能否体现持续改进。4.7.3.11杏科室相关制度。2. 抽查4个科室34级手术住院病历各5份核查。3. 同上。抽查5例麻醉前谈话。1 核查5名患者或受委托人。2. 根据以上检查结果评价。4.7.4.1抽查4个科室34级手术住院病历各5份核查。1. 查科室质控资料。2. 杏主管部门资料，能否体现持续改进。抽查4个科室3-4级手术住院病历各5份核查。4.7.4.2查处理规范与流程。抽杳4个科室34级手术住院病历各5份核杏。2. 抽杏4个不同级别麻醉医师的知晓度。3. 同 1.。查主管部门和科室资料。查主管

4、部门和科室资料，能否体现持续改进。4.743査科室规范与流程。查科室资料，体现持续改进。根据以上检查结果评价。4.7.5.11. 全身麻醉后的复苏措施 现场检查。2. 现场检查。3. 现场检查。1. 查培训、考核资料。2. 查维护记录。根据以上检查结果评价。4.7.5.21. 查监护记录。2. 查手术病历。1查科室质控资料。2.查主管部门资料。根据以上检查结果评价。4.7.6.11. 查镇痛治疗规范。2. 查培训、考核资料。3. 査镇痛治疗评价、记录。4现场检査。1. 杏科室质控资料。2. 查主管部门资料。杏主管部门和科室资料。4.7.7.11查科室制度、流程、指征。2. 查科室沟通流程。3.

5、 査科室记录。4. 查5份输血麻醉单。5. 抽杳4个不同级别麻醉医师的知晓度。1 查双方沟通记录。2. 查科室质控资料。3. 査主管部门资料。查科室质控资料。4.7.8.11. 查科室质控资料。2. 查科室资料。3. 查科室资料。1. 查科室质控资料。2. 查主管部门资料。查主管部门和科室资料。4.7.8.21. 查科室资料2. 抽查4个不同级别麻醉庾师的知晓度。并抽2人实地考核诊疗规范、技术操作常规。1. 查科室质控资料。2. 查科室质控资料。根据以上检杳结果评价。4.7.8.3查科室质控资料。查科室质控资料。 根据以上检查结果评价。4.7.s.41. 查科室是否建立数据库。2. 查科室相关

6、的统计数据及分析、评价资料。 杏科室质控资料。根据以上检杳结果评价。康复治疗管理与持续改进41.1.11、康复医学科设置符合规范2、提供康复指南/规范。3、检查病历，要求首次病程录包括病人的初步诊断、功能评估以及康复诊疗计划；4、检查病历，能体现疾病早期康复服务；5、检査病历，检查康复治疗计划的落实情况。1、提供科室对康复计划落实情况的自查、评价，改进记录;2、提供主管部门检查、反馈，对存在的问题督促整改的记录。检查病历并询问病人，了解患者康复效果。4.11.1.21、提供相关规定;2、通过检查病历，了解康复医师在住院患者康复治疗中的作用；3、检杏病历，检杳康复治疗计划的落实情况。1、检查相关

7、的工作记录，了解康复医师和治疗师深入临床科室，与科室协作，为需康复治疗的患 者提供早期、专业的康复医疗服务；2、提供主管部门检查、反馈，对存在问题督促整改的记录。通过检查病历并询问病人，了解患者康复计划落实情况与康复效果。4.11.2.11、现场考察康复科的设施与设备配备情况;2、提供治疗师、护理人员和其他技术人员的执业资质证明；3、提供对上述人员进行康复专业知识与技能培训与考核记录。4、现场考核康复治疗训练人员掌握相关理论与技能的情况。1. 提供相关的指导记录;2. 提供科室对落实情况进行自查、评价、分析、反馈、整改的记录。3. 提供主管部门进行检査、反馈，对存在问题督促整改的记录。检查病历

8、并现场询问病人，了解康复训练质量。4.11.2.21、提供医疗文书书写要求和质控标准等文字材料;2、提供康复意外紧急处置预案为流程；3、提供上述内容培训与考核记录；4、现场考核相关人员对上述内容的知晓率。1、提供科室对落实情况进行口查、评价、分析、反馈、整改的记录。2、提供主管部门进行检查、反馈，对存在问题督促整改的记录。比较评审期内的医疗文书书写质量有逐年捉高。4.11.2.31、捉供康复训练过程的记录规范、诊断标准与流程;2、提供综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程；3、检查病历，检查上述诊疗标准与规范的落实情况，康复治疗情况在病历中记载情况。4、现场考查相关人员对上述规范

9、和流程的知哓率。1、提供科室对落实情况进行自杳、评价、分析、反馈、整改的记录。2、提供主管部门进行检查、反馈，对存在问题督促整改的记录。1、检杳康复科病历记录情况：2、比较评审期内的康复训练治疗质量有逐年提高。4.11.3.11、检查医患沟通等相关记录，了解康复医师、治疗师向患者及其家属说明康复治疗计划/方案的 内容、预期康复目标、工作流程等；2、现场询问患者及家属是否了解康复治疗计划/方案、预期日标以及参与康复治疗等情况。3、现场询问相关工作人员对康复治疗计划并落实措施的知晓率。1、提供科室对康复计划落实情况的自査、评价，改进记录;2、提供主管部门检查、反馈，对存在问题替促整改的记录。检查评

10、审期内的归档病历20份。4.11.4.11、捉供康复治疗与训练效果评定标准与程序，内容符合上述要求;2、现场询问相关人员对效果评定的标准与程序的知晓率。3、检查病历，考核上述制度和程序的落实情况。1、捉供科室对落实情况进行自查、评价、分析、反馈、整改的记录。2、提供主管部门进行检杏、反馈，对存在问题督促整改的记录。比较评审期内的康复训练效果评价，质量有逐年捉高。4.11.4.21、提供患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项冃评价制度。2、提供加强住院患者医疗安全管理的制度和措施；3、提供康复医学科诊疗活动评价指标；4、提供有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。提供患者的康复治疗

11、训练效來、舒适程度、愿望与意见并发症、预防二次残疾等项目评价记录； 提供评审期内上述指标的客观数据，通过检查病历质虽、医院医疗信息报表、现场考核等复核述 扌旨标。4.11.4.3 （三级）1、提供科室质控小组名单;2、提供科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规；3、提供质控小组工作职责、工作计划和工作记录。4、提供康复医学科诊疗活动评价指标。1、提供科室对落实情况进行自查、评价、分析、反馈、整改的记录。2、提供主管部门进行检査、反馈，对存在问题督促整改的记录。提供完整的质量与安全管理资料，体现持续改进有成效。4.11.4.41、提供本科室质量与安全培训计划及培训记录。2、现场考核札i关人员

12、对培训内容，核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规的知晓率；1、提供质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等检查落实的记录;2、提供对培训重点内容进行考核的考试卷和成绩单。核对科室工作人员名册和培训记录、考试记录等。重症医学管理与持续改进4.8.1.1c1. 重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合匝症氏学科建设与管 理指南（试行）的基木设备要求。2. 信息系统有检验、影像等医技检査信息的及时传递。1. 查重症医学科现场。2. 现场调阅。e 符合“ c 并1. 重症医学科毎床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少 配备一个单间。2. '有专人负责设备维护，设备、设施处于备用

13、完好状态。3. 信息系统冇支持医疗质暈管理和医院感染监控的功能。1.查重症医学科现场，单间设置耍符合医院感染控 制要求e2现场査设备维护记录，设备完好状态。3.现场调阅。【a】符合“ b ",并重症医学科与手术室.输血科.影像科等紧密相关科室距离半径短，为 患者诊疗提供及时支持。查重症医学科现场。4.8.1.2c1. 重症医学床位占医院总床位的2%。2. 医师人数与床位数z比0. 8 : 1,护理人员人数与床位数之比达 到2. 53 : 1。床位使用率达到75%3. 医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独 立工作能力。4. 医护人员熟练正确使用各种抢救设备5. 熟练

14、掌握心肺脑复苏技术1. 现场检查、统计。2. 现场检查、统计。3. 查培训资料，抽医护冬2人实地考核基本技能。4. 现场抽查5. 现场抽查【b】符合“ c ”，并1. 垂症页学床位占页院总床位的大于3%2. 科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3. 护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。查现场和相关资料。【a】符合“ b ”，并1. 重症医学床位占医院总床位的比例达到5%o2. 科主任具有主任医师资格。查重症医学科相关资料。4.8.2.1c1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作 规科。2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行

15、疾病严重程度评估。4冇抗菌药物使用与管理的相关规定。5. 有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。6. 冇对上述制度、职责、规范及标1权流程的培训。工作人员知 晓相关岗位职责和履职婆求。1.查制度、岗位职贲、技术规范、操作规程。2查收治范伟|、转入和转出标准及转出流程。同时抽5 份病历核查。3査评估标准,同时抽5份病历核査。4 查相关规定，同时抽5份病历核查。5查规范与流程，现场查药品、一次性医用耗材。6.查培训资料，抽医护各2人的知晓度。【b】符合“ c 并1. 重症监护患者入住、出科符合指征no%2. 符合“危重程度评分”的重症标准达20%3. 科室内有定期质量评价。1. 查科室

16、质控资料。2. 查主管部门资料。【a】符合"b 并1. 转入转出患者与标准的符合率$90%°2. 符合“危重程度评分”的重症标准达20%3. 主管部门履行监管职责。根据以上检查结果评价。4.8.3.1c1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。2对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方町独立上岗。3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。1 查相关制度与程序。2. 査相关资料，核对排班表。3. 査相关资料。e 符合“ c 并对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。查主管部门资料。【a 符合“ b ”，并有定期考核与再培训、再授权管

17、理，保证页护人员技术能力，呈持续捉高状态。杏主管部门资料。4.832c：冇落实实施重症患者分级查房与多学科联合查房制度 患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持负责b：冇多学科协调机制。冇多学科医师联合查房主、病例讨论制度（查病历及讨论登记） 职能部门定期督查材料a：冇重症患者收住及转出标准、并执行4. & 3.3c：设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，并完好现场抽查医护人员进行抢救设备操作b：现场抽查心肺脑复苏操作a：对紧急事件处理反应能力进行定期评价材料484.1rcii.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，冇相应的设备。2冇消毒剂管理的相关规定，明确冇效浓度范围、物品浸泡

18、时间等。3 有医疗废物管理相关规定及措施。4. 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染,留置导尿管相关性感染等 相关制度及措施。5. 落实抗菌药物临床使用相关规定。1. 查现场和相关资料。2. 查现场和相关资料。3. 查现场和相关资料。4. 查相关资料。5. 查相关规定，同时抽5份病历核查。【b】符合“ c s并1. 科室有对抗菌药物使川情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。2. 有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。1. 查科室质控资料。2. 查主管部门资料。【a】符合“ b ”，并 医院感染得到有效控制。根拯以上检查结果和医院感染管理科监控指标评价。4. &

19、 5. 1c1. 山科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负贲木科室 医疗质量和安全管理。2. 有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3. 有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。1. 查科室质控资料。2. 查科室质控资料。3. 查相关资料。【b】符合“ c ”，并1. 质量与安全管理小组履行职责，定期自査、评估、分析、整改。2. 主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。1 査科室质控资料。2.查主管部门资料。【a】符合“ b ”，并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体 现持续改进成效。根拯以上检査结果评

20、价。4. & 5. 1c1. 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2. 落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3. 有明确的质量与安全指标,包括:抗菌药物临床应用相关指标、非预期 的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（vap）的发生率、 屮心静脉导管相关性血行性感染率.导丿求管相关的泌丿求系感染率、匝症患者 预期死广率与实际死广率、重症患滸压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插 率、人工气道脱出例数等。1. 査科室相关资料。2. 查科室相关资料。3. 查科室质控资料。【b】符合“ c ”，并1.有落实相关指标的具体措施并根据相关指标的分析改进质量与安全管 珅。2

21、*主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。1. 査科室质控资料。2. 查主管部门资料。a符合“bs并 持续改进有成效。根据以上检查结呆评价。感染性疾病管理与持续改进4.9.1.11、提供上述管理组织的名册；2、提供相应的感染管理相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范等；3、听取传染病防控工作以及承担木单位医院感染管理工作的口头汇报；4、提供和应的培训资料。现场询问传染病防治医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员对管理制度和岗位职责的 知晓率提供医院相关职能部门在传染病防治和医院感染管理方面的职责以及协调流程。4.9.2.11、现场考察感染性疾病科和感染病综合门诊的设置是否符合上述要求;

22、2、现场考察感染性疾病患者就诊流程规定并公示情况；3、提交感染性疾病科各项规章制度与流程和岗位职责；4、现场询问感染性疾病科医师相关专科的基本理论、基本知识和感染性疾病的诊断能力；5、提供对医护人员进行相关制度、规范培训的记录。现场检查。提供感染性疾病科人员配置、职称结构一览表； 提供科主任和护士长任职资格证书。4.9.2.2提供上述内容的培训计划和培训记录、考核记录和再培训记录。检查门诊和住院患者病历，了解诊疗过程是否规范。检查培训材料屮有无近年來制定的新政策、新规定和新知识。4.9.231、提供相应预检分诊制度；2、检查门诊病历和工作日志，了解传染病患者诊治和疫情上报情况；3、捉供重点传染

23、病防治和突发公共卫牛事件救治专家纽名单。1、提供协助疾病预防控制中心工作的流程；2、提供协助疾病预防控制中心工作的记录；3、提供主管部门履行监管职责的记录。1、提交评审前1年和当年当地cdc对本医院传染病防控工作的检查记录；2. 感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援的文字材料。4.9.3.11、提交相关分级防护的管理制度和规定；2、现场考察消毒与防护用占乩3、现场考察隔离防护制度落实情况。1、提供相应的预案和演练记录；2、提供职业暴露的登记、处置、随访等资料，并依此提出改进意见；3、提供主管部门定期对落实情况监督检杏的记录。1、现场询问相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率；2

24、. 提供对制度落实悄况进行追踪与成效评价的记录。4.9.3.21、提交医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范；2、现场检查医疗废物、污水处理符合相关规范；3、捉供培训资料，并抽查相关人员对相关规定的知晓率。提供主管部门履行监管，对落实情况进行监督检查的记录。提交评审前1年和当年当地政府主管部门对本医院更疗废物和污水检查的反馈意见。4.9.4.11、制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程；2、现场考察网络直报系统；3、冇专门部门及专职人员负责传染病疫悄报告与管理工作。4、提供传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度及其培训记录，现场了解相关人员对 制度的知晓率。5、

25、制定传染病疫情包t制度和责任追究与奖惩制度；6、现场考察专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。1、提交传染病报告责任奖惩制度落实到位的记录;2、现场考核传染病网络信息借理情况；3、检查主管部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷 及时整改的文字材料。提交评审前1年和当年当地cdc对本医院传染病防控工作的检查记录，传染病报告率和报告及时 率 100%o4.9.5.11、捉供全员传染病防治知识和技能培训的计划;2、提供传染病防治知识和技能培训记录;提供演练记录资料和对演练结果的分析材料。1、与三基知识考核一起，同时考核传染病防治知识。2、

26、现场考核传染病科医护人员和管理人员对传染病处置流程知晓率。4.9.5.21、提供常见传染病预防知识教育和咨询记录材料:2、提供重大传染病预防知识教育和咨询的材料。3、提供对传染病患者的健康教育和随访资料。1、传染病防控健康教育形成制度并有效落实;2、提交效果评价记录。比较评审期间年度资料，健康教育内容不断丰富，覆盖面不断扩大，效果不断提高。中医管理持续改进4.10.1.11、提供医疗信息年度报表;2、现场察看中医门诊;3、提供中医科医生执业资格证书；4、提供屮医科护士接受屮医药知识技能岗位培训材料。1、现场考察小医门诊的专业设置；2、提交科主任和护士长任职资格证书：（主治10年以上、主管5年）

27、 捉供医疗信息年度报表并现场考核。副主任医师10年以上4.10.2.11、提交中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范;2、提交对 |'医科工作人员培训的记录材料；3、现场询问相关人员对上述制度、本岗位职责及诊疗规范的知晓率。1、提交科室内定期自查、评估、分析、整改材料。2. 捉交主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈材料。 比较评审期内质量管理指标和诊疗水平，能放映持续改进。4.10.2.21、提交相应会诊、转诊制度;2、检杳中医科病历，能体现屮医特色的三级杏房。1、检查会诊单和讨论记录，能放映中两医z间协作对疑难危急重症的病情评估，制定适宜的 诊疗方案。2、检杏病历，

28、了解中医药服务拓展到西医临床科室情况。提交中医科门诊病历复印件，体现中医参与多学科综合门诊诊疗工作。4.10.2.3提交体现辨证施护和中医特色的中医护理常规、操作规程，病现场考核相关人员知晓本岗位 的履职要求。提供相应的记录材料。中医护理常规、操作规程能落到实处。4.10.3.11、现场检查中药房mi厂药煎药室设置情况。2、检查屮药质量管理的相关制度，提交对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质最 控制材料；3、提交药物不良反应监测报告制度及记录；4、提交相应的外保协议或合同；5、现场考核相关人员知晓本岗位的履职要求。提交主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈资料以及主管部门依据合同对外

29、包服务 实行监管的资料。现场询问小医科病人和111医科医师，了解本院屮药供应情况及对煎药的满意情况。4.10.4.11、提交中医科质量管理小组名册及其工作记录;2、提交屮医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3、现场考核质控小组相关人员知晓木岗位的履职要求。提供定期质量分析、整改措施及其落实情况的检查记录。 提交医院的医疗信息报表，检查中医科病历，统计上述指标。病历（案）管理与持续改进4.23.1.11、现场检查病案科设置、设备、设施和工作条件;2、提供病案管理人员名册、专业和职称结构；3、提供病案科负责人专业技术职称任职资格证明。人员结构梯队满足医院需求。病案科负责人专业技术职称符合

30、上述要求，非相关专业的人员20%。4.23.1.21. 提供病案科工作制度和人员岗位职责。2. 提供病案工作流程。3. 现场检查工作人员对本岗位职责和履职要求、病案管理的相关法律、法规和规章的学握悄况。1. 检査人员培训规划。2. 检査参加病案专业继续教育的记录。3. 现场检查病案科（室）对制度和流程落实情况，对存在问题与缺陷有改进措施。1. 病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2. 检察职能部门监管、对改进措施进行追踪与成效评价的记录。4.23.2.1抽査内外妇儿和其他1个科室各10份病案以及门诊病历（含急诊病历）50份进行检査，是否符合上述要求。1、现场询问医师病案书写规范的相关内容;2

31、、检查质屋管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查、分析的相关原始记录；检查职能部门对病历书写质量幣改措適进行追踪与成效评价的记录，持续改进病历质量4.23.2.21、现场检查门急诊医师工作站功能;2、提供急诊留观病历。检查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对门急诊病历书写情况进行监督检查、分析的相关原始记录。査职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价的记录，持续改进病历质量。4.23.2.3现场检查病案科:1. 为每一位住院患者建立姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2. 有唯一识别病案资料的病案号。3. 有为患者及时调取病案具体时

32、间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。1、抽查任意2个科4例多次住院病人，核对病案号的同性；2、检査职能部门对病案保存与使用情况定期检查的记录，对存在的问题与缺陷提出整改措施。1、职能部门对病案保存与使用情况检查记录完幣；2、现场询问临床科室对病案室提供服务的满总度。4.23.2.4抽查内外妇儿和其他1个科室各10份病案检査病历封而的完整性、主要诊断的准确率以及三级医师签名情况。检査上述50份病案：诊断与手术名称使用国际疾病分类规定； 诊断有依据：不遗漏次要诊断、手术诊断、不良反应等；检查临床科室自查及主管职能部门督查记录，有整改措施。检查主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价记录，监管

33、与持续改进有成效。4.23.2.51、检查上述50份病案：病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。2、现场询问相关人员岗位职责。1. 病程记录体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。2. 检查临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价记录，促进提高病程记录质量。甲级病案率不断提高，抽查的50份病案甲级率大于90%,无内级病案。4.23.2.61、检查病案示踪系统和防止病历丢失的措施，包括对未归病案的催还记录、对病案使用期限和使用范围的明确规定和 患者出院后病历归档的时限要求等。2、现场检查病案库房的存放条件。1. 随机抽查病员管理科3天内出院患者50名，了解住院病历在3个工作日之内回归

34、病案科达290%。2. 检查病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理等资料。k随机捕査病员管理科7天内和2天内出院患者50名，统计病案回归率； 2、病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。4.23.3.11. 检查保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。2. 制度（防止丢失、损毁、篡改.菲法借阅使用）3. 有回避与保护患者隐私的规范与措施4现场检查病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温描施以及配置相应的消防器材，消防安全是否符合规范。1. 现场询问病案科工作人员对应急预案及处置流程的知晓率；2、提供科室定期进行安全检查的记录。提供职能部门定期对病案科的安全管理进行检査指导的记录。4.23.4.11、提供病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。2、提供病历书写的和关培训与训练计划、培训记录（含岗前培训）。提交的训练记录、考核资料等完整规范。新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%,现场三基考核内容中病历书写知识考核合格率95%。4.23.4.21. 提供病历质量控制与评价组织名单以及负责人名单；2. 提供病历质量监控评价标准，并现场询问相关医师对标准内容得知晓率。3. 提供临床各科定期对病历质量进行检查与评价的记录，作为医师考核内容。4. 提供主管部