业务院长查房工作要求

1、医院业务查房工作要求为进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”医院管理要求，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，特制定业务查房工作要求如下：一、目的规范各临床科室三级查房制度的落实，提高各级医师查房的内涵质量，进一步提升核心制度的执行力，确保医疗安全。二、业务院长督导查房（一）参加人员业务院长，医务科、护理部、院感科、药剂科负责人，被查科室主任、病区护士长、床位医师护士。（二）查房时间 每月第一周周二上午，每次一个病区。（三）查房内容1.主任医师（或科主任）查房质量，查房形式是否规范；2.重点病人（疑难病人、危重病人、手术病人、纠纷隐患病人

2、）医疗救治情况；3.核心医疗制度的执行情况；4.病案书写情况；5.医患沟通情况；6.病历“三符合”、病人“三明白”情况；7.医院感染管理情况；8.人员在位情况；9.需院部或职能部门协调的事项；10.相关职能部门需要强调的工作。（四）查房程序1.医务科提前（每周一）与临床科室主任联系确定业务院长查房病区及查房病员，并通知参加人员和被查病区；被查科室（病区）安排副主任以上医师（或科主任）按主任查房要求对确定病员进行查房；2.参加业务查房人员提前5分钟到达被查病区，参加病区早交班，同时全程参加主任查房；3.主任查房结束后，各职能部门按各自责职对病区管理有重点地进行检查；4.汇总主任查房及职能部门检查

3、情况，对病区业务工作进行点评。三、三级医师查房（一）三级医师查房职责1主任（副主任）医师查房的职责对重点病例进行查房，解决技术问题，做出重要医疗决策，组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊；督促检查规章制度，医疗常规，诊疗规范和技术操作规范，纠正不合理诊疗方法，防范医疗风险；总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术，通过查房进行临床教育，技术指导，对下级医师进行“三基”培训和技术考核；按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间的质量接口；指导临床开展科研工作。2主治医师查房的职责对所负责范围内的病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，做出相应的医疗决策，参加本组危重病人的抢救和会

4、诊。对危难疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师；落实主任医师查房医嘱，通过查房加强与病人及家属的沟通，履行医疗服务告知的相关职责；在本组范围内实施住院医疗服务和质量环节控制，加强本组医疗服务过程监测、医疗质量的检控和医疗风险防范；通过查房进行临床教学，对本组医师、进修医师、实习医师进行技术指导和技术考核；实现三级医师查房过程中的医护质量的接口。3住院医师查房的职责实施各项医疗过程的控制程序，完成住院医师规定的工作要求。对所负责范围内的病人进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师审定；执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱，指导护士正确执行医嘱，认真、及时、规范记录各项医疗文书；在查房过程中，进行诊

5、操作的自我检控，对医疗环节中的缺陷进行控制，及时实施纠正，采取预防措施，确保医疗安全。通过查房巡诊，严密监测住院病人的病情变化，及时向上级医师请示报告，以采取相应的医疗措施；通过查房，加强与病人及家属的沟通，满足病人的合理要求。（二）三级医师查房的频次主任医师、副主任医师查房每周2-3次，危重病人随请随查；主治医师每天一次；住院医师查房每天至少2次，对急重症病人按病情需要进行查房。（三）三级医师查房的内容1主任医师查房内容。按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”的程序进行，具体内容如下：背：住院医师背诵陈述住院志、病程记录、拟诊意见（印象）和诊疗计划，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观

6、察情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，拟诊意见和诊疗计划符合医疗规范；主动报告自我检控存在的问题和诊治难点、疑点；查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医务人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见；问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。针对具体病例诊疗的关键技术问题由主任医师提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；主任医师对下级医师提出的问题和请示，进行解答；讲：结合具体病例进行学术讲解和讲评。结合病例进行循症分析；结合具体病例

7、讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的医疗风险进行讲评。解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划，纠正不当的医疗措施。2主治医师查房内容。按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，具体内容如下：验：结合病例对症状和体征的判断进行复合验证及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证；查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划和医嘱执行情况；检查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见；问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答。针对诊断依据与鉴别诊断由主治医

8、师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；主治医师对住院医师提出的疑难问题和请示进行解答；讲：结合病例进行针对性学术讲解。对该病例的特点、诊断和治疗依据；对该病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评；定：根据病例的病史、症状和体征，结合各种辅检结果和上级的查房意见，确定诊断，明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或对原有诊断更改补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。3住院医师查房内容。按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”的程序进行，具体内容如下：检：对新入院的病例进行规范检查；根据病例的实际情况拟订检查计划

9、；依据病例治疗的进展及时查体，了解病例的治疗效果；察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察的内容包括：患者的生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变；问：针对病例在诊疗进程中的问题。详细询问病例的病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价；听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例的诊疗意见，提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩；记：从病人入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范记录。住院医师对新入院的患者应连续记录三天（含首次病程录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急危重患者、特殊病例应及时做好各级医师查房记录。（四）三级医师查房的具体要求1、落实三级医师查房重点、制定查房标准。根据医院发展和科室特点确定三级医师查房内容，突出针对性、可比性，体现工作效率和工作质量，参考医院等级评审标准等医疗规范，制定符合科室实际的三级医师业务查房标准。2、及时解决重点、难点问题。对三级查房过程中发现和提出、需亟待解决的问题，要及时研究，拿出落实的方案和不解决的理由