发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告

1、xx县中医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”持续改进活动自查总结根据川中医药发（2014）6号四川省中医药管理局关于进一步加强中医医院持续改进活动的通知及川中医药办发（2014）73号四川省中医药管理局关于开展省级重点专科（专病）项目和中医医院持续改进活动督导检查的通知，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院再次组织学习了国家中医药管理局实施方案和实施细则等相关文件，召开全院动员大会，成立领导小组，制定具体实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有16条整改落实不到位，需扣分59分，自查得分941分，具体细则自查如下。一、发

2、挥中医药特色优势的措施（50分，得分43分）（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施医院年度工作计划中应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施落实不到位。（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维中，个别医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药不一致。（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作 1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作中，部分工作不到位，不够深入。和观义镇、卧龙镇、定远乡、金龙场乡、马迎

3、乡五个乡镇卫生院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。2、加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织全院人员参加课程培训，参加相关视频会议，建立了完善的考勤制度和视频会议记录，但由于硬件基础设施不到位，暂无法与基层乡镇卫生院开展中医技术指导工作。二、队伍建设（60分，得分52分）（一）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致1、病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1，由于我院为基层二级甲等中医医院，人才缺口一致束缚着医院的发展，现在处于招人难，留人难的现状，现目前全院护理人员72人，全院开放床位184张，护理人员总数与病区实际开放

4、床位数比为0.39:1。2、ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1，我院现目前ICU护理人员8名，开设床位4张，护理人员与床位数比为2:1。（二）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。在自查工作中，个别医师中医诊疗技术和方剂掌握不全面。 三、科室建设与管理（180分，得分170分）（一）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。1、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平

5、和能力达到要求，在自查工作中，个别医师中医临床水平与能力有所欠缺。2、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。在查房记录中上级医师辩证分析和用药要点讲解不全面。（二）研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数：中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。常年应用的医疗机构中药制剂5种（有中药制剂批号但未生产的品种不计算在内），我院由于“5.12”汶川特大地震，将原制剂室损毁，现在暂无院内制剂。四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分509分）（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改

6、进。住院科室积极开展中医临床路径工作，现目前我院实行中医临床路径管理的科室为3个，全院开展中医临床路径达到9个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。我院有7个临床科室，现目前只有3个科室开展中医临床路径管理，全院共开展9个中医临床路径。2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。在进行分析、总结和评估的

7、工作中，工作不够深入、分析不够到位。 （三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种20个组织实施。我院中医护理方案不全。5、 药事管理（60分，得分58分） （一）按照要求积极使用小包装中药饮片。 小包装中药饮片品种达到390种。（二）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。 类切口预防性抗菌药物使用率>30%。六、其他（110分，得分109分） （一）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。根据医院规模和任务配备医学影像技术人

8、员，人员梯队结构合理。医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符。 （二）对二级甲等中医医院评审中发现的问题进行整改。1、 根据医院评审中发现的问题已向四川省中医药管理局的递送了关于“二级甲等中医医院”评审反馈问题的整改报告。2、 提高中药饮片使用比例。评审后，按照专家组的反馈意见，医院领导班子进一步重视中医特色建设，突出“简、便、验、廉”的特点，以中医药临床应用情况作为评价医院和科室中医药工作的中药考核指标，针对我院中药饮片金额占全院药品使用金额比例未达到20%问题，我院结合实际情况，给予以下整改措施：一是明确要求中药使用比例；二是加大中药使用情况检查力度；三是医院积极鼓励医务人员应用中

9、医药技术和药物为患者服务，并实行一定的物质奖励。经过持续整改，医院中药使用占比达到21.3%。3、 积极加大重点专科建设力度，打造优势品牌。为加强我院重点学科建设，提高我院业务水平，通过进一步完善和强化重点专科建设，带动医院的技术发展与进步，我院骨伤科、儿科作为省级重点专科（在建）单位，为医院赢得了良好的社会声誉。根据我院重点专科建设发展相关规划，在未来三年内，投入专项资金重点着力建设我院骨伤科、儿科2个重点专科（在建），完全达标，成为名符其实的省级重点专科。4、 切实发挥中医药特色优势，提高中医服务质量。针对此项工作我们进行了如下整改：一是积极鼓励和支持各科加大开设中医特色服务项目；二是医师

10、中医病案书写质量；三是提高中医诊治率，门诊中医治疗率不低于85%，病房中医治疗率不低于50%；四是鼓励各病区积极在临床中使用非药物中医治疗技术；五是个临床科室应制定本科室至少3个以上优势病种诊疗方案；六是重点专科单病种书写中西医结合病历95%。5、 加大人才队伍建设。我院从以下几个方面进行了整改：一是加强医师“三基”知识培训力度，尤其注重中医类别医师的培养；二是我院各科室将选派1-2名人员到三级甲等医院进修学习；三是逐步有计划的开展实施住院医师规范化培养工作；四是截止本月我院通过招考和特招专业技术人员9名。6、 扎实开展“治未病”工作。针对“治未病”工作用房紧张、人员相对短缺的实际情况，医院决

11、定在紧张的业务用房中再调剂面积约20的诊室供 “治未病”科开展工作。已顺利通过人事招考一名治未病科医师。现目前我院“治未病”科已购进中医经络检测仪和中医体质辨识系统，共计8万余元，现目前两套设备已正常开展工作。7、 其他方面 （1）绩效分配方面：从绩效工资上实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效，中医药特色优势发挥等相结合的方式进行分配。 （2）文化建设方面：医院加大对中医药文化氛围建设的投入，严格按照国家中医药管理局临床科室文化建设指南要求，完成了与科室业务范围相适应的科室介绍、医师推介、预防保健知识宣传等工作。 （3）医院信息化平台系统建设方面：今年川中医药办发（2014）65号四川省中医

12、药管理局关于开展2014年中医数字化诊疗平台建设的通知文件已经将我院列入中医数字化诊疗平台建设单位。七、存在的问题根据实施细则，我院认真组织自查，对存在的暂时无法解决的问题，认真梳理、汇总为以下10条。 1、中医类别执业医师在诊疗过程中个别医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药不一致。 2、在开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作中，部分工作不够细致，不够深入。 3、我院虽然国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织全院人员参加课程培训，参加相关视频会议，建立了完善的考勤制度和视频会议记录，但是学习效果不甚理想，没有将所有的知识很好的融

13、入到实际临床工作中。但由于硬件基础设施不到位，暂无法与基层乡镇卫生院开展中医技术指导工作。 4、由于我院为二级甲等中医医院，人才问题困扰着束缚着医院的发展，现在处于招人难，留人难的现状，现目前全院护理人员72人，病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.38:1左右。 5、中医类别执业医师对本科疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。在自查工作中，个别医师中医诊疗技术和方剂掌握还不够不全面。 6、我院由于“5.12”汶川特大地震，将医院原制剂室损毁，现在暂无院内制剂。 7、我院有一级临床科室7个，现目前我院实行中医临床路径管理的科室为3个，全院开展中医临床路径9个，并根据医院实际情况制定