缺血性卒中急性期治疗与二级预防丁里PPT课件

1、列宁斯大林丘吉尔罗斯福李钟郁沙龙肢体瘫痪言语障碍视力障碍 感觉障碍认知障碍意识障碍时间就是大脑可防可治慢性疾病发病急骤的慢性疾病：出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血缺血性卒中动脉粥样硬化性小动脉性心源性其他时间就是大脑脑出血缺血性卒中蛛网膜下腔出血经典症状：异质性强的综合征：脑血管病：发病急骤的慢性病第1页/共87页World Stroke Day 10月29日One in Six 每6秒钟就有1人死于中风病 每6个人之中就有1个人在一生中会经历1次中风 10月月8日日 全国高血压日全国高血压日 11月月14日联合国糖尿病日日联合国糖尿病日第2页/共87页第3页/共87页中国脑血管病疾病负担严重脑

2、血管病是中国第一死因中国卒中死亡率是北美的5倍陈竺: 卫生部全国第三次死因调查, 2008, 人民卫生出版社S Claiborne Johnston, Lancet Neurol. 2009; 8: 34554（n/10万）第4页/共87页卒中亚型、内科疾病和严重程度变量N=21902脑血管病类型 SAH ICH IS TIA 其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)内科疾病 卒中史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 房颤6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8）

3、1200(5.5%)NIHSS 1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)Wang YJ, Cui LY, Ji XM, et al. IJS 2011:6(4):355-361第5页/共87页缺血性卒中急性期治疗第6页/共87页早期救治的关键：再灌注和神经保护第7页/共87页卒中发作120/EMSDispatchEMS-现场院前卒中筛检表确定发病时间ABC 监测/Glu快速通知医院IV溶栓血管内急诊治疗Patient DetectionDispatch如果需要溶栓，30min到达卒中中心Call 120 fast!EMS根据卒中中心认证分诊初级卒中中心高级卒中中

4、心公众早期识别症状症状发生5min内5min内EMS DiliveryEMS到达20min第8页/共87页国际卒中指南的建议 公众意识和教育 通过教育计划提高公众对于卒中的知晓度(类证据，B级建议) 卒中治疗延误的原因：意识认识 多途径的健康教育 通过教育计划提高专业人员（辅助医疗人员/急诊医生）对于卒中的知晓度(类证据，B级建议)第9页/共87页国际卒中指南的建议 转诊和患者转运 立即联系急救医疗服务，优先给予派遣(类证据，B级建议) 对调度员和急救人员进行培训，使他们能够利用简单的工具识别卒中 (类证据，优良临床实践) 面-臂-言语试验 * Give me 5（Walk、Talk、Reac

5、h、See、Feel）第10页/共87页第11页/共87页基于发病时间患者分类及其处理第12页/共87页一般处理第13页/共87页基于发病时间患者分类及其处理第14页/共87页3 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3卒中发病到溶栓时间（分钟）优势比缺血性卒中的溶栓治疗第15页/共87页不同时间窗内每100个病人有利和有害的人数 Lansberg et al, Stroke 2009获益有害第16页/共87页不同溶栓治疗人群3个月的结局(mRS)Lancet, 2007, 369: 275-282.第17页/共8

6、7页指南（ACCP-9、ASA)第18页/共87页静脉溶栓第19页/共87页静脉溶栓方案 rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)； 余60分钟静脉点 监测神经功能变化和出血征象 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h 生命体征q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h；其后q3h72h；24小时后每天神经系统检查 用药后卧床24小时，其后再评价 维持血压低于180/105mmHg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rtPA，即刻CT检查 24小时后重复CT检查 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小

7、时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素第20页/共87页 绝对禁忌症l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血l 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHgl 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVMl 在过去14天内有大手术和创伤l 活动性内出血l 7天内进行过动脉穿刺l 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（ P T 1 5 s e c ， I N R 1 . 4 ， P T T 4 0 s e c ， 血 小 板1.5）或卒中发作前48小时内

8、应用肝素者(APTT延长）第21页/共87页相对禁忌症 意识障碍 CT显示早期大面积病灶 2月内进行过颅内和脊髓内手术 过去3个月患有卒中或头部外伤 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖22.2mmol/L 卒中发作时有癫痫 以往有脑出血史 妊娠 心内膜炎、急性心包炎 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭第22页/共87页高血压：溶栓过程中和溶栓后的处理1 监测血压2 DB140 3 SB230 或DB121-1404 DB180-230或SB105-120 前2小时每15分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后16小时每小时测1次血压。 硝普钠0.5 g/kg/min，直到理想水平。 L

9、abetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。或 尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加2.5mg/hr，直至理想状态，最大剂量15mg/hr。 目的是血压降低10-15%。 如果血压不能控制，考虑用硝普钠。 Labetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。第23页/共87页第24页/共87页关键救治时间点第25页/共87页Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:750-

10、758.DTN60min的患者比例1082 GWTG-Stroke Hospitals1082家项目目标医院第26页/共87页GWTG数据库DTN60min对结局的影响预后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康复1.070.98-1.170.1277出院用救护车1.030.95-1.130.4848LOS(4d)0.980.91-1.050.4982症状0.880.75-1.020.0886症状性出血0.810.59-1.130.2171任何并发症0.910.81-1.020.1148调整后，DTN每减少15分

11、钟，在院死亡减少5第27页/共87页中国缺血性卒中溶栓药物的使用Stroke. 2011;42:1658-1664.第28页/共87页Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664中国溶栓(DTN)到医院至溶栓时间到医院至影像学检测时间影像学检测至溶栓时间第29页/共87页Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle 时间比较第30页/共87页结论在发病3小时到达医院的急性缺血性卒中患者约15接受溶栓治疗，从发病到给药时间（door-to-needle time）、尤其是影像到给药时间（ imagi

12、ng-to-needle time）明显长于发达国家，减少院内延误将会改善静脉溶栓现状。Stroke. 2011;42:1658-1664.第31页/共87页基于发病时间患者分类及其处理第32页/共87页缺血半暗带缺血核心区血流减少到正常的15缺血半暗带血流减少到正常的4015IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clot or embolus)Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415第33页/共87页

13、缺血半暗带 第34页/共87页多模式影像学第35页/共87页再灌注是治疗的关键再灌注（reperfusion)恢复器官或组织的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化（revascularization)通过外科技术提供新的额外的强化的血流供应第36页/共87页缺血性卒中的二级预防第37页/共87页我国卒中现状日益严峻高发病率高复发率高致残率我国现存卒中患者700余万人，每年有150万-200万新发卒中病例11. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报

14、会议资料.2011;3:2门诊的卒中患者中约40%为复发病例2存活者中约3/4丧失劳动能力3第38页/共87页面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。1. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-202. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内3-5年25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2 每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1第39页/共87页第40页/

15、共87页卒中二级预防何时启动？急性期治疗一周二周 三周 四周二级预防“二级预防应该从急性期就开始实施”2010卒中指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 .第41页/共87页第42页/共87页缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性缺血性卒中生活方式的改变包括：缺血性卒中生活方式的改变包括：戒烟让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措；让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措； 对于卒中患者应该坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟；坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟； 建

16、议采用综合性控烟措施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等，严格遵守公共场所禁止吸烟的规定；过量饮酒或酗酒宣教对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20克；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第43页/共87页其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗问题国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制体力活动建议 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动； 对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周3次以上的至少30分钟的锻炼；

17、 对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后；禁止吸烟的规定；口服避孕药及雌激素替代35岁以上，吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往出现血栓栓塞事件（特别是口服避孕药期间），应该给予关注； 绝经后的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治疗；第44页/共87页第45页/共87页大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益残性脑卒中或死亡风险，中

18、度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益颈动脉内膜剥脱术 症状性颈动脉狭窄70%-99%的患者，推荐实施CEA 症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA 建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA 不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS 症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效 支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志. 201

19、0; 43(2): 154-160. 第47页/共87页降压治疗降压治疗他汀治疗抗血小板治疗第48页/共87页卒中10大可控危险因素：高血压危害最大卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4

20、.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.第49页/共87页PROFESS研究证实：高血压导致卒中复发风险增高11.21.41.6校正后的卒中复发风险比1.101.232.081.29对照95%CI:0.95-1.2895% CI: 1.07-1.4195% CI:1.83- 2.3795%CI:1.07-1.56120mmHg (n1919)120-130mmHg (n39

21、82)130-140mmHg (n6004)140-150mmHg (n4520)150mmHg (n3905)1.82.02.22.435个国家695个中心20330例患者 Ovbiagele B, et al. JAMA. 2011; 306: 2137-44.第50页/共87页卒中后长期血压控制患者会有更好的获益SPS3研究降压治疗，终点血压可降至127mmHg，可减少19%的卒中复发风险PROGRESS研究降压治疗，终点平均收缩压水平为138mmHg，可减少28%的卒中复发风险The SPS3 Study Group. Lancet. 2013 May 28. pii: S0140-6

22、736(13)60852-1. 然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系第51页/共87页对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低卒中复发风险规范： 缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他 血管事件复发的风险； 在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该 达到140mmHg/90mmHg，理想应达到130mmHg/80mmHg； 存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防高血压治疗方案第52页/共87页降压治

23、疗他汀治疗他汀治疗抗血小板治疗第53页/共87页他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低卒中复发风险卒中16%P=0.03卒中/TIA23%P21岁患者，无心衰（NYHA II-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的ASCVD患者 原发性LDLC升高 190 mg/dL患者糖尿病无ASCVD，年龄40-75岁之间，LDLC 70 -189 mg/dL之间者无ASCVD 或糖尿病，年龄40-75岁之间，LDLC 70 -189 mg/dL之间，10年ASCVD风险 7.5%者 高强度他汀治疗评估ASCVD 10年风险评估ASCVD 10年风

24、险高强度他汀治疗ASCVD 10年风险7.5%则应用中等强度他汀治疗ASCVD 10年风险 7.5%则应用高强度他汀治疗ASCVD 10年风险 7.5%则应用中等-高强度他汀治疗Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读第57页/共87页胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行他汀类药物治疗规范：脂代谢异常管理 存在胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，目标LDL-C水平2.07mmol/L，应将LDL-C4

25、0%； 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA 患者，可尽早启动强化他汀类药物治疗，目标LDL-C40%； 长期使用他汀类药物总体上是安全的； 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，可谨慎使用他汀类药物；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防他汀治疗方案第58页/共87页降压治疗他汀治疗抗血小板治疗抗血小板治疗第59页/共87页血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓第60页/共87页抗血小板治疗

26、药物通过阻断血小板活化通路抑制血栓形成61胶原凝血酶TXA2ADP纤维蛋白原受体双密达莫、西洛他唑磷酸二酯酶GPIIb/IIIa氯吡格雷阿司匹林Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.各类抗血小板药物的作用机制第61页/共87页接受抗血小板治疗可显著减少卒中后死亡和复发脑血管事件风险。 一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗P=0.027P=0.018Ding D, et al. Circ J 2009; 73: 2342

27、 2347抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施第62页/共87页国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2010中国缺血性卒中二级预防指南2l对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。l 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于

28、阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I,A)2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南1l 对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).l 在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).第63页/共87页如何区分卒中再发高危患者呢？通过科学分层确定高危患者第64页/共87页通过卒中复发风险评分可

29、以对患者进行科学分层，预测患者的再发风险卒中再发风险评分包括：卒中再发风险评分包括：基于人群模型的评分 Framingham风险评分（心血管事件/卒中） SCORE INDIANA项目心血管风险评分基于卒中队列模型的评分 Stroke Prognosis Instrument (SPI) II ESSEN评分评分 Oxford TIA Dutch TIA ABCD2评分Circulation. 1998;97:1837Stroke. 1994;25:40Eur Heart J. 2003;24:987BMJ. 2001;323:75Stroke. 2000;31:456JNNP. 1992;5

30、5:640Stroke.1993;24:527Lancet. 2007;369:283第65页/共87页对于缺血性卒中患者可以通过ESSEN评分预测卒中再发风险*ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中门诊患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病变占40%3；中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4 。1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-392.中国脑卒中防治, 2011;1(1): 4-63.Rother J, et al. Cerebrov

31、asc Dis.2008;25:366-3744. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20ESSEN评分卒中风险评分量表评分卒中风险评分量表1危险因素或疾病分数评分75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分值9第66页/共87页Christian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354.REACH登记研究:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房

32、颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险卒中复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.001234566ESSENESSEN3 30%ESSEN3 70%事事件件率率/年年%第67页/共87页*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400407德国研究：ESSEN3分患者再发血管事件风险显著高于3分患者！无血管事件比例*(%)第68页/共87页中国验证：ESSEN3分患者卒中复发风险显著高于3分患者1. Meng X, et al. S

33、troke. 2011;42(12):3619-20中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者再发风险的预测效度。*联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡第69页/共87页ESSEN评分的应用强化抗血小板治疗标准抗血小板治疗第70页/共87页ATC荟萃分析：阿司匹林有效预防卒中2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中

34、男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5951234553140176P = 0.04事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林： 安慰剂阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差Lancet 2009; 373: 184960第71页/共87页CAPRIE研究证实氯吡格雷75mg/天较阿司匹林显著降低心梗、卒中或血管性死亡风险 来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者

35、， 3,866例是合并有糖尿病的患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。*CAPRIE主研究主要终点事件为心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亚组研究主要终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有CAPRIE患者（n=19185）既往有缺血性卒中或心梗史患者（n=4496）终点事件*相对风险降低比例 %12.5%p=0.042合并糖尿病患者（n=3866）1. CAPRIE Steeri

36、ng Committee. Lancet.1996;348:1329-392. Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-5323. Bhatt DL, et al. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8第72页/共87页MATCH研究表明：缺血性卒中高危患者，单用氯吡格雷即可预防卒中再发 7599例近期TIA/缺血性卒中高危患者 伴有至少一项血管危险因素 治疗18个月 RRR: 6.4% (p=0.244)波立维75mg/d+ASA 75mg/d单用波立维75mg/dIS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院累积事件发生率%0.

37、000.040.080.120.160.20随访月数 0 3 6 9121518主要终点 (ITT)Lancet 2004;364:331-337加用阿司匹林未能显著降低严重血管事件的发生*，未给更高危的脑血管病人带来额外的临床益处，却带来更多的威胁生命的出血事件。第73页/共87页长期使用：氯吡格雷较阿司匹林显著降低死亡率及心脑血管风险Milionis HJ, et al. Arch Med Res. 2011;42(6):443-50*复合心脑血管事件: 卒中复发,心梗,不稳定心绞痛,冠脉血运重建,主动脉瘤破裂,外周动脉粥样硬化血管病变,猝死雅典5年回顾性观察研究，纳入1228例使用氯吡格

38、雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，平均使用剂量氯吡格雷75mg/d，阿司匹林104mg/d，平均治疗随访41个月（阿司匹林组）和39个月（氯吡格雷组），最长达5年。第74页/共87页氯吡格雷与阿司匹林整体安全性相当Lancet.1996;348:1329-39来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整体安全性相当，胃肠道不良反应氯吡格雷优于阿司匹林。P=NSP=NSp0.05p0.05第75页/共87页特定情况下，应联合使用氯吡格雷+阿司匹林中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 不推荐常规应用双重抗血小板药物（I，A）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林