肾功能障碍八版PPT课件

1、第1页/共201页第2页/共201页概述(introduction)急性肾功能不全(ARI)慢性肾功能不全(CRI)尿毒症(Uremia)第3页/共201页排泄功能:代谢产物、毒物和药物；调节水、电解质和酸碱平衡，调节血压内分泌功能: 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、 活性VitD等，灭活PTH和胃泌素。第4页/共201页概念肾功能不全(Renal insufficiency)各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列临床症状和体征，这一病理过程或临床综合症称肾功能不全。第5页/共201

2、页肾功能不全的分类多种疾病发展的后期第6页/共201页主要临床表现水肿高血压少尿、多尿尿路刺激症状肾区痛血尿、蛋白尿第7页/共201页 肾小球功能障碍(glomerular dysfunction) 肾小管功能障碍(tubular dysfunction) 内分泌功能障碍(endocrine dysfunction)第8页/共201页尿的生成过程： 1.肾小球的滤过作用 2.肾小管和集合管的重吸收作用 3.肾小管和集合管的分泌作用第9页/共201页1.肾血流量减少2. 肾小球有效滤过压第10页/共201页GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day） GFR超滤

3、系数KF 有效滤过压 KF对水的通透性滤膜面积肾小球滤过率(GFR)下降第11页/共201页JGAGFR ReninAngiotensinBlood Pressure肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（囊内压+血浆胶渗压）肾小球毛细血管压囊内压血浆胶渗压第12页/共201页Normal Glomerulus (200万万)肾小球滤过面积第13页/共201页肾小球滤过膜通透性改变肾小球滤过膜通透性改变蛋白尿、血尿第14页/共201页系膜细胞的功能收缩作用支持作用吞噬作用分泌肾素第15页/共201页第16页/共201页肾小球功能障碍(glomerular dysfunction)肾小管功能障碍(

4、tubular dysfunction)内分泌功能障碍(endocrine dysfunction)第17页/共201页 近曲小管重吸收模式 第18页/共201页近曲小管吸收大部分物质髓袢升支粗段吸收氯、钠第19页/共201页髓袢重吸收功能第20页/共201页远曲小管在醛固酮作用下分泌氢钾氨远曲小管和集合管在ADH作用下完成尿的浓缩与稀释第21页/共201页远曲小管和集合管正常重吸收 第22页/共201页内分泌功能障碍3活化不足低钙血症肾性骨营养不良 促红细胞生成素（EPO）肾性贫血 激肽与PG分泌不足,引起肾性高血压 肾灭活PTH和胃泌素,引起肾性骨营养不良和消化性溃疡第23页/共201页第

5、24页/共201页急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症Uremia第25页/共201页第二节第二节 急性肾功能不全急性肾功能不全(acute renal insufficiency, ARI)肾前性、肾性、肾后性 几小时几天 氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、少尿无尿第26页/共201页第27页/共201页原因有效循环血量减少、CO下降、肾血管收缩特点无肾实质损害为功能性肾衰第28页/共201页肾血管收缩肾前性急性肾功衰(功能性)第29页/共201页 肾后性ARI第30页/共201页肾以下尿路阻塞肾以下尿路阻塞哎哟

6、好痛哦！第31页/共201页第32页/共201页肾后性 ARF 特点 早期无肾实质损害，为功能性 肾衰 晚期肾实质严重损伤，属器质 性肾衰 第33页/共201页第34页/共201页事件主角：三聚氰胺假蛋白原理蛋白质主要由氨基酸组成。蛋白质平均含氮量为16左右，而三聚氰胺的含氮量为66左右。 通用的蛋白质测试方法“凯氏定氮法”是通过测出含氮量来估算蛋白质含量，因此，添加三聚氰胺会使得食品的蛋白质测试含量偏高，从而使劣质食品通过食品检验机构的测试。 第35页/共201页有肾实质损害(器质性)- 常有急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis，ATN)第36页/共201页急性肾缺

7、血和再灌注损伤急性肾中毒 （重金属、有机溶剂、药物、生物性）2.急性肾实质性疾病急性肾小球肾炎(5%)急性间质性肾炎(10%)急性肾血管病：肾动脉硬化、肾动脉狭窄 第37页/共201页肾小球损伤肾间质疾患GFR肾性急性肾功衰(器质性肾衰)肾小管坏死 肾实质损害肾性急性肾功能衰竭第38页/共201页第39页/共201页大面积烧伤、休克、急性肾功能衰竭第40页/共201页第41页/共201页第二节第二节 急性肾功能不全急性肾功能不全(acute renal insufficiency, ARI) 概念 原因与分类？第42页/共201页肾小球滤过率（GFR）第43页/共201页(一)肾血管和血流动力

8、学异常肾血流减少（肾缺血）GFR肾灌注压降低肾血管收缩肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血第44页/共201页关键环节：GFR 有效滤过压= 毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）第45页/共201页肾血流自身调节RBF & GFR不变BP 80160 mmHgRBF & GFR降低1/2-2/3BP5070 mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩1.肾灌注压降低BP=40mmHg:GFR几乎为零第46页/共201页交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺肾素-血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素、前列腺素第47页/共201页肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有效循环

9、血量减少交感神经激活 肾血流量减少 肾素分泌增加 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II 肾皮质肾素含量丰富肾皮质缺血入球小A和出球小A收缩第48页/共201页GFR第49页/共201页Normal内皮细胞肿胀钠泵失灵大量自由基产生内皮细胞肿胀.管腔狭窄GFR 第50页/共201页内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞血流正常第51页/共201页血液黏滞度白细胞阻塞微血管血小板集聚血流阻力肾血流量红细胞聚集,变形能力第52页/共201页GFR肾血流减少肾灌流压肾血管收缩血压CA、RAS、 PGE2、ET 肾缺血肾血管内凝血粘度升高纤维蛋白原 WBC阻塞、RBC变形能力

10、 下降 微血管痉挛、管壁增厚。第53页/共201页第54页/共201页 ATP合成减少和离子泵失灵 自由基损伤作用 还原型谷胱苷肽减少 磷脂酶活性增高 细胞骨架结构改变 细胞凋亡的激活 炎性反应与白细胞浸润 第55页/共201页小管破裂性损伤肾毒性损伤第56页/共201页第57页/共201页第58页/共201页管内压有效滤过压GFR球囊压脱落上皮细胞等管型形成第59页/共201页肾小管阻塞第60页/共201页肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积第61页/共201页第62页/共201页第63页/共201

11、页WBC Cast Urine:第64页/共201页Red cell Casts in Urine:第65页/共201页What is an RBC cast?第66页/共201页第67页/共201页原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管GFR少尿无尿第68页/共201页尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图第69页/共201页3.管-球反馈机制失调第70页/共201页腺苷A1RA2R入球动脉收缩出球动脉舒张肾小管细胞受损肾小管重吸收功能远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl钠浓度持续入球小动脉收缩GFR管-球反馈持续激活第71页/共201页第72页/共201

12、页肾小球滤过率(GFR)=滤过系数(Kf)有效滤过压GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day） Kf对水的通透性滤膜面积第73页/共201页肾小球毛细血管腔鲍曼氏囊腔面+1.内皮细胞肿胀2.内皮细胞受损3.内皮窗变小4.内皮细胞释放舒血管因子缩血管因子内皮细胞受损第74页/共201页第75页/共201页系膜细胞受损内源性活性因子（Ang、TXA2、ADH）药物、毒物等引起系膜细胞收缩第76页/共201页第77页/共201页第二节第二节 急性肾功能不全急性肾功能不全(acute renal insufficiency, ARI)第78页/共201页 少尿型AR

13、I 少尿期1.尿的变化 少尿（400ml/24h) 无尿(100ml/24h) 尿成分的变化(血尿、蛋白尿、管型尿） 低比重尿（1.0101.020) 尿钠高第79页/共201页功能性和器质性肾功衰的鉴别第80页/共201页少尿型ARI少尿期1.尿的变化第81页/共201页 肾功能衰竭时，由于GFR 降低，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著升高（正常值2530mg），称为氮质血症。p概念第82页/共201页 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN)受摄入蛋白质量影响，不是反映肾功能的灵敏指标。p常用指标内生肌酐清除率(creatinine clearance rate

14、 , CCr) 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr）与蛋白质摄入量无关，与肌肉中磷酸肌酸分解产生的肌酐量，以及肾脏排泄肌酐的功能有关=尿肌酐浓度每分钟尿量血肌酐浓度CCr第83页/共201页第84页/共201页 少尿型ARI 少尿期1.尿的变化2.氮质血症第85页/共201页少尿、无尿肾排水分解代谢内生水输液过多血容量水中毒水中毒(water intoxication）第86页/共201页排少尿少尿排钾低钠血症远曲小管钠钾交换分解代谢 酸中毒内到外入多输入库存血液食入含钾高食物高钾血症可诱发心室纤维颤动，甚至心脏停搏最 危 险第87页/共201页第88页/共201页GFR酸

15、性产物排出肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)第89页/共201页第90页/共201页第91页/共201页 少尿型ARI 少尿期第92页/共201页 少尿型ARI 少尿期 移行期第93页/共201页 少尿型ARI 少尿期 移行期 多尿期第94页/共201页少尿型临床经过尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒尿量4006000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间少尿期移行期多尿期恢复期尿量大于

16、400ml/d,肾小管上皮细胞开始再生修复第95页/共201页 少尿型ARI由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型第96页/共201页v 无明显少尿v 尿比重低v 尿钠含量低v 氮质血症v 多无高钾血症非少尿型特点第97页/共201页第一节第一节 急性肾功能不全急性肾功能不全(acute renal insufficiency, ARI)第98页/共201页 病因学治疗 ARI的治疗 少尿期 1.控制输液量 2.控制高血钾 3.纠正酸中毒 4.足够热量，限蛋白摄入 5.透析疗法第99页/共201页 病因学治疗 ARI的治疗 少尿期第100页/共201页透析疗法

17、Bowden & Greenberg第101页/共201页病例：一男性19岁，在一次拖拉机事故中，右腿发生严重挤压伤。体检：脉搏150次分，呼吸25次分，血压8.75.3kPa(6540mmHg)。被挤压的腿自腹股沟以下冰冷、发绀、肿胀。3060分后，由于输液病人血流动力学指标得到一定改善。从临床上看，右腿的循环似乎是完好的。但是，尽管输液，给予甘露醇等措施后，使血压恢复至14.710.0kPa(11075mmHg)，病人仍然无尿，血K+从5.5mmolL升至8.6mmolL。决定切除患肢，静脉滴注胰岛素及葡萄糖，使血K+暂时下降。应用葡萄糖酸钙后高血钾对心脏影响也减轻。受伤后24h，

18、病人排出200m1咖啡色尿，在以后22d中，病人一直无尿，腹膜透析持续到控制血K+。病人最后因合并腹膜炎于入院后第41d死亡。 典型病例第102页/共201页 该病人在血压恢复前后的无尿，就其性质而言是否是一回事?分别简述其发生机制。 病人血K+为何会升高?简述其发生机制。 静脉滴注胰岛素和葡萄糖后为什么能促使病人血K+下降?简述其机制。第103页/共201页第三节慢性肾功能不全第三节慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency，CRI)数月、数年或更长时间泌尿功能障碍内环境紊乱内分泌功能障肾或全身性疾病第104页/共201页第105页/共201页慢性肾功能不全(ch

19、ronic renal insufficiency，CRI)第106页/共201页第107页/共201页床上接受透析或肾移植的病人最直接的病因就是慢性肾衰竭。第108页/共201页 慢性肾小球肾炎（颗粒固缩肾） 正常第109页/共201页多 囊 肾第110页/共201页慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency，CRI)第111页/共201页肾脏代偿：1、肾储备能力： 1/4肾单位可维持内环境稳定2、肾功能代偿和结构代偿： 残留肾单位滤过增加、代偿性肥大3、肾调节功能： 改变尿量、尿液成分、酸碱度4、肾血流的自身调节第112页/共201页30%以上 无 不全期 25

20、%30% 轻中度 衰竭期 20%25% 较重 尿毒症期 20%以下 严重第113页/共201页25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期第114页/共201页慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency，CRI)第115页/共201页 （一）原发病的作用 原发性和继发性肾脏损害导致肾单位破坏、使其功能丧失的机制不同。主要包括：1.炎症反应：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎2.缺血：肾小动脉硬化、结节性动脉炎3.免疫反应：膜性肾小球肾炎4.尿路梗阻：结石、前列腺肥大5.大分子沉积：淀粉样变性。第116页/共201页 （二）继

21、发性进行性肾小球硬化1.健存肾单位血流动力学改变第117页/共201页 （二）继发性进行性肾小球硬化1.健存肾单位血流动力学改变GFR血中某物质(P)(矫枉)浓度正常某因子(PTH)机体损害(失衡)(促进排泄)第118页/共201页失 衡矫 枉GFR排磷血磷低钙血症PTH分泌重吸收磷尿磷血磷正常溶骨骨质脱钙骨磷释放第119页/共201页 （二）继发性进行性肾小球硬化1.健存肾单位血流动力学改变2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多第120页/共201页思考题：CRI发展到一定阶段，即使原始病因已去 除，有功能的肾单位仍进行性减少，病 情加重，为什么?第121页/共201页肾小球毛细血管血压增高过

22、度滤过第122页/共201页正常肾单位 健存肾单位肥大第123页/共201页肾小球硬化第124页/共201页1.慢性炎症2.慢性缺氧3.肾小管高代谢第125页/共201页u巨噬细胞通过产生活性氧、NO和多种炎症因子损伤固有细胞，促进细胞外基质聚集。uTGF-作用肾小管上皮细胞加重肾脏损害，促进间质纤维化。第126页/共201页缺氧出球小动脉收缩球后肾小管周围毛细血管灌注不足间质慢性缺氧；氧化应激妨碍肾小管对氧的利用；缺氧诱导缺氧诱导因子表达，上调VEGF、TGF-和CTGF肾小管萎缩和纤维化。第127页/共201页缺血缺氧的基因调节反应第128页/共201页生长因子、自由基等肾小管处于高代谢状

23、态肾小管囊性变、萎缩，间质炎性细胞浸润和不同程度纤维化。第129页/共201页第130页/共201页第131页/共201页系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多健存肾单位血流动力学改变继发性肾小球硬化原发性肾脏疾病继发性肾脏损害肾单位破坏、减少有功能的肾单位进行性减少终末期肾脏疾病肾小管-间质损伤肾脏慢性炎症肾脏慢性缺氧肾小管高代谢慢性肾功衰的发病机制第132页/共201页第三节慢性肾功能不全第三节慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)第133页/共201页 泌尿功能障碍 尿量的变化夜尿1.残存肾单位过度滤过2.渗透性利尿3.肾浓缩功能障碍尽管尿量增多，NP

24、N仍不断升高！第134页/共201页慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流原尿溶质渗透性利尿原尿流速重吸收多尿第135页/共201页肾单位及GFR极度减少第136页/共201页第137页/共201页尿浓缩、稀释功能均丧失等渗尿早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿低比重尿晚期第138页/共201页第139页/共201页第140页/共201页第141页/共201页第142页/共201页第143页/共201页第144页/共201页第145页/共201页第146页/共201页第147页/共201页血浆肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量第148页/共201页 第149页/共201页第1

25、50页/共201页 健存肾单位原尿流速加快，重吸收 尿中溶质，渗透性利尿 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 早期:正常（醛固酮 、肾小管上皮钠泵 ） 晚期:高钾血症，低钾血症第151页/共201页低钾血症 摄食不足呕吐、腹泻长期应用利尿剂高钾血症 尿量减少酸中毒组织分解代谢增强第152页/共201页第153页/共201页重吸收磷排磷血磷低钙血症PTH分泌尿磷血磷正常溶骨骨质脱钙骨磷释放GFR 血磷升高（第154页/共201页第155页/共201页发生机制第156页/共201页1,25（OH）2VD3在钙磷代谢中的调节作用骨钙游离血钙恢复肾排磷增加血磷恢复CRF肾排磷抑制肾1-a羟化酶血磷暂时

26、升高1,25（OH）2VD3PTH释放增加肠钙吸收减少血钙降低第157页/共201页CRFGFR排磷血磷低钙血症PTH分泌溶骨肾性骨营养不良1,25-(OH) 2D3 肠道吸收钙骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙第158页/共201页儿童-肾性佝偻病成人-骨软化、骨质疏松肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折） 肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成 第159页/共201页 肾性骨营养不良时肺组织钙化第160页/共201页肾性骨营养不良第161页/共201页骨囊肿形成第162页/共201页骨囊肿形成第163页/共201页纤维性骨炎PTH破骨细胞活性增强，骨盐溶解，骨质重吸收，骨的胶原基质破坏，纤维组

27、织增生骨膜下骨吸收第164页/共201页关节周围炎第165页/共201页骨软化：VitD3骨组织钙化障碍第166页/共201页第167页/共201页肾脏疾病肾血流量GFR肾实质破坏血容量心输出量钠水排出肾素分泌Ang外周阻力PGA2、PGE2高血压钠水潴留ALDO 第168页/共201页第169页/共201页肾性贫血第170页/共201页第171页/共201页第172页/共201页第173页/共201页 第174页/共201页 第175页/共201页第176页/共201页异位钙化(角膜边缘)第177页/共201页血管钙化第178页/共201页第179页/共201页第180页/共201页（一）心血管系统CRF晚期（尿毒症）心律紊乱心衰尿毒症性心包炎高钾干扰钙内流心肌兴奋-收缩藕联障碍酸中毒肌浆网释钙障碍肾性高血压压力负荷增加代谢毒物潴留纤维蛋白性心包炎第181页/共201页（二）呼吸系统呼吸抑制肺通气PaCO2 呼吸兴奋PaCO2 尿毒症心