卫生部临床药师培训基地——肺癌药历.

1、药 历1 肺癌 建立日期： 2014 年 06月 17日 建立人： 姓名性别女出生日期住院号住院时间：2014-06-16出院时间：2014-06-19籍贯： 民族：汉工作单位： 联系方式身高(cm)162体重(kg)56体表面积(m2)1.58不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认既往病史：30余年前甲肝史，已治愈。既往用药史：否认家族史：否认过敏史：否认药物不良反应及处置史：否认主诉：肺癌术后1月余现病史： 患者1月余前无明显诱因下出现咳嗽，当时有发热，无畏寒寒战，无明显咳痰，无胸闷气促等不适，至当地医院就诊，门诊考虑“肺部感染”予“拜服乐”、“头孢他啶”抗感染治疗后咳嗽症状好转，2014-04

2、-20胸部CT发现左肺基底结节。患者为进一步治疗至我院就诊，肺部CT提示“左肺底小团片灶，肿瘤待排”，排除禁忌，于2014.5.20在全麻下行“胸腔镜下左下肺楔形切除+术中冰冻病理+左肺下叶切除+淋巴结清扫术”，手术过程顺利，术后病理提示左下肺叶切除标本，中-低分化腺癌（腺泡为主型，部分为实体型及贴壁生长型），局灶侵及肺胸膜层；支气管切缘阴性，淋巴结未见癌转移（0/27）。标本基因检测提示ROS1基因断裂阴性，ALK基因断裂阳性，EGFR未发现已知突变。术后患者无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无呕血咯血等不适，现为求进一步治疗来我院，门诊拟“肺腺癌术后”收住入院。自病以来，神清，精神可，胃纳可

3、，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。专科检查： T:36.3;脉搏:67次/分钟;呼吸:19 次/分钟;血压:89/57 mmHg;神清，精神可，口唇无紫绀。双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。胸部可见胸腔镜手术疤痕，愈合佳，两肺呼吸音清，左下肺呼吸音减低，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。腹平，无压痛反跳痛，肠鸣音可。双下肢无水肿。入院诊断：左肺腺癌 （腺癌，pT2aN0M0,IB期）出院诊断：肺癌术后（腺癌，pT2aN0M0,IB期）胆囊息肉辅助检查： 我院胸部平扫(2014-05-14）左肺底小团片灶，肿瘤待排。2014-5-29本院术后病理左下肺叶切除标本，中-低分

4、化腺癌（腺泡为主型，部分为实体型及贴壁生长型），局灶侵及肺胸膜层；支气管切缘阴性，淋巴结未见癌转移（0/27）；2014-6-9本院分子病理检测：EGFR 18、19、20、21号外显子均未发现突变，ALK基因断裂阳性，ROS1基因断裂阴性。治疗计划： 完善相关检查,排除禁忌后限期化疗，方案可选择：培美曲塞+卡铂/顺铂。药 物 治 疗 方 案 分 析2014-06-17S：患者无诉明显不适，无咳嗽咳痰，无发热，无胸闷、胸痛。 O： 患者神清，精神状况良好，查体：浅表淋巴结未及，心肺听诊无殊。CBC：(2014-06-17),血红蛋白氰化高铁法11g/dl(11.5-15g/dl),血小板计数电

5、阻抗法166x109/L(125-350x109/L),中性粒细胞绝对数3.1x109/L(1.8-6.3x109/L)。肺部-5：(2014-06-17),神经元特异性烯醇化酶测定8.64ng/ml(0-15.2ng/ml),非小细胞肺癌相关抗原Cyfra21-11.47g/L(0-3.3g/L),癌胚抗原CEA化学发光1.24ng/ml(0-5ng/ml),糖类抗原CA-12553.32U/ml(0-35U/ml) 。 A：肺癌术后 P：今P主任查房，仔细询问病情及查体后认为，目前患者术后近1月，一般情况良好，根据术后病理分期为：pT2aN0M0,IB期，有胸膜侵犯，故有化疗指征，方案可考

6、虑含铂双药，如培美曲塞+卡铂/顺铂，患者10余天前已开始服用善存片 1# qd并已经肌注维生素B12 1mg。明可开始行化疗，今开始口服地塞米松3.75mg Bid。继观。药物治疗：1、保护胃黏膜：铝碳酸镁片 1g po tid 06.17-06.192、预防过敏：地塞米松片 3.75mg po bid 06.17-06.193、补充叶酸:(善存)多维元素片 1# po qd 06.17-06.19 维生素B12注射液 1mg iv once 06.17用药分析：1、铝碳酸镁片有明显抗酸作用，并兼有胃黏膜保护作用，对胆酸也有一定吸附作用，其作用迅速、温和、持久。2、地塞米松属于肾上腺皮质激素类

7、药，其抗炎、抗过敏、抗休克作用显著，而对水钠潴留和促进排钾作用很轻，对垂体-肾上腺抑制作用较强。1抗炎作用：本产品可减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。激素抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。可以减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。2.免疫抑制作用：包括防止或抑制细胞介导的免疫反应，延迟性的过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。可降低免疫复合物通过基底

8、膜，并能减少补体成分及免疫球蛋白的浓度。预服地塞米松可以降低化疗药物给患者带来的皮肤反应发生率及其严重程度。3、补充叶酸：善存是复方维生素制剂。维生素和矿物质均为维持机体正常代谢和身体健康必不可少的重要物质，二者是构成多种辅酶和激素的重要成分，缺乏时可导致代谢障碍，而引致多种疾病。 本药品用于预防和治疗因维生素与矿物质缺乏所引起的各种疾病。 维生素B12注射液为抗贫血药。维生素B12参与体内甲基转换及叶酸代谢，促进5-甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸。缺乏时，导致DNA合成障碍，影响红细胞的成熟。本品还促使甲基丙二酸转变为琥珀酸，参与三羧酸循环。此作用关系到神经髓鞘脂类的合成及维持有髓神经纤维功能完

9、整，维生素B12缺乏症的神经损害可能与此有关。主要用于巨幼细胞性贫血，也可用于神经炎的辅助治疗。 该患者行“培美曲赛+卡铂”化疗方案，为减少毒性，必须同时服用低剂量叶酸或其他含有叶酸的复合维生素制剂做预治疗，从而降低骨髓毒性和胃肠道毒性。药学监护：1、服用铝碳酸镁片后1-2小时内应避免服用其他药物，因氢氧化铝可与其他药物结合而降低吸收，影响疗效。2014-06-18S：患者无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛等不适。 O：T:36.5;脉搏:65 次/分钟;呼吸:18 次/分钟;血压:98/58 mmHg;查体：神清，精神可，口唇无紫绀。双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。左胸手术疤痕愈合良好，两肺呼吸音

10、清，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。腹平，无压痛反跳痛，肠鸣音可。双下肢无水肿。辅助检查：CX7：(2014-06-17),谷草转氨酶15U/L,超敏C反应蛋白0.7mg/L,钾3.87mmol/L,谷丙转氨酶18U/L,白蛋白36.5g/L。CBC：(2014-06-17),白细胞计数6.2x109/L,血红蛋白11g/dl,血小板计数166x109/L,中性粒百分数50.9%。肺部-5：(2014-06-17),糖类抗原CA-125 53.32U/ml。常规十二导心电图检测(2014-6-17）：窦性心律 正常心电图。肝,胆,胰,脾彩超检查(2014-06-17）

11、：胆囊息肉。胸正位(2014-06-18）：左肺术后改变，双肺纹理增多，主动脉迂曲。左侧胸膜改变。 尿常规、双侧肾上腺B超、凝血功能未见明显异常。 A：肺癌术后（腺癌，pT2aN0M0,IB期） 胆囊息肉 P：今J主治查房：患者肺腺癌术后，pT2aN0M0，存在术后辅助化疗指征。目前化疗前检查已完善，未见明显化疗禁忌，患者已予维生素B12肌注+善存片口服+地塞米松片口服减少培美曲赛毒性。今日予培美曲赛+卡铂方案化疗，具体为：培美曲赛针 800mg 静脉滴注 d1+进口卡铂针 600mg 静脉滴注 d1，辅以护胃、止吐等治疗。关注患者不适主诉。药物治疗：1、抗肿瘤：NS 100ml+培美曲塞针

12、800mg ivgtt once 06.18 NS 500ml+卡铂针 600mg ivgtt once 06.182、止 吐：NS 30ml+盐酸托烷司琼（维瑞特）5mg iv qd 06.18-06.19 NS 30ml+盐酸托烷司琼（维瑞特）5mg iv once 06.183、护 胃：NS 100ml+泮托拉唑40mg ivgtt qd 06.18-06.194、护 肝：NS 250ml + 硫普罗宁注射剂 0.2g ivgtt qd 06.18-06.195、补 液：NS 500ml+10%KCl 10ml ivgtt once 06.18 5%GS 500ml+VitC 2.0g+

13、VitB6200mg +10%KCl10ml ivgtt qd 06.18-06.196、辅助抗肿瘤：NS 250ml+艾迪注射液50ml ivgtt qd 06.18-06.197、增强免疫力：5%GS 250ml+香菇多糖 1mg ivgtt qd 06.18-06.19用药分析： 1、化疗方案分析： 根据NCCN 2014年非小细胞肺癌治疗指南推荐，用于非小细胞肺癌术后辅助化疗的方案可采用顺铂联合长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛、培美曲塞的两药方案。该患者为肺癌术后（腺癌，pT2aN0M0,IB期），选择“培美曲塞+顺铂”的化疗方案，具体为：培美曲塞500 mg/，静脉滴注第1 天；顺 铂7

14、5mg/，静脉滴注第1天，每21天重复。根据患者的临床症状、病理分期及考虑到为降低患者的不良反应，经患者同意，改为“培美曲塞+卡铂”化疗方案。该患者的体表面积为1.58，患者使用培美曲塞800mg与卡铂600mg进行静脉滴注，此方案合理。为减少培美曲塞不良反应的发生，之前已做预处理。 培美曲塞是一种多靶点抗代谢的细胞毒药物，作为叶酸拮抗剂，它的结构上含有核心抗叶酸的吡咯嘧啶基团，可以抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶和甘氨酸核糖核苷甲酰基转移酶等叶酸依赖性酶，通过干扰胸腺嘧啶核苷和嘌呤核苷的生物合成，从而达到抗肿瘤的目的。 卡铂为周期非特异性抗肿瘤药，具有细胞毒性，主要引起DNA链间交叉联结合而

15、影响其合成以抑制癌细胞。其作用机理与顺铂相似，但不良反应相对较轻。 2、止吐方案分析：盐酸托烷司琼是一种外周神经元及中枢神经系统5-羟色胺3（5-HT3）受体的高效、高选择性竞争拮抗剂。化疗药可激发内脏黏膜的类嗜铬细胞释放出5-羟色胺，从而诱发伴恶心的呕吐反射。本品主要通过选择性地阻断外周神经元的突触前5-HT3受体而抑制呕吐反射。用于预防和治疗癌症化疗引起的恶心和呕吐。 卡铂为中度致吐风险、培美曲塞为低度致吐风险静脉化疗药物，两药联合其致吐风险为中度。根据NCCN 2013年止吐指南，在作中度致吐风险静脉化疗前，推荐以5-HT3受体拮抗剂、类固醇药物、NK-1受体拮抗剂三类药物联合止吐治疗。

16、该患者现予5-HT3受体拮抗剂托烷司琼止吐对症治疗。并以质子泵抑制剂泮托拉唑护胃治疗。 3、护胃：泮托拉唑钠是一种不可逆的质子泵抑制剂，可在胃壁细胞的酸性环境下激活为环次磺胺，再特异地与胃酸分泌的最终环节-质子泵（即H+,K+,ATP酶）上的 巯基以共价键结合，使其丧失泌酸功能。该药一日一次，一次40mg ，可与100ml生理盐水、5%或10%葡萄糖水混合后静脉输入 。不宜用上述之外的液体配制，配制液需在3小时之内使用。泮托拉唑钠主要用于治疗急性胃黏膜损伤和应激状态下溃疡大出血的发生。该患者化疗后，给予该药护胃抑酸对症治疗。 4、护肝：硫普罗宁是一种与青霉胺性质相似的含巯基药物，具有保护肝脏组

17、织及细胞的作用。它能够通过提供巯基，防止四氯化碳、乙硫氨酸、对乙酰氨基酚等造成的肝损害，并对慢性肝损伤的甘油三酯蓄积有抑制作用。硫普罗宁可以使肝细胞线粒体中ATP酶的活性降低，从而保护肝线粒体结构，改善肝功能。使用该药可降低该患者化疗的毒副作用，升高白细胞并加速肝细胞的恢复，降低骨髓染色体畸变率和皮肤溃疡的发生。 用于治疗各类肝功能下降，也用于降低放化疗的不良反应，并可预防放化疗所致的外周白细胞减少。 5、辅助抗肿瘤：艾迪注射液具有清热解毒，消瘀散结的功效。增强机体的非特异性和特异性免疫功能，提高机体的应激能力。对癌细胞有直接杀伤和抑制作用，适用于原发肝癌、肺癌、直肠癌等。香菇多糖对于恶性肿瘤

18、也有辅助治疗的作用。药学监护： 1、耳毒性：在用卡铂期间，可引起耳神经系统毒性反应，表现为听觉障碍、听力低下、耳鸣。用药期间应进行适当的听力检查并观察患者的状态，发现异常应停药并做适当的处理。 2、卡铂不宜用含氯离子的溶液稀释，如漏液在血管外有一定的刺激性，但不严重，最好溶于5%葡萄糖注射液中于3060min内快速滴注。介于该患者为糖尿病患者，且在做化疗前已静脉置管，故选用生理盐水作为卡铂溶媒。 3、骨髓抑制：多数抗肿瘤药物均具有骨髓抑制作用，由于其通过影响血细胞生长和分化的不同环节抑制造血，作用机制与其对肿瘤细胞的抑制作用机制相同。卡铂导致3、4度血小板减少发生率为25%；3、4度中性粒细胞

19、减少发生率为18%和白细胞减少为14，一般15天左右达到高峰，到第28天时恢复。 培美曲塞导致3、4度中性粒细胞减少的发生率分别为23%和24%，3、4度血小板减少的发生率分别为7%和5%。因此，患者应严格按医嘱接受培美曲塞的预处理治疗，每周检查12次血常规。 4、胃肠道毒性：卡铂的消化道毒副反应发生率高达15% 65%，培美曲塞也有不同程度的消化道毒副作用。两者联用可出现恶心、呕吐、食欲低和腹泻等。因此，化疗前30 min可给予5-HT3受体拮抗剂予以预防，以减轻不良反应。 托烷司琼最常见的不反应为5mg应用引起的便秘(11%)，这些不良反应在慢代谢者中比正常代谢者中更为常见。如有便秘，予服通便药。2014-06-19 患者已完成第一周期培美曲赛+卡铂方案化疗，过程顺利，患者无发热，无恶心呕吐等不适主诉，今日予医嘱出院，