肺结核的治疗

1、 肺 结 核 的 治 疗肺 结 核 的 治 疗一、概况一、概况 1985年来，全球结核病疫情呈逐渐上升趋年来，全球结核病疫情呈逐渐上升趋 势，再次成为世界严重公共卫生问题势，再次成为世界严重公共卫生问题 世界卫生组织宣布世界卫生组织宣布: 全世界已处于结核病紧全世界已处于结核病紧 急状态急状态全球每年新发现病人全球每年新发现病人 1990年年 1999年年发病病例发病病例 750 万万 1020 万万死亡病例死亡病例 250 万万 350 万万 HIV 感染和艾滋病破坏了机体的感染和艾滋病破坏了机体的 免疫系统，加剧了结核的发病，免疫系统，加剧了结核的发病，1/3HIV病人死于结核病人死于结核

2、 细菌学涂片率低细菌学涂片率低 2/3TB病人菌阴性病人菌阴性 常存在漏诊及过诊常存在漏诊及过诊全世界全世界1/3人被结核感染人被结核感染 每分钟有每分钟有15人死于结核人死于结核 95病例分布在发展中国家病例分布在发展中国家多菌耐药的结核菌感染率增加多菌耐药的结核菌感染率增加 我国情况我国情况 高患病者高患病者 523/10万万 (593万万年年) 高耐药者高耐药者 初治耐药初治耐药 28.1 继发耐药继发耐药 41 高死亡者高死亡者 21/10万万 (25万万年年) 带菌者带菌者 134/10万人万人二、结核病治疗首先考虑的问题二、结核病治疗首先考虑的问题1、病灶是否可逆？、病灶是否可逆？

3、 是是 化疗化疗 不可逆不可逆 应手术应手术 如：干酪结核如：干酪结核1.5cm 手术手术 厚壁空洞厚壁空洞2. 考虑不同菌群考虑不同菌群a. 代谢活跃菌群，空洞内细菌不断生长代谢活跃菌群，空洞内细菌不断生长b. 细胞内菌群，例如巨噬细胞内的细菌；细胞内菌群，例如巨噬细胞内的细菌；c. 半休眠菌群，偶尔代谢繁殖的细菌半休眠菌群，偶尔代谢繁殖的细菌d. 完全休眠菌群，自行消亡的细菌完全休眠菌群，自行消亡的细菌3.治疗原则治疗原则 早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜 未形成未形成, TB菌代谢旺盛菌代谢旺盛 足量：提高血液组织浓度足量：提高血液组织浓度 联合：预防

4、耐药、一种耐药联合：预防耐药、一种耐药4，二种耐，二种耐 药少见药少见 规律：防止结核菌再度复发规律：防止结核菌再度复发 全程：防复发全程：防复发4、目前推行的治疗方法、目前推行的治疗方法 在医务人员直接面视下督导化疗在医务人员直接面视下督导化疗（directly observed treatment short-course, DOTS)5、化疗方案：、化疗方案： 强化巩固两个阶段强化巩固两个阶段三、基本抗结核药物的作用方式、效力三、基本抗结核药物的作用方式、效力基本抗结核基本抗结核 推荐剂量（推荐剂量（mg/kg）药物（缩写）药物（缩写） 作用模式作用模式 效力效力 每天每天 每周每周3次

5、次 每周每周2次次异烟肼（异烟肼（H） 杀菌杀菌 高高 5 10 15利福平（利福平（R） 杀菌杀菌 高高 10 10 10吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（Z） 杀菌杀菌 低低 25 35 50链霉素（链霉素（S） 杀菌杀菌 低低 15 15 15乙胺丁醇（乙胺丁醇（E） 抑菌抑菌 低低 15 （30） （45） 氨硫脲（氨硫脲（T） 抑菌抑菌 低低 3 尚不采用尚不采用 尚不采用尚不采用四、抗结核药物的作用方式四、抗结核药物的作用方式1. 杀菌药物杀菌药物异烟肼：异烟肼：在治疗的头几天即可杀死在治疗的头几天即可杀死90的细菌，的细菌，它对代谢活跃、持续生长的细菌最为有效。它对代谢活跃、持续生长的细菌最为

6、有效。利福平：利福平：可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌。可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌。吡嗪酰胺：吡嗪酰胺：可杀死细胞内（如巨噬细胞内）酸性可杀死细胞内（如巨噬细胞内）酸性环境中的细菌。环境中的细菌。2. 灭菌作用灭菌作用 灭菌作用就是杀死所有的细菌，而耐药菌灭菌作用就是杀死所有的细菌，而耐药菌 株是最难被杀死的。株是最难被杀死的。杀死所有细菌的目的在于预防复发。杀死所有细菌的目的在于预防复发。利福平吡嗪酰胺，使短程化疗成为可能利福平吡嗪酰胺，使短程化疗成为可能3. 耐药性的预防耐药性的预防从未接触过抗结核药物的菌群中会有少量自然从未接触过抗结核药物的菌群中会有少量自然 发生的耐药变异菌株。发生

7、的耐药变异菌株。 耐药变异菌株产生耐药变异菌株产生 不正确的抗结核药物组合；不正确的抗结核药物组合； 抗结核药物治疗的不合理应用。抗结核药物治疗的不合理应用。异烟肼和利福平在预防细菌对其他药物产生耐药异烟肼和利福平在预防细菌对其他药物产生耐药方面是最有效的，链霉素和乙胺丁醇略微逊色。方面是最有效的，链霉素和乙胺丁醇略微逊色。五、第一线抗结核药物五、第一线抗结核药物 异菸肼异菸肼 (H) 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（Z） 链霉素（链霉素（S） 乙胺丁醇（乙胺丁醇（E 利福平（利福平（R） 氨硫脲氨硫脲 （T）六、第二线抗结核药物六、第二线抗结核药物 1. 1. 氨基糖苷类氨基糖苷类: : 卡那霉素卡那霉

8、素(K)(K)、阿米卡星（、阿米卡星（A A） 卷曲霉素（卷曲霉素（CPMCPM）。）。 2. 2. 硫胺类：硫胺类： 乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（1314TH01314TH0）、）、 丙丙硫异烟胺硫异烟胺(1321TH)(1321TH)六、第二线抗结核药物六、第二线抗结核药物3. 3. 氟喹诺酮类：氟喹诺酮类： 氧氟沙星（氧氟沙星（0 0）、环丙沙星）、环丙沙星(CIP(CIP）、）、 左旋氧氟沙星（左旋氧氟沙星（V V）。）。4. 4. 环丝氨酸环丝氨酸/ /特立齐酮（特立齐酮（terizidone)terizidone)5. 5. 对氨水杨酸（对氨水杨酸（P P）6. 6. 利福平衍生物如利

9、福布丁（利福平衍生物如利福布丁（RFBRFB）七、结核病治疗方案七、结核病治疗方案 初始（强化）期初始（强化）期 继续（巩固）期继续（巩固）期 1.强化期（强化期（2个月）个月） 结核菌被迅速杀死，病人大约在结核菌被迅速杀死，病人大约在2周内变得周内变得 无传染性，症无传染性，症 状改善。状改善。 绝大多数痰涂片阳性患者在绝大多数痰涂片阳性患者在 2个月内痰菌个月内痰菌 阴转。阴转。 在抗结核药物治疗早期在抗结核药物治疗早期, ,由于结核菌量较多，由于结核菌量较多， 产生耐药的危险性较高。产生耐药的危险性较高。 应直接面视下化疗应直接面视下化疗2 2、巩固期（、巩固期（4 46 6个月）个月）

10、 巩固期中使用药物较少，但时间较长。巩固期中使用药物较少，但时间较长。 可以消灭残留的结核菌，杀死顽固菌株可以消灭残留的结核菌，杀死顽固菌株, , 以防止复发。以防止复发。 应直接面视下化疗，或每周督导一次应直接面视下化疗，或每周督导一次 此期结核菌量少，产生耐药危险性较低此期结核菌量少，产生耐药危险性较低 3. 在医务人员直接面视督导下化在医务人员直接面视督导下化疗（疗（DOTS）确保肺确保肺 结核患者在全疗程中规律、联结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗，合、足量和不间断地实施规范化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。减少耐药性的产生，最终获得治愈。八八、初治肺结核初治

11、肺结核 定义：有下列情况之一者谓初治定义：有下列情况之一者谓初治 1.1.尚未开始抗结核治疗的患者尚未开始抗结核治疗的患者 2.2.正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者 3.3.不规则化疗未满不规则化疗未满1 1个月的患者个月的患者初治方案初治方案强化期强化期2个月个月/巩固期巩固期4个月。个月。 2S(E)HRZ/4HR 2S（E）HRZ/4H3R3; 2S3 (E3)H3R3Z3/ 4H3R3 ; 2S(E)HRZ/4HRE； 2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER：卫非特，：卫非特，RIFINAH：卫非宁）：卫非宁）初治评定初治评定 初

12、治强化期第初治强化期第2个月未痰涂片仍阳性，强个月未痰涂片仍阳性，强化化 方案可延长方案可延长1个月，总疗程为个月，总疗程为6个月不个月不变（巩固期缩短变（巩固期缩短1个月）个月） 若第若第5个月痰涂片仍阳性，第个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，个月阴性， 巩固期延长巩固期延长2个月，总疗程为个月，总疗程为8个月。个月。初治评定初治评定 粟粒型肺结核（无结核性脑膜炎者）粟粒型肺结核（无结核性脑膜炎者） 上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方 案，强化期为案，强化期为3个月，巩固期为个月，巩固期为HR方案方案69个个 月，总疗程为月，总疗程为912个月。个

13、月。 菌阴肺结核菌阴肺结核 可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。九九 复制肺结核复制肺结核 定义：有下列情况之一者为复治定义：有下列情况之一者为复治 1. 1. 初治失败的患者初治失败的患者 2. 2. 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者 3. 3. 不规则化疗超过不规则化疗超过1 1个月的患者个月的患者 4. 4. 慢性排菌患者慢性排菌患者复治方案：复治方案：强化期强化期3个月个月/巩固期巩固期5个月。个月。常用方案：常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE; 2SHRZE/1HRE/5H3R3E3； 2S

14、3H3R3Z3E3 / 1H3R3Z3E3 /5H3R3E3;复治要点复治要点 复治患者应做药敏试验，对于上述复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。验加以调整。复治要点复治要点 慢性排菌者一般认为用上述方案疗效慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗不理想，具备手术条件时可行手术治疗 对久治不愈的排菌者要警惕非结核分对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。支杆菌感染的可能性。十十 、耐多药肺结核的治疗、耐多药肺结核的治疗 对至

15、少包括对至少包括INH和和RFP两种或两两种或两种以上药物产生耐药的结核病为种以上药物产生耐药的结核病为MDRTB，所以耐多药肺结核必须，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案：耐多药肺结核化疗方案： 主张采用每日用药，疗程要延长至主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，个月为宜，WHO一线药物中，除一线药物中，除INH和和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用已耐药外，仍可根据敏感情况选用SM： 耐耐SM病例可能也减少。病例可能也减少。PZA：多在标准短程化疗方案强化期应用多在标准短程化疗方案强化期应用 故对该药可能耐药

16、频率低，国际上治疗故对该药可能耐药频率低，国际上治疗 MDRTB化疗方案中常使用它。化疗方案中常使用它。EMB：抗菌作用与抗菌作用与SM相近，结核菌对其耐药相近，结核菌对其耐药 频率低。频率低。 耐药肺结核治疗耐药肺结核治疗: 二线药物二线药物 1. 氨基糖苷类氨基糖苷类: 阿米卡星（阿米卡星（AMK） 多肽类卷曲霉素等多肽类卷曲霉素等 2. 2. 硫胺类：硫胺类： 乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（1314TH 丙硫异烟胺丙硫异烟胺 耐药肺结核治疗耐药肺结核治疗: 二线药物二线药物3. 3. 氟喹诺酮类：氟喹诺酮类： 氧氟沙星（氧氟沙星（OFLX） 左氟沙星（左氟沙星（LVFX），与），与PZA联用联

17、用 对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也用，长期应用安全性和肝耐受性也较好。较好。耐药肺结核治疗耐药肺结核治疗: 二线药物二线药物 4. 4. 环丝氨酸环丝氨酸 对神经系统毒性大，应用范围受对神经系统毒性大，应用范围受 到限制。到限制。 5. 5. 对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠 为抑菌药，用于预防其它药物产为抑菌药，用于预防其它药物产 生耐药性。生耐药性。耐药肺结核治疗耐药肺结核治疗: 二线药物二线药物6. 6. 利福布丁（利福布丁（RBT： 耐耐RFP菌株中部分对它仍敏感菌株中部分对它仍敏感7. 7. 异烟肼对氨基水杨酸盐（帕星异烟肼对氨

18、基水杨酸盐（帕星 肼，肼， PSNZ）： 耐耐INH菌株中，部分对它敏感，国菌株中，部分对它敏感，国 内常用于治疗内常用于治疗 MDR TB。WHO推荐的推荐的MDRTR方案方案 强化期使用强化期使用 AMK（或（或CPM）THPZAOFLX 联合联合至少三个月至少三个月 巩固期使用巩固期使用THOFLX联合联合巩固期至少巩固期至少18个月，总疗程个月，总疗程21个月以上。个月以上。已获得了药敏试验结果，可在上述药物已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物在的基础上调整，保证敏感药物在3种以上。种以上。 对病变范围较局限，化疗对病变范围较局限，化疗4个月个月痰菌不阴转，对其

19、它抗结核药均痰菌不阴转，对其它抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗。外科治疗。十一十一、 常用抗结核药物剂量和副作用常用抗结核药物剂量和副作用十二、其它抗结核治疗问题十二、其它抗结核治疗问题 为何在强化期使用为何在强化期使用4 种药物？种药物？ 1. 某些人群中有高度的初始耐药性。某些人群中有高度的初始耐药性。 2. 使用含有使用含有3种药物的方案有产生选择性耐种药物的方案有产生选择性耐 药变异菌株的危险，在细菌量大的情况药变异菌株的危险，在细菌量大的情况 下特别容易发生，如空洞性肺结核。下特别容易发生，如空洞性肺结核。 3. 含有含有4 种药物的治疗方案

20、减低了发生耐药、种药物的治疗方案减低了发生耐药、 治疗失败或复发的危险性。治疗失败或复发的危险性。为何仅在强化期使用吡嗪酰胺？为何仅在强化期使用吡嗪酰胺？ 吡嗪酰胺在头吡嗪酰胺在头2个月内具有最个月内具有最 强的杀菌效果，长时间使用强的杀菌效果，长时间使用 效果渐降效果渐降 4 4个月的巩固期可行吗？个月的巩固期可行吗？ 巩固期一直使用利福平，巩固期一直使用利福平，4 4个月的巩个月的巩固时间是可行的（如固时间是可行的（如2SHRZ/4HR2SHRZ/4HR），因为），因为异烟肼与利福平均为强大杀菌药物。而异烟肼与利福平均为强大杀菌药物。而在通常在通常6 6个月的巩固期（个月的巩固期（6HE6

21、HE或或6HT6HT）中，）中，一般只用异菸肼这一种强杀菌药。一般只用异菸肼这一种强杀菌药。 预防利福平耐药的重要性预防利福平耐药的重要性 利福平是最有效的抗结核药物，目前利福平是最有效的抗结核药物，目前还不大可能有另一种新型抗结核药物还不大可能有另一种新型抗结核药物能替代它。如果耐利福平菌株得以广能替代它。如果耐利福平菌株得以广泛传播，结核病将变得难以治疗。泛传播，结核病将变得难以治疗。 利福平耐药产生原因利福平耐药产生原因 1. 缺少抗结核治疗督导缺少抗结核治疗督导 2. 临床医生的不合理处方临床医生的不合理处方 3. 单用利福平等都将产生单用利福平等都将产生 获得性耐药获得性耐药 预防利

22、福平耐药的最佳方法预防利福平耐药的最佳方法 1. 1. 开展直接面视下治疗开展直接面视下治疗 2. 2. 避免单用利福平避免单用利福平 3. 3. 尽可能地应用固定量的复合药片尽可能地应用固定量的复合药片十三、特殊情况下抗结核药物的使用十三、特殊情况下抗结核药物的使用 妊妊 娠娠 1. 妊娠期间使用链霉素可妊娠期间使用链霉素可 导致胎儿永久性耳聋。导致胎儿永久性耳聋。 2. 妊娠期间禁用链霉素，妊娠期间禁用链霉素， 以乙胺丁醇代替之。以乙胺丁醇代替之。 肾功能衰退肾功能衰退 1. 1. 利福平、异烟肼及吡嗪酰胺是利福平、异烟肼及吡嗪酰胺是 安全的。安全的。 2. 2. 链霉素经肾脏排泄，乙胺丁

23、醇链霉素经肾脏排泄，乙胺丁醇 和氨硫脲则部分经肾脏排泄。和氨硫脲则部分经肾脏排泄。 肾功能衰退肾功能衰退3. 3. 如有替代药物则避免使用链霉如有替代药物则避免使用链霉 素与乙胺丁醇，否则应延长间素与乙胺丁醇，否则应延长间 歇时间并酌情减量。歇时间并酌情减量。4. 4. 禁用氨硫脲，因为其治疗量禁用氨硫脲，因为其治疗量 接近中毒量。接近中毒量。 肝脏疾病肝脏疾病 1. 1. 大多数抗结核药物可引起肝脏大多数抗结核药物可引起肝脏 损害，出现黄胆的结核病人应损害，出现黄胆的结核病人应 接受下列治疗方案：接受下列治疗方案：2SHE/10HE2SHE/10HE。 2. 2. 有肝病者禁用吡嗪酰胺有肝病

24、者禁用吡嗪酰胺 十四、十四、激素治疗的适应证激素治疗的适应证 结核性脑膜炎结核性脑膜炎（意识减退、神经障碍或脊柱性阻断）（意识减退、神经障碍或脊柱性阻断） 结核性心包炎结核性心包炎 （有积液或缩窄）（有积液或缩窄） 结核性胸腔积液结核性胸腔积液 （大量积液伴有严重症状）（大量积液伴有严重症状） 肾上腺功能低下（肾上腺结核）肾上腺功能低下（肾上腺结核）十四、十四、激素治疗的适应证激素治疗的适应证 结核性咽炎（合并致死性气道梗阻）结核性咽炎（合并致死性气道梗阻） 对抗结核药物有严重过敏反应对抗结核药物有严重过敏反应 泌尿道结核泌尿道结核 (以防止输尿管瘢痕形成）以防止输尿管瘢痕形成） 大片淋巴结肿

25、大伴有局部压迫症状大片淋巴结肿大伴有局部压迫症状 强的松龙的推荐治疗剂量强的松龙的推荐治疗剂量利福平是激素代谢中肝酶的强利福平是激素代谢中肝酶的强诱导剂，因而强的松龙的有效诱导剂，因而强的松龙的有效量只有实际用的一半量只有实际用的一半不同结核病病变中强的松龙的推荐剂量不同结核病病变中强的松龙的推荐剂量 适应证适应证 强的松龙治疗强的松龙治疗结核性脑膜炎结核性脑膜炎 每日每日60mg，使用，使用 14 周周 以后逐渐减量以后逐渐减量结核性心包炎结核性心包炎 每日每日60mg，使用，使用14 周周 每日每日30mg，使用，使用5 8 周周 以后逐渐减量以后逐渐减量结核性胸腔积液结核性胸腔积液 每日每日40mg，使用，使用12 周周十五、严重药物反应的处理十五、严重药物反应的处理 可能需要停止抗结核治疗可能需要停止抗结核治疗34周，而周，而病情严重的结核病在没有抗结核治疗病情严重的结核病在没有抗结核治疗情况下可能会死亡。在此情况下，先情况下可能会死亡。在此情况下，先给患者两种或两种以上既往未用过的给患者两种或两种以上既往未用过的抗结核药物，待药物反应消退后再试抗结核药物，待药物反应消退后再试用初始方案（以乙胺丁醇替代氨硫脲）用初始方案（以乙胺丁醇替代氨硫脲）发生药物反应后重新试用抗结核药物的方法发生药物反应后重