跖趾关节解剖

1、98人才班人才班 魏长月魏长月 导导 师师 裴国献教授裴国献教授 l 各种原因所致的掌指关节或近指间关节各种原因所致的掌指关节或近指间关节的强直严重影响手的功能，且治疗困难，以的强直严重影响手的功能，且治疗困难，以往所采用的人工关节置换、关节成形等方法往所采用的人工关节置换、关节成形等方法效果难臻满意，目前认为带血供的自体足趾效果难臻满意，目前认为带血供的自体足趾小关节移植效果较为理想，但多数报导为单小关节移植效果较为理想，但多数报导为单关节移植，为拓宽手术适应症，我们进一步关节移植，为拓宽手术适应症，我们进一步研究了第二、三跖趾关节及近侧趾间关节的研究了第二、三跖趾关节及近侧趾间关节的血供特

2、点及分支分布情况，为临床设计单蒂血供特点及分支分布情况，为临床设计单蒂双足趾关节移植提供解剖学依据。双足趾关节移植提供解剖学依据。选用成人尸体足标本选用成人尸体足标本40只，只，动脉内灌注红色乳胶、福尔马林动脉内灌注红色乳胶、福尔马林固定，在放大六倍的固定，在放大六倍的手术手术显微镜显微镜下进行解剖，观察第二、三跖趾下进行解剖，观察第二、三跖趾关节及二、三趾近侧趾间关节的关节及二、三趾近侧趾间关节的动脉及神经走行和分布，并与铸动脉及神经走行和分布，并与铸型标本进行对照观察型标本进行对照观察。 一、动脉的大体分布一、动脉的大体分布二、动脉的起源及走行二、动脉的起源及走行三、趾蹼穿支吻合动脉三、趾

3、蹼穿支吻合动脉四、关节的动脉四、关节的动脉五、关节的神经五、关节的神经l第一、二、三第一、二、三 跖底跖底动脉在趾蹼处分动脉在趾蹼处分 支支形成相邻两趾形成相邻两趾 的趾的趾底胫侧固有底胫侧固有 动脉和动脉和趾底腓侧固有动脉，趾底腓侧固有动脉，每个足趾的每个足趾的2条趾底条趾底固有动脉于趾固有动脉于趾 末末 节节腹侧形成袢状吻合。腹侧形成袢状吻合。 l第一、二、三跖背第一、二、三跖背动脉亦在趾蹼处分动脉亦在趾蹼处分支形成相邻两趾的支形成相邻两趾的胫侧趾背动脉和腓胫侧趾背动脉和腓侧趾背动脉，每个侧趾背动脉，每个趾的趾的2条趾背条趾背 动动 脉脉沿趾背两侧沿趾背两侧 前前 行，行，在近趾间关节以远

4、在近趾间关节以远形成终末支并在趾形成终末支并在趾背形成袢状吻合背形成袢状吻合。 足底动脉走行及分支情况足底动脉走行及分支情况l足背侧动脉走行及分布情况 第一、二、三跖底动脉第一、二、三跖底动脉均起自足底深弓和足底均起自足底深弓和足底深动脉。起始处位置较深动脉。起始处位置较深，位于屈肌和骨间肌深，位于屈肌和骨间肌之间，至跖趾关节附近之间，至跖趾关节附近成弯曲形，紧密附着于成弯曲形，紧密附着于周围结构、至趾蹼处分周围结构、至趾蹼处分支形成相邻两趾胫侧趾支形成相邻两趾胫侧趾底固有动脉和腓侧趾底底固有动脉和腓侧趾底固有动脉。固有动脉。l图示跖底动脉分之形成相邻两趾的趾图示跖底动脉分之形成相邻两趾的趾固

5、有动脉以及在趾腹的袢状吻合动脉固有动脉以及在趾腹的袢状吻合动脉l第一跖背来源于足背第一跖背来源于足背动脉，且动脉，且100%存在，存在，第二跖背动脉第二跖背动脉97.5%存在，来源于足背动存在，来源于足背动脉的占脉的占41%，来源于，来源于足底弓的占足底弓的占33%，来，来源源 于弓状于弓状 动动 脉的脉的 占占26%，第三跖背动脉，第三跖背动脉95%存在，起于足背存在，起于足背动脉的占动脉的占34%，起于，起于足底弓的占足底弓的占45%，起，起于弓状动脉的占于弓状动脉的占21%。l第第2.3.42.3.4跖背动脉起于足底动脉跖背动脉起于足底动脉名称名称 外径外径(mm)长度长度(cm) 第第

6、1跖背动脉跖背动脉1.4+/-0.44.5+/-0.8第第2跖背动脉跖背动脉1.2+/-0.35.0+/-0.9第第3跖背动脉跖背动脉1.0+/-0.24.8+/-1.3第第1跖底动脉跖底动脉1.4+/-0.3 5.2+/-0.8第第2跖底动脉跖底动脉1.3+/0.4 4.9+/-0.7第第3跖底动脉跖底动脉 1.2+/-0.34.9+/-0.6l 跖底动脉自发出点前行至趾跖底动脉自发出点前行至趾 蹼蹼处分支形成相邻两趾胫侧趾底固有处分支形成相邻两趾胫侧趾底固有动脉和腓侧趾底固有动脉，两条趾动脉和腓侧趾底固有动脉，两条趾底固有动脉底固有动脉100%存在。跖背动存在。跖背动 脉脉有其起始处发出后

7、，在骨间肌表面有其起始处发出后，在骨间肌表面或内部前行，至趾蹼处分支形成相或内部前行，至趾蹼处分支形成相邻的胫侧和腓侧趾背动脉。一般胫邻的胫侧和腓侧趾背动脉。一般胫侧趾底固有动脉外径大于腓侧趾底侧趾底固有动脉外径大于腓侧趾底固有动脉外径固有动脉外径, 趾底固有动脉的趾底固有动脉的 外外径大于趾背动脉的外径径大于趾背动脉的外径(详见表详见表2) 。 名名 称称胫侧胫侧 (mm)腓侧腓侧 (mm)第第2趾底动脉趾底动脉1.1+/-0.30.8+/0.2第第3跖底动脉跖底动脉0.9+/-0.30.7+/-0.2第第2跖背动脉跖背动脉0.8+/-0.40.7+/-0.3第第3跖背动脉跖背动脉0.7+/

8、-0.40.6+/-0.2l 根据跖背动脉在趾蹼处根据跖背动脉在趾蹼处 分分 支外径的大小，将跖背动脉分为支外径的大小，将跖背动脉分为型，型，型：跖背动脉胫侧分之型：跖背动脉胫侧分之直径大于腓侧分支直径，直径大于腓侧分支直径，型型分叉型：两分支直径相等，分叉型：两分支直径相等，型型细支型：跖背动脉胫侧分支细支型：跖背动脉胫侧分支直径小于腓侧分支直径。在本组直径小于腓侧分支直径。在本组标本中，各跖背动脉以分叉型标本中，各跖背动脉以分叉型 为为 主（见表主（见表3）。）。 名称名称主干型主干型分叉型分叉型细支型细支型第第1跖背动脉跖背动脉1 372第第2跖背动脉跖背动脉2370第第3跖背动脉跖背动

9、脉1361l跖背动脉与同跖背动脉与同序数的跖底动序数的跖底动脉在趾蹼处有脉在趾蹼处有一穿支动脉相一穿支动脉相吻合吻合 （见示意（见示意图）图）_l 顾玉东教授将跖背动脉与同序数顾玉东教授将跖背动脉与同序数的跖底动脉在趾蹼处的分支吻合类的跖底动脉在趾蹼处的分支吻合类型分为五型，其中第型分为五型，其中第、型最多型最多（90%），未报道有缺如型，本组），未报道有缺如型，本组材料中，第一趾蹼穿支未见缺如，材料中，第一趾蹼穿支未见缺如，第二趾蹼穿支第二趾蹼穿支1例缺如，第三趾蹼穿例缺如，第三趾蹼穿支支1例缺如，趾蹼吻合动脉的直径平例缺如，趾蹼吻合动脉的直径平均均0.7+/-0.3mm，长度平均为，长度平

10、均为0.8+/-0.5cm（见表（见表2）。）。 名名 称称 外径外径 (mm)长度长度(cm)第第1趾蹼穿支动脉趾蹼穿支动脉0.6+/-0.31.0+/-0.6第第2趾蹼穿支动脉趾蹼穿支动脉0.5+/-0.20.8+/-0.5第第3趾蹼穿支动脉趾蹼穿支动脉0.5+/-0.20.7+/-0.3 _ 跖跖 趾关节的趾关节的 血血 供丰富，每一跖供丰富，每一跖 趾趾 关节均有背胫侧、背腓侧、跖胫侧、跖关节均有背胫侧、背腓侧、跖胫侧、跖腓侧和关节后五个动脉关节支来源，关腓侧和关节后五个动脉关节支来源，关节支外径为节支外径为0.3-0.5mm，伴行静脉多，伴行静脉多 为为两条，外两条，外 径小于或等于

11、动脉，各径小于或等于动脉，各 来来 源源关节支在关节囊彼此互相吻合。近侧趾关节支在关节囊彼此互相吻合。近侧趾间关节的动脉分布与跖趾关节类似，但间关节的动脉分布与跖趾关节类似，但无关节后支，背侧关节支有趾背动脉发无关节后支，背侧关节支有趾背动脉发出，跖侧关节支由趾底固有动脉发出出，跖侧关节支由趾底固有动脉发出. l跖趾关节及趾间关节的跖趾关节及趾间关节的 l 动脉关节支示意图动脉关节支示意图l跖跖l趾趾l关关l节节l及及l趾趾l间间l关关l节节l血血l供供l图示跖趾关节的关节支及相互间的吻合图示跖趾关节的关节支及相互间的吻合23图示趾间关节的关节支图示趾间关节的关节支动脉动脉 及相互间的吻合及相

12、互间的吻合 l关关l节节l囊囊l表表l面面l的的l血血l管管l网网l趾间关节的动脉关节支(跖侧观l 第第2、3跖趾关节和近侧趾间关节跖趾关节和近侧趾间关节背侧神经关节支来源于腓深神经终末背侧神经关节支来源于腓深神经终末支支,腓浅神经终末支形成的足背中间皮腓浅神经终末支形成的足背中间皮神经，以及腓肠神经终末支行成的足神经，以及腓肠神经终末支行成的足背外侧皮神经。跖侧关节支来源于足背外侧皮神经。跖侧关节支来源于足底外侧和足底内侧神经的终末支形成底外侧和足底内侧神经的终末支形成的跖底神经或趾底固有神经的跖底神经或趾底固有神经. l足背及足底神经示意图足背及足底神经示意图l(一一) 足部小关节移植治疗

13、手指足部小关节移植治疗手指 l 关节损伤关节损伤 的兴起和发展的兴起和发展l(二二) 单蒂双足趾小关节移植的单蒂双足趾小关节移植的 l 可行性可行性 l(三三) 临床意义临床意义 l1913年年Goebell首先报告了不带血供首先报告了不带血供 的自体的自体足趾关节移植于手部治疗手指关节损伤，关足趾关节移植于手部治疗手指关节损伤，关节早期有退行性改变，因临床效果不稳定而节早期有退行性改变，因临床效果不稳定而没有得以广泛应用。没有得以广泛应用。1967年年Buncke首先报告首先报告带血管蒂的关节移植，实验研究证明带血管带血管蒂的关节移植，实验研究证明带血管的移植关节明显优于不带血管的关节移的移

14、植关节明显优于不带血管的关节移 植。植。Foucher et al于于1980年首先报告了带血管的年首先报告了带血管的足趾关节移植于手指关节，一组足趾关节移植于手指关节，一组12例，其移例，其移植关节无疼、稳定，平均活植关节无疼、稳定，平均活 动动 度为度为220550，x线片示关节间隙保持正常。线片示关节间隙保持正常。l 国内郭恩覃于国内郭恩覃于1983年首先报导了带血管的年首先报导了带血管的跖趾关节移植重建掌指关节，共跖趾关节移植重建掌指关节，共6例例7个关节，个关节，随访随访6个月个月2.5年伤手功能都有不同程度的恢复，年伤手功能都有不同程度的恢复，X线摄片未见移植关节有明显退变或破坏。

15、以线摄片未见移植关节有明显退变或破坏。以后又有相继报道，随着显微外科的发展及普及，后又有相继报道，随着显微外科的发展及普及，带血供的自体足趾小关节移植治疗手指关节越带血供的自体足趾小关节移植治疗手指关节越来越受到重视，为了移植关节获得最大功能的来越受到重视，为了移植关节获得最大功能的恢复，丁自海等于恢复，丁自海等于1995年就足趾关节的应用解年就足趾关节的应用解剖做了较为详细的研究，找出足趾关节结构与剖做了较为详细的研究，找出足趾关节结构与手指关节结构的不同点及类同处，就提高手术手指关节结构的不同点及类同处，就提高手术疗效提出了响应的对策疗效提出了响应的对策 .l 国内郭恩覃首次报告的国内郭恩

16、覃首次报告的6例中，例中，1例为例为l2、3跖趾关节移植重建跖趾关节移植重建2、3掌指关节；裴掌指关节；裴国献教授于国献教授于1999年报告年报告14例足趾小关节移例足趾小关节移植，其中植，其中4例为双关节移植，例为双关节移植，Tsai 和和Lim于于1996年报告年报告1例第例第2足趾跖趾关节和近侧趾足趾跖趾关节和近侧趾间关节单蒂移植重建拇指掌指关节和示指间关节单蒂移植重建拇指掌指关节和示指掌指关节，获得成功掌指关节，获得成功,由此可见单蒂双足趾由此可见单蒂双足趾关节移植是可行的，但要获得成功的关节关节移植是可行的，但要获得成功的关节移植，必许要熟悉移植关节的血供特点移植，必许要熟悉移植关节

17、的血供特点。 l 根据上述根据上述2、3趾的血供解剖趾的血供解剖特点，临床工作中，在切取特点，临床工作中，在切取2个个足趾小关节进行移植时，要供、足趾小关节进行移植时，要供、受区综合判断，选择正确合理的受区综合判断，选择正确合理的手术方案进行移植。手术方案进行移植。 如果修复的是如果修复的是25指指中相邻的两个掌指关节，中相邻的两个掌指关节，应首选足背动脉应首选足背动脉第一第一跖背动脉跖背动脉趾背动脉系趾背动脉系统，静脉可修复伴行静统，静脉可修复伴行静脉或足背浅静脉，如第脉或足背浅静脉，如第一跖背动脉是一跖背动脉是型，可型，可改行足背动脉改行足背动脉第二跖第二跖背动脉背动脉趾背动脉系统，趾背动

18、脉系统，静脉及神经同上。静脉及神经同上。 l 如修复的两个掌如修复的两个掌指关节是非相邻的指关节是非相邻的两个关节，可考虑两个关节，可考虑应用足背动脉应用足背动脉第第1、2跖背动脉跖背动脉趾趾背动脉系统，即第背动脉系统，即第1跖背动脉携带第跖背动脉携带第2跖趾关节，第跖趾关节，第2跖跖背动脉携带第背动脉携带第3跖跖趾关节。趾关节。 l 根据本组材料观察和前人经验，其血管蒂根据本组材料观察和前人经验，其血管蒂l的选择仍应以足背动脉的选择仍应以足背动脉第一跖背动脉第一跖背动脉趾趾l背动脉系统为首选，静脉可选用伴行静脉或背动脉系统为首选，静脉可选用伴行静脉或l足背浅静脉网足背浅静脉网大隐静脉系统。在

19、第一趾蹼大隐静脉系统。在第一趾蹼l处要注意保护第一跖背动脉的趾蹼穿支以及处要注意保护第一跖背动脉的趾蹼穿支以及l与之相连的第一跖底动脉，和由第一跖底动与之相连的第一跖底动脉，和由第一跖底动l脉分之形成的第二趾胫侧趾底固有动脉，以脉分之形成的第二趾胫侧趾底固有动脉，以l保证移植关节的血供。保证移植关节的血供。 l可选用足背动脉可选用足背动脉第第1跖背动脉、第跖背动脉、第2跖背动跖背动脉脉趾动脉系统，既足趾动脉系统，既足背动脉背动脉第第1跖背动脉跖背动脉携带第携带第2跖趾关节，足跖趾关节，足背动脉背动脉第第2跖背动跖背动脉脉趾背腓侧动脉或趾趾背腓侧动脉或趾蹼穿支蹼穿支趾底腓侧固有趾底腓侧固有动脉携

20、带第动脉携带第2趾近侧趾趾近侧趾间关节，这样亦可延长间关节，这样亦可延长血管蒂。血管蒂。 l根据观察，因为趾底胫侧固有动脉和趾底腓侧固有根据观察，因为趾底胫侧固有动脉和趾底腓侧固有动脉在趾腹形成袢状吻合，且均有关节囊支发出，动脉在趾腹形成袢状吻合，且均有关节囊支发出，切断胫侧动脉的关节囊支保留趾底腓侧动脉的关节切断胫侧动脉的关节囊支保留趾底腓侧动脉的关节囊支，既形成了以足背动脉囊支，既形成了以足背动脉第第1跖背动脉跖背动脉第第1趾趾蹼穿支蹼穿支足底动脉或第足底动脉或第2l趾胫侧固有动脉趾胫侧固有动脉趾腹趾腹l袢状吻合动脉袢状吻合动脉第第2趾腓趾腓l固有动脉为蒂的第固有动脉为蒂的第2跖趾跖趾l关

21、节和近侧趾间关节移植，关节和近侧趾间关节移植，l这样同样可延长血管蒂，这样同样可延长血管蒂，l对足底的损伤相对较小。对足底的损伤相对较小。 l血管蒂应首选足背动脉血管蒂应首选足背动脉第第2跖背动跖背动脉脉第第2趾背腓侧动脉、第趾背腓侧动脉、第3趾背胫侧趾背胫侧动脉系统，静脉仍以伴行静脉和足背动脉系统，静脉仍以伴行静脉和足背皮下静脉皮下静脉大隐静脉系统，神经选用大隐静脉系统，神经选用腓浅神经的终末支腓浅神经的终末支足背中间皮神经，足背中间皮神经，这样不破坏跖骨头之间的韧带，不影这样不破坏跖骨头之间的韧带，不影响足横弓及足的负重，对足的损伤最响足横弓及足的负重，对足的损伤最小。小。 l 如果第如果

22、第2跖背动脉缺如，可改行第跖背动脉缺如，可改行第二跖底动脉二跖底动脉第二趾底腓侧固有动脉、第二趾底腓侧固有动脉、第三趾底胫侧固有动脉系统。手术过第三趾底胫侧固有动脉系统。手术过程中，由趾动脉逆行向近端解剖，根程中，由趾动脉逆行向近端解剖，根据需要血管蒂的长度来截取跖底动脉据需要血管蒂的长度来截取跖底动脉的长度，神经可选用第二跖底神经及的长度，神经可选用第二跖底神经及分支形成的二、三趾趾底固有神经，分支形成的二、三趾趾底固有神经，这样由足底解剖，亦不破坏跖骨头之这样由足底解剖，亦不破坏跖骨头之间的韧带，对足功能影响较小。间的韧带，对足功能影响较小。l单蒂单蒂2、3趾近侧趾间关节移植示意图趾近侧趾

23、间关节移植示意图l1解剖发现，双足解剖发现，双足2，3趾每趾有趾每趾有4条动脉供血，两条趾背动脉和两条条动脉供血，两条趾背动脉和两条趾底动脉，每条趾动脉在关节囊附趾底动脉，每条趾动脉在关节囊附近均有近均有2-4条分支到关节囊周围，诸条分支到关节囊周围，诸多关节支在关节囊周围形成广泛的多关节支在关节囊周围形成广泛的吻合。吻合。2条趾底固有动脉在趾腹处形条趾底固有动脉在趾腹处形成袢状吻合，成袢状吻合，2条趾背动脉在近侧趾条趾背动脉在近侧趾间关节以远相互有交通支相连。间关节以远相互有交通支相连。l 2.两趾之间的血供有密切联两趾之间的血供有密切联 系，系，因跖背动脉在趾蹼处分支形成相邻两因跖背动脉在趾蹼处分支形成相邻两趾的背胫侧和背腓侧动脉，跖底动脉趾的背胫侧和背腓侧动脉，跖底动脉在趾蹼处分支形成相邻两趾的胫侧和在趾蹼处分支形成相邻两趾的胫侧和腓侧趾底固有动脉腓侧趾底固有动脉,跖跖l背和跖