疼痛风险防范与处置预案

1、4.2.4.1 疼痛治疗风险防范与处置预案一、治疗的风险 ：1. 穿刺损伤1) 损伤神经致瘫痪： 面神经损伤致面瘫， 脊神经损伤致四肢瘫， 大 小便失禁。2) 损伤胸膜致气胸。3) 损伤血管致出血性休克； 血肿形成在眶后致眼球突出； 椎间动脉 损伤后出血形成腹膜后大血肿并将膈肌顶入胸腔，造成心肺压迫；血肿在 椎管内形成，致高位截瘫死亡。2. 药物作用1) 药物逾量致药物中毒或呼吸、循环抑制2) 药物误入：误入血管致抽搐； 误入硬模下间隙致高位阻滞， 呼吸、 循环抑制；误入蛛网膜下间隙致全脊麻甚致呼吸、心跳骤停。3) 药物扩散过广： 由于解剖变异或注药速度过快或容量过大， 使药 物扩散范围过广，

2、造成周围组织损伤。4) 药物不良反应：如 NSAIDs 类的消化道穿孔、出血；阿片类药物 的呼吸抑制、便秘；糖皮质激素的水钠潴留、向心性肥胖、血糖升高、溃 疡病复发；抗癫痫药物的肝脏损害及神经毒性；酶抑制剂的过敏反应等。3. 微创治疗的风险1) 机械损伤：除前述穿刺损伤， 各种微创治疗器具亦可对健康组织 造成损伤，如：椎间孔镜技术的扩张器、环钻、髓核钳损伤了神经、硬 膜囊、血管等。2) 物理损伤：a）项目选择错误造成的损伤： 如用颈椎等离子刀头靶点消融脱 到椎间管的髓核组织治疗腰椎间盘突出症， 应选择消融（温度 45°）， 术者应踩兰色踏板，若踩了黄色踏板应用了热凝（温度 70

3、76;），就必 然会造成相邻神经根的热损伤，术后立刻出现肌力下降。b）参数选择错误造成的损伤：不同病变组织、不同病变部位对 物理微创治疗的参数有不同要求。颅底内的半月神经节可热凝到86°2 分钟，但眶下神经只能热凝到 70° 1 分钟。c）违背安全操作程序所致的损伤：可造成病人的神经损伤，如 术后出现足下垂。4. 胶原酶溶盘带来的风险：a）误入蛛网膜下间隙：如前所述b）间盘膨胀压迫马尾致下肢瘫痪、大小便失禁。c）未溶解的纤维环组织脱离卡压神经根管致神经根急性受压，疼痛加重， 肌力消失，急诊手术，取出卡压物，半年后肌力恢复。5. 感染：可导致化脓性关节炎、感染性脊柱炎等。6合

4、并症带来的风险 如有心血管系统的并发症的疼痛患者， 在诊治疼痛性疾病的过程中发生了心 肌梗死或脑血管意外。二、加强防范1、提高诊断水平（1）耐心全面询问病史，尽量问出起病原因或诱因、发病特点、影响因素、 治疗方法、药物及效果。 在既往史中要特别注意询问手术史及病理结果， 对重要 脏器的功能也要仔细询问。（2）认真、仔细查体，除对疼痛病变所累积的系统如脊柱、四肢等运动系统仔细检查外，对神经系统要格外仔细地进行检查。（3）结合临床仔细阅片，要独立思考，不要依赖报告。（4）重视实验室检查结果：疼痛科医生必须熟悉与疼痛疾病相关的实验室 检查,如风湿病的 ESR、ASO、RF、CRP、HLA-B27、A

5、NA ；多发性骨髓瘤的骨 髓片特点；不同肿瘤的不同标记物；骨质疏松症确诊和鉴别的实验室检查项目。2、熟悉解剖，选择最佳穿刺进路，提高一次穿刺成功率，避免对相邻阻滞 的损伤。3、根据病变特点和致痛机理选择最佳治疗方法或最佳方法组合。4、熟悉各种治疗技术的生物学特性和治疗机理，选择最佳适应症。掌握各 种技术的操作要领， 严格遵巡其操作程序， 熟悉各种技术的治疗参数。 随时注意 患者的反应，检查其相关肢体的活动。5、确保手术室的无菌条件，严格无菌技术。6、手术室的各种抢救药品和用品必须齐全并定期检查，确保随时好用。7、患者尽量取卧位治疗，以防术中晕针。8、以下几种情况必须在术前开放静脉，术中进行生命

6、体征监测。（1）年老体弱患者（2）半小时以上的较复杂的手术（3）操作虽不复杂，但有可能影响呼吸循环的治疗，如侧隐窝注射。（4）有过敏史的患者9、一般情况较差的患者，不宜急于实施微创治疗，更不宜在门诊治疗。10、万一遇到意外情况， 要保持头脑冷静， 判断准确，处理及时， 解释合理。11、善于沟通： 善于向患者及亲属解释清楚病情， 什么病，为什么引起疼痛， 应采取什么样子的治疗方案（最好有几个方案，最佳方案排在前，供根据病人、 家庭、单位的情况选择） ，可能产生什么样的效果，有什么危险，采取什么办法加以防范。遇到复查、疑难病例或风险大的病例，还要向医务科申请，在取得领 导批准后才可实施。12、一切

7、医疗行为均要循证守法。13、重视做好医疗文书工作，门诊病例也必须写好、证全，尤其治疗记录及 治疗后的功能检查要写清楚，如屈指肌腱缩窄性腱鞘炎治疗后必须记录指间关 节、掌指关节的活动情况。三、处置预案1. NSAIDs 不良反应的预防（ 1）掌握常用 NSAIDs 的适应证、禁忌证与注意事项；（ 2）尽量避免两种或两种以上 NSAIDs 同时服用；（1）对于高危因素患者，选用胃肠损害少的药物，减少剂量，并预防性使用胃 粘膜保护剂；（3）尽量避免长期使用，或定期检测血红蛋白及大便潜血试验； （4）对于特殊患者要注意监测肾功能。2、发生麻醉意外时的处理：（1）.局麻药毒性反应1）停止应用局麻药。2）

8、面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。3）用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以 控制惊厥。4）应用升压药、抗心律失常药等 支持循环功能。5）如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。2）.高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻1）停止应用局麻药2）面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。3）快速补充血容量。4）应用升压药等维持血压、心率和心律的稳定。5）如呼吸心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。（3）.硬膜间隙血肿和截瘫 尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除。（4）.蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿1）全身抗感染治疗2）对症治疗：如发热而需降温，头痛用

9、止痛药等3）局部脓肿则需引流（5）.神经、脊髓损伤1）退出穿刺针等，避免进一步损伤。2）辅助应用神经营养药。3）进行锻炼，促进神经功能恢复。3. 腹腔内出血：临床表现取决于出血量。少量出血无明显症状。出血量大时，常有腹胀、腹痛，严重时有冷汗，血压下降及休克症状。预防：严格掌握适 应证，对于肝硬化凝血功能差的患者，纠正后再治疗。治疗：检测生命体征，积 极扩容、输液、止血、输血、升压等，必要时手术探查止血。4气胸处理：一般出理：患者应卧床休息，限制活动，肺压缩20%时不需抽气，可给予镇咳、止痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。 急性气胸的处理：抽气减压，促进尽早复张是气胸急症处理的关键。 抽气：肺 压缩 20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿病人，抽气是迅速解除呼吸 困难的