工伤认定表 受伤害人员情况自述表_第1页
工伤认定表 受伤害人员情况自述表_第2页
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文档简介

受伤害人员情况自述表（本表必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写）受伤害人姓名身份证号码事故发生时间 年 月 日 时事故发生地点事故发生的原因及经过受伤部位初诊医院初诊时间 年 月 日 时诊断医院诊断结果受伤害人承诺上述填写内容反映真实情况，并对其真实性负责。 受伤害人签字 单位盖章 签 字 日 期 年 月 日授 权 委 托 书（受伤害人员填写）上海市闵行区人力资源和社会保障局：关于劳动者 工伤认定一案，依照法律规定，特委托 为我方的委托代理人。上述委托代理人的委托权限如下：提交工伤认定申请材料；代为承认、变更、撤回工伤认定相关事项；签收相关工伤认定法律文书；办理其他各项工伤认定相关事宜。委托代理人在委托权限内实施的代理行为，委托人均予承认，并承担相应的法律责任。委 托 人：（签名）受委托人：（签名）年 月 日注：委托权限由委托人自主确定。委托人如认为需要减少委托权限的，应删除委托权限中的相应内容；如认为需要增加其它特别授权内容的，应在空白处具体写明。

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