生活方式调查表

1、生活方式调查表作者：日期 :?生活方式调查表编号:年月日一、 ?自然情况姓名性别民族出生日期年月日身高腰围体重kg联系电话mm您的职业机关干部 口 技术人员 口 企业主个体户 口 教师 口其他口工人口口二、 ?调查问题（ 1 类 -生活习惯 )序号问题选择您运动的时间每周两到三次口每周四次以上口每周一次口从不或偶尔口2您运动的方式打球（乒乓球口羽毛球口排球口网球口篮球口足球 口保龄球口台球口）跑步口快走口散步口太极拳口 跳舞 口瑜伽口3您每天睡眠时间八小时以上口六八小时口四六小时口四小时以下口4您每天乘车花费的不乘车口0.5-小时口1-2小时时间口2 小时以上口5每天您在户外活动1-2 小时口

2、0.-1 小时口2-4 小时间 (乘车时间除外）时 口0.5 小时以下 口8 小时 口8 小时以上口6您的每天经常的饮早晨口两餐之间口餐中口餐水时间后口睡前口夜间醒来口渴时喝口7您每天经常的饮水600 毫升以下口00-12 0 毫升口量1200 0 毫升 口180-2400 毫升 口2400 毫升以上口您吸烟吗 ?不吸口偶尔 口每天支以下口每天 10-20 支口每天0只以上口9您饮酒吗？不饮口偶尔口每天 2 瓶以下啤酒口经常4 瓶以上啤酒 / 次口每天 -3 两白酒口经常半斤以上白酒次口10您的排便规律 :1-2 次每天口1 次/每天 口1次 /每3天口天以上 1 次口您每天在电脑或电无 口1

3、 小时以下 口2-3 小时口视前的时间4-8 小时口小时以上口 2在您的长期住地附无口临近车多的马路口橡胶厂 口近 (100m 以内 ) 有无化工厂口化肥厂口 水泥厂口染料厂 口污染农药厂 口其他口13你会通宵不眠吗？没有口偶尔 口有时 口经常 口14你周围有人吸烟吗？没有口偶尔有 口经常有 口烟雾缭绕口15你的工作时间小时以下口5-8 小时口80 小时口10 小时以上 口16每天坐位连续工作1 小时以下口1-2 小时 口2-3 小时 口小时以上口17您每年参加健康体两次 口一次 口患病时去 口从不去检口1您每天上下班使用步行口自行车 口公共交通工具口的交通工具私家车 口其他口19你经常购买和

4、食用不吃 口偶尔口1次/周口次工业食品吗 ?(方便周 口面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、肉干、话梅、果脯、蜜饯 )每日服用复合营养经常 口每天 口有时 口不用 口剂吗21您生活中有很难排没有 口事业上有口恋爱或婚姻上有口解的重大变故吗？学业上有 口22您睡觉的时间通常晚 8:0 -10:0 口晚 1:00- 12:00 口是晚 2:0-晨 2:00口调查问题（ 2 类 -饮食习惯）序号问题选择您是否吃早餐天天吃口经常吃 口有时吃 口从来不吃口2您吃午餐的方式回家吃 口 带饭口单位食堂口洋快主要是餐 口只吃蔬菜、水果口与同事餐馆点菜 A 制 口不吃 口其他口3您吃晚餐的方式是回家吃口单位食堂口洋快

5、餐口餐馆口只吃蔬菜、水果口不吃口您吃夜宵吗从来不吃口有时吃口经常吃 口天天吃口5您的饮食口味倾向清淡口偏酸口偏辛辣口 偏咸口于偏香口偏甜口其他口6您的零食偏爱坚果类 口不吃口膨化食品口饼干口点心类口糖果类 口巧克力口肉干 口鱼干口其他口7您是否认为自己有没有口基本没有口有口偏食的习惯8您偏食何种食物素食口猪肉 口牛肉 口羊肉 口鱼虾 口其他 口9您一般每天所吃食1-20 种口20 30 种口10 种以内口物大概有多少种？30 种以上口1您的主食一般是以大米白面为主口粗粮为主口薯类（红薯、土豆、芋头等 )为主口三者基本等量口 1您平均每天主食能68两口两 口两以上 口吃多少 ?(以粮食计 )-4

6、两口1-2两口12您吃粗粮食品的次天天吃口每周三次以上口每周两次以下数口基本不吃 口1您经常吃的粗粮玉米 口小米 口高梁口燕麦 口荞麦 口其他 口 4您吃豆制品的情况天天吃口每周三次以上 口每周两次以下口基本不吃口1您常吃的豆制品豆浆口豆腐 口豆芽 口豆干 口、素什锦口其他 口 6您喝牛奶的情况天天喝口每周3次以上口每周两次以下口基本不喝口不舒服口17您常选用的奶类及鲜奶、纯奶 口酸奶口奶粉口乳酪奶制品口含乳饮料口其他 口 8您经常吃蛋类吗 ?每周 -5 个以上口每天一个口每周两个以下口基本不吃口1您常吃蛋类的哪部整蛋吃口去蛋黄只吃蛋清口分去蛋清、只吃蛋黄口、2您经常吃动物性食天天吃 口每周三

7、次以上 口物吗?每周两次以下口基本不吃口配菜借味 ,但不吃口2您吃动物内脏 (肝、基本不吃口每周 1 次以下口肾、胃 )的情况每周 2 次以上口天天吃口22您吃肥肉或荤油的不吃 口基本不吃口每周两次以下口情况每周三次以上口天天吃口 3您吃鱼的情况天天吃 口每周三次以上 口每周两次以下口基本不吃口过敏不吃口24您吃海鲜（虾蟹贝 )每周两次以下口每周三次以上 口的情况天天吃口基本不吃口过敏不吃口25您平均每天新鲜蔬 -500 克 口300-400 克 口0克以菜能吃多少上 口200 克以下 口基本不吃口2您烹制新鲜蔬菜通先洗后切 口切断或切得很碎口常有那种情况下锅之前用水浸泡口热水焯过才下锅炒口先

8、切后洗口其他口2您平均每天吃多少100-00 克口200- 00 克 口400 克以水果?上 口100 克以下口基本不吃口您的长期饮用水是矿泉水 口过滤的自来水口普通的白开水哪一种口纯净水 口其他口29您有喝汤或粥的习餐餐都喝口每天一次口每周三次以上惯吗？口每周两次以下口基本不喝 口 ?3您通常喝汤或粥的饭前喝口边吃饭边喝口饭后喝时间？口?3您家常用油是大豆油 口花生油 口葵花油 口菜籽油 口玉米油 口山茶油口橄榄油 口调和油口没有固定的口32您常吃煎炸食品不吃 口偶尔口1次/周 口2 次/周吗？口33您喜欢的饮料茶水 口纯果汁 口咖啡 口碳酸饮料口无碳酸含糖饮料口其他 口?34经常吃坚果吗？

9、每天 口经常口有时口很少口3您常吃洋快餐吗 ?不吃 口偶尔 口1次周 口2次/周 口3您经常吃腌制食品不吃 口偶尔 口经常口每天口吗？ 7您经常吃冷冻甜品不吃 口偶尔 口2次/周口次以上吗 (冰淇淋、雪糕等 )?周 口38您经常吃烧烤食品不吃 口1次/月口1次/周口次周吗?口39您经常吃食用菌吗 ?每天口经常口有时口很少口 0您经常吃葱蒜类蔬每天 口经常口有时口很少菜吗？（包括洋葱）口调查问题 (3 类 -身心健康状况）序号问题选择1您认为自己的健康很好 口良好 口一般 口差 口不清楚状况口您的舒张压（低压）正常 -0 mHg口偏高80-9 mg 口偏低 0 m Hg口很高 90mmH以上口很低 6 mmHg 以下 口3您的收缩压（高压 )正常 10-120 mHg 口偏高 130-150 mmHg口偏低 0-10 mg口很高 150 mmH以上口很低 90 mmHg 以下 口4您存在睡眠困扰不存在口觉轻多梦 口不宜入睡 口吗？经常早醒口半夜醒来很难入睡口5您有过阵阵眩晕的没有 口偶尔有过口经常有口感觉吗 ?6感觉有做不完的工作,没有口偶尔有 口有时有 口经常有 口心烦意乱。每天有 口7您有多汗问题吗？体胖活动易出汗口阵发性出汗口情绪激动时多汗口身体片面性多汗口8您会有频繁的咽喉 没有 口有 口