慢性心力衰竭的中西医治疗

1、慢性心力衰蝎中西医治疗北京大学第一医院梁文郁写在课前的话慢性心力衰竭是临床上很常见的疾病之一，本病有较复杂的临床症状，本病的治疗不 仅可以采用西药治疗，同时，中医药的使用有利于疾病的治疗。本课件就该方面进行详细阐 述，旨在促进慢性心力衰竭在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。一、慢性心力衰竭的概述与诊断慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是指在静脉回流正常的悄况下，由于不同的病 i大i引起心脏排血量绝对或相对低于机体代谢需耍和心室充盈压升高，临床上出现以组织血流 灌注不足以及肺循环和（或）体循坏淤血为主要特征的一种疾病。慢性心力衰竭一种复杂的 临床症状群，是一个缓慢的过程，是人多数心血管疾病的

2、最示归宿，也是最主要的死亡原因。 慢性心力衰竭发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿。慢性心力衰竭预后严重，据我国50 家医院住院病例调査，心力衰竭住院率只占同期心血管疾病的20%,但死亡率却占40%。引 起心衰的基础心脏病，在西方国家主要以高血压和冠心病为主，在我国引起心衰的基础心脏 病。慢性心丿j衰竭具冇三个临床特征，分别为心排血虽不足、组织血液灌注减少、帅循环 和/或体循环静脉系统淤血。慢性心力衰竭基木病因冇原发性心肌损害及心脏负荷过重。原 发性心肌损害包括有缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病；心脏负荷过 重分为压力负荷过重和容量负荷过重。压力负荷过重：指心脏在收缩时所承受的

3、阻抗负荷增 加。见于左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病，如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。 容量负荷过重：指心脏舒张期所承受的容量负荷增加。见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流; 左右心或动静脉分流性先天性心血管病；伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，如慢 性贫血、甲状腺功能亢进等。慢性心力衰竭的诱因有感染、心律失常、过度体力劳累或情绪激动、治疗措施不当、 电解质紊乱和酸碱平衡失调及其它。感染以呼吸道感染为最多，其次为风湿热，在儿童风湿 热则占首位，女性患者中泌尿道感染亦常见。亚急性感染性心膜炎也常诱发心力衰竭。心律 失常特别是快速性心律失常，如伴有快速心室率的心房颤动（房颤）、心房扑动（房

4、扑）。 过度体力劳累或情绪激动，如妊娠、分娩、暴怒等。治疗措施不当 冇如输液（特别是含 钠盐的液体）、输血过快过多，洋地黄过量或不足。电解质紊乱和酸碱平衡火调：酸中毒、 低钾血症、低钱血症、低钙血症常见。英它:fllifti.和贫血、帅栓塞、室壁膨胀瘤、心肌收缩 不协调、乳头肌功能不全等。慢性心力衰竭的类型分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。慢性心力衰竭临床表现：左心衰竭临床表现为呼吸困难（劳力性呼吸困难、端朋呼吸、 夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿）；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、头昏、心慌；少尿 及肾功能损害的症状。体征表现为肺部湿性罗音、心脏扩大、p2亢进、舒张期奔马律。右心 衰蝎临床表现有

5、消化道症状（如腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等），劳力性呼吸困难。体征 表有水肿、颈静脉征、心脏体征。水肿首见于低垂部位，对称，为可压陷性。颈静脉怒张、 肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿人、腹水、黄疸。心脏体征表现为三尖瓣关闭不全的反流性杂 音。全心衰竭临床表现为右心衰继发于左心衰，肺淤血症状减轻，左、右心衰同时出现，肺 淤血往往不很严垂。慢性心力衰竭实验室和其他检查内容包括x线检查、超声心动图、心电图检查、放射 性核素检查、心肺吸氧运动试验、血液动力学监测、六分钟步行距离。x线检查对于心功能不全的诊断有一定帮助，可示心影大小及外形的改变。肺门血管 影增强、上肺血管影增多、kerley b线町捉示肺淤血

6、；右下肺动脉增宽可提示肺动脉高压; 肺门呈蝴蝶状町捉示急性肺水肿。超声心动图能估计心脏功能，比x线更准确地提供各心腔 大小变化及心瓣膜结构及功能情况。心电图检查有助于心脏基本病变的诊断，如左室肥人、 右室肥人、心房增人、心肌劳损、心肌缺血、心肌梗死及心律失常。放射性核素检查有助于 判断心室腔人小，计算ef值及左心室最人充盈速率（反映舒张功能）。心-肺吸氧运动试验 是在运动状态下测定患者对运动的耐受虽。临床血液动力监测最主要的内容是通过漂浮导管 直接测暈心搏岀、心内各腔压力、体循环压力及阻力。根据得出的压力数据和曲线，来说明患者左右心室的前后负荷及心肌收缩状态，其较能准确和全面测量心功能状态。现

7、在监测还 多包括血气分析。六分钟步行距离小于150米为重度心衰，150-450米为中度心衰，人于 450米为轻度心衰，经治疗后仍小于300米者预后不良。慢性心力衰竭诊断结合综合病因、病史、症状、体征及客观检查。慢性心力衰竭鉴別诊断，为支气管哮喘鉴別：根据发病年龄、有无过敏史、基础疾病、 症状、体征少心源性哮喘鉴别。为心包积液、缩窄性心包炎鉴别：根据病史、心脏体征及周 i韦i血管征进行鉴别，超声心动图可确诊。与肝硬化腹水伴下肢水肿鉴别：根据病史、体征进 行鉴别，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。慢性心力衰蜩冇何临床表现？其如何诊断?思考二、慢性心力衰竭的西医治疗（一）概述

8、慢性心力衰竭治疗的观点过去认为是不可逆的、终末期过程。目前认为慢性衰蝎心肌 结构和功能的内源性缺陷，可以行真正的生物学的改善。慢性心力衰竭治疗原则和目的包括 提高运动耐最，改善生活质最；阻止或延缓心室重册，防止心肌损害进一步加重为治疗的关 键；降低死亡率和住院率。去除或缓解慕木病因包括原发性瓣膜病并心力衰蜩nyiia心功能【级及以上，主动脉 瓣疾患冇晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。血性心肌病心力衰蜩伴心绞痛, 左室功能低卜-但证实有存活心肌的患者，冠状动脉重建术改善心功能。去除诱发因索包括有 控制感染特别是呼吸道感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快心室率，纠正贫血、电解质 紊乱，注

9、意是否并发肺梗死。除此，需改善牛活方式，降低危险性，如戒烟、戒酒、减重; 控制高血压、高血脂、糖丿求病；低盐、低脂饮食，重度心衰应限水；鼓励动态运动，叮小坐、 步行，避免做用力的长时间运动；注射疫苗预防感染。（二）药物治疗慢性心力衰竭药物治疗中已列为标准治疗或常规治疗的药物冇四种，分别为利尿剂、 acei抑制剂、0受体阻滞剂、地高辛。联合应用可一和三的联合应用，或者一到四的联合 应用。慢性心力衰竭药物治疗适应证：1.利尿剂适用于有液体潴留的全部心衰患者。2. ace抑制剂用于全部心衰患者，除非有禁忌证。3. b受体阻滞剂用于无液体潴留、病情 稳定的全部心衰患者，除非有禁忌证。4.地高辛适合于缓

10、解症状时加用。利尿剂的应用：利尿剂应用于所有有症状的心衰患者，冇液体潴留者，必需应用利尿 剂。使用利尿剂从小剂量开始，逐渐加量至尿量增加，体重每日减轻0. 5-1. 0kg o 一旦病 情控制，以最小有效量长期维持。利尿剂应与ace抑制剂、b阻滞剂合用。利尿剂应用的 冃的是消除液体潴留。如未达到冃标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。只要血 压和肾功能仅冇轻度变化，仍可继续应川。利尿剂应用不良作用冇：电解质紊乱、神经内分 泌激活及低血压和氮质血症。ace抑制剂（acet ）的应用：acet是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。所有心衰患 者均应给予acet治疗，除非有禁忌证或不能耐受。ace抑

11、制剂（acet ）的应用从很小 剂量开始，每隔3-7天剂量加倍，直到目标剂量或最大耐受剂量，无限期、终生应用。acet 的不良反应：低血压，肾功能恶化，高血钾，咳嗽，血管性水肿.acei禁忌证：対acet曾 冇致命性不良反应者（如血管神经性水肿、无尿性肾衰翊）、妊娠妇如对acet过敏者。 具有下列情况者须慎用acei : 1 ）双侧肾动脉狭窄。2 ）血肌肝水平显著升高（ 225. 2mol/l 或 3mg/dl ）。3 ）高钾血症（ 5. 5mol/l ） o 4 ）低血压（收缩压 v 90mmllg ）: 需经其它处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用acei ob受体阻滞剂的应用：1 ）病

12、情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌证。2 ）无液体潴 帘、近期（4天）内耒静脉应用.正性肌力药的nyhaiv级心衰患者。3 ） ef值下降的nyha i级心衰患者。4 ）近期心肌梗死的患者。b受体阻滞剂使用注意：需从极低剂量开始， 每隔2-4周剂竝加倍，宜至靶剂竝或最人耐受竝。治疗宜个体化，以达到最人耐受量，但 清醒静息心率不宜55bpm/min。使用b受体阻滞剂必须监测以下情况：1 ）低血压，2 ） 液体潴留与心力衰竭，3 ）心动过缓和房室传导阻滞。b受体阻滞剂使用禁忌证：1 ）支 气管痉挛性疾病。2 ）心动过缓（hr < 60bpm/min ）。3）二度及以上房室传导阻滞（除 非已安装

13、起搏器）。4 ）有明显液体潴留者，需大量利尿者，暂吋不能应用。b受体阻滞 剂的临床注意要点：应尽早应用，不耍等到其它疗法无效时才用。应在acei和利尿剂 的棊础上加用b受体阻滞剂，洋地黄亦町应用。b受体阻滞剂只适用于慢性心力衰竭的长 期治疗，绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿心力衰竭，包括难治性心力衰竭 需静脉给药者。运用b受体阻滞剂应告知患者：症状改善常在治疗2-3个月后才出现， 即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用 药。洋地黄制剂的应用：应用地高辛在于改善心衰患者的临床症状，应与利尿剂、某种acei 和b阻滞剂联合应用。地高辛没冇明显的降低心

14、衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应川。 不推荐应用于nyiia t级患者。地高辛的使用方法：冃前多采用维持量疗法（自开始即使用 维持量的给药方法），0.125 0. 25mg/天。纠止过去洋地黄制剂必须使用负荷剂量才能达 到有效药浓度的错误观点。对于70岁以上或肾功能受损者，宜用小剂量，0. 125mgqd或 qod。必要时可采用较大剂量（为控制心房颤动的心室率），0. 375-0. 5mg/d o洋地黄的 不良反应：心律失常，胃肠道症状，神经精神症状。不良反应常岀现在血清地高辛浓 度>2.0吗/nd时，但也可见于地高辛水平较低时。另外，无中毒者和中毒者血清地高辛浓 度间冇明显璽叠现彖

15、，特别在低血钾、低血镁、卬状腺功能低下者。洋地黄中毒的处理：1 ） 立即停药：补钾、补镁（肾功能衰竭、高血钾、窦房阻滞、窦性停搏、1【° - 111° avb禁 用）。2 ）抗心律失常：利多卡因、苯妥英钠、阿托品，一般禁川电复律、严重的心动过 缓、iii0 avb药物治疗无效时可考虑临时人工起搏。3 ）洋地黄特异性抗体：抗地高辛抗 体（ada ）主耍用于地高辛药物中毒的解救，是治疗洋地黄中毒的重大进展。其他慢性心力衰竭药物如醛固酮扌吉抗剂、a ii受体阻滞剂（arb ）、钙拮抗剂（ccb ）、环腺昔酸（camp ）。醛固酮拮抗剂：拮抗肾素-血管紧张素系统的生物学治 疗手段之

16、一，常用药物螺内酯。all受体阻滞剂（arb）不是心力衰竭的一线药物，仅用于不能耐受acei的患者。钙拮抗剂(ccb):不适用于心衰治疗。环腺昔酸(camp ):依 赖性正性肌力药，短期应用冇良好的血液动力学效应，不应长期使用。思考心力衰竭治疗建议概耍(不同心功能分级心力衰竭患者的治疗)：nyha心功能1级: 控制危险因素；acei o nyha心功能ii级：acei ；利尿剂；b受体阻滞剂；地高辛用或 不用。nyha心功能iii级：acei ；利尿剂；b受体阻滞剂；地高辛。nyha心功能iv级： acei :利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用b-受体阻滞剂。慢性心力衰蝎药

17、物治疗种类有哪些？各类药物治疗的适皿证及禁忌证有哪些？三、慢性心力衰竭的中医治疗(一)概述慢性心力衰竭属于中医“心悸”、“怔忡”、“咳喘”、“痰饮”、“水肿”、“积聚”等范畴。中医无“心力衰竭”或“心功能不全”的病名全称，但有心衰的记载。素问逆调论写到“若心气虚衰，可见喘息持续不已”。汉代张仲景提出了与 心衰有关的“支饮”与“心水”。支饮表现“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”； 心水表现为“身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴”，并在伤寒论创造性的提出真武汤、 尊防大枣泻肺汤等。圣济总录心脏门中提出了 “心衰” 一词，“心衰则健忘，心热 则多汗”。医参“主脉，爪卬色不华，则心衰矣。”慢性心力衰竭

18、病因：1.感受外邪：感受风寒、风热、风寒湿邪，侵袭于肺，经久不 愈，伤及肺气，肺虚及肾，肾不纳气，咳喘倚息不能平卧，肾虚水泛而水肿。或风寒湿客于 经络、关节而为证，痹久内舍于心而为心痹，复感于邪，血运不畅而见瘀血，水肿。2.痰 热壅盛：由于痰热壅盛，肺失清肃，久咳耗伤肺气，由肺及脾、怦，致水液气化输布不利。3. 瘀血阻络：心气不足，心阳不振，心脉瘀阻而为胸痹，瘀不化水，水饮内停，上凌心肺。4. 先天不足：先天禀 赋不足，心肾阳虚，气血运行不畅，瘀血阻滞脉络。慢性心力衰竭的 诱因：情志过激、劳累过度、饮食不节、新感外邪。慢性心力衰竭起病缓慢，逐渐加重，以心为本，涉及肺脾肝肾；病性为本虚标实，虚

19、实错朵，本虚以气虚、阳虚为本，标实以血瘀、痰浊、水饮为主。慢性心力衰竭病机：心阳气虚是导致心衰发生的直接原因。气邙n）、血、水病变构 成了心衰病理实质内涵。气邙口）虚-血瘀-水停的演变则是其病变规律。初以气邙口） 虚为主，偶见阴虚者；后逐渐发展到气虚无力运血，或阴虚脉道不充，则成血瘀；最终导致 阳气不足，水津失于气化运行，则结于体内而成痰浊水饮。慢性心力衰渴病机转化决定因素 在于原发疾病、正气强弱及正邪消长变化，心气不足，鼓动无力，则血行不畅而留于心；心 脉瘀阻，肺瘀水结，肺气不降，不能平卧，呼吸短促；心病及肾，气不化水，水道不通而为 水肿；脾为统血z脏，火不生土，则脾失运化而腹胀、纳呆、呕恶

20、等；肝藏血，若心病及肝, 肝失疏泄之机，血结于内则肝脏肿大。（二）辨证分型慢性心力衰竭辨证分型常见证型有：心气不足、水邪上泛、痰热缠盛、气虚血瘀、阳 虚水肿、阳虚气脱、气阴两虚。心气不足：多见于早期。心主血脉，而百脉朝会于肺，故心气不足可引起肺虚不能主 气或肺气不足影响到心气虚；心神失养而悸动不安；气机出纳失常而短气；动则气耗，故活 动后加垂，气虚不能帅血充养四肢百骸则乏力，舌淡脉虚数等。水邪上泛：气虚日久，心阳不振，肺、脾、肾三脏阳气不足，水液代谢失常'，或积于 上，或聚于屮，或留于下。若水邪上泛凌心犯肺，扰动心神，肺失肃降，则怔忡，气急，倚 息不得卧，冥则喘促，咳出大量稀白色泡沫痰

21、；或肺气不降，血随气逆，而咯粉红色泡沫痰。 脉疾，苔滑，亦为水邪上犯z象。痰热壅盛：多见于痰饮咳喘患者，由于外邪袭肺，郁而化热，痰热内蕴，故见痰黄|何 稠；痰热雍肺，肺失通调，水液不能下输膀胱，泛溢于肌肤，或肺气受耗，由肺及肾，气 化不利，故小便赤，下肢浮肿；肺气失于肃降，故喘促不能卧；外邪入里化热，故发热口渴;苔黄腻，脉滑数，均为痰热内蕴之象。气虚血瘀：气虚无力助血运行，血液瘀滞，心神失养则心悸怔忡；脉络瘀阻，故颈部 青筋暴露，胁下癥积疼痛，或两额紫红，唇甲青紫；瘀阻水停，故下肢水肿；气血虚弱，故 而色胱口，神倦乏力；唇青舌紫，脉沉涩或结代均为血瘀之象。阳虚水肿：多见于年老、体弱久病z人，以

22、心肾阳虚为主。阳虚水湿不化，则尿少水 肿，甚则全身浮肿,胸水,腹水。心失所养，肾摄纳,水邪上凌,则心悸怔忡，气喘不得卧。 阳虚不能达于四肢，则畏寒肢冷。阳虚脾失温熙，脾运失司，则脫痞，食少，便澹，舌淡胖 大。阳虚气脱：心衰后危重阶段。阳虚极英，失于温运，心无所主，喘促不得卧，浜则气 不得接续，额汗如珠，脉细欲绝；阳虚不能温养四末，故形寒肢冷，颜面陪灰。气阴两虚：心气阳虚fi久损及心阴，出现气阴两虚证，以致心悸气短，乏力，口干， 咽燥，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数无力。慢性心力衰蝎以虚、痰、瘀、水是木病的中心环节，故补虚、祛痰、化瘀、利水是本 病的治疗大法。可根据病情配合运用。1 .心气不足

23、：主症：心悸怔忡，气短自汗，肢倦乏力，动则加重，舌质淡，脉虚数。治法：益气宁心。方药：养心汤加减。人参、黄茂、五味了、白术、炙甘草、茯苓、远志、酸枣仁、柏了仁、当归、川茸、 半夏。2. 水邪上泛：主症：心悸气短，咳喘气急不得平卧，咳吐人量稀白色泡沫痰，烦躁汗出，尿少浮肿, 舌唇紫暗，苔滑，脉数疾。治法：泻肺利水。方药：小青龙汤合尊防大枣泻肺汤加减。麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、半夏、五味了、苧茁了、人枣。3. 痰热壅盛:主症：身热口渴，咳嗽喘促，不能平卧，痰多色黄而稠，下肢浮肿，小便短赤，人便 秘结，苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热，利水消肿。方药：清金化痰汤合千金苇茎汤加减。黄苓、知母、桑白皮、冬瓜仁、意及仁、茯苓、浙贝、瓜萎、枯梗。4. 气虚血瘀：主症：心悸怔忡，胸胁满闷，胁下癥积，疼痛不移，或两濒紫红，唇甲紫纽，颈部青 筋暴露，浮肿尿少，或曲色胱白，神倦乏力，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉沉弦、涩或结代。治法：益气活血，化瘀利水。方药：补阳还五汤合五苓散