普外科个性化护理_表单(20210219223026)

1、腹部损伤病人个性化护理计划单日期时间HMUn日期时间与腹 重、禁关 不 致出严炎、有 夜 力 内 凑 土 "芋 佻応删腔虬腹哂食人瞬维命稳 病平到生平9 感 应定 防 后固 预 术善 诽 妥 /vf 9 平肠护位得象疼与加 性：损急痛部关Si'病痛轻病和 腹减腹科室:床号:住院号:潜在并发 症：损伤 器官再出 血、腹腔 脓肿、休 克病人未发 生并发症 或并发症 能被及时 发现和处 理急救护理：心肺复苏，注意保持呼吸道通畅；合并有张力性气胸，配合医师 行胸腔穿刺排气：止血；经静脉釆血行血型及交叉配血实验：迅速建立2条 以上有效的静脉输液通路.根損医嘱及吋输液，必要时输血：密切现

2、察病情变 化；对有开放性腹部损伤者，妥基处理伤口，如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口 突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。休息与体位：绝对卧床休息，若病情稳定，可取半卧位。观察期间不搬动病人， 以免加莹伤请。观察病情变化：严密监测生命体征变化，危莹病人加强呼吸、循环和肾功能的监 测和维护。注意腹部体征的变化，及早发现腹腔脓肿等并发症。病人未发 生出血、腹 腔脓肿或休 克等并发症 病人得到 及时发现和 处理。WOrd体液不足 与鬲热致 大量出 汗.进食 减少等有 关O病人能描述 体液的自我 感觉，病人 体液平衡无 脱水现象评估出血量、出汗量、引流量、摄入量等与体液有关的指标。准确

3、记录出入水量，及时了解每小时尿量。若尿量少于30mlht表示体液或血容量不 足应及时报告医师给予早期治疗。鼓励病人进仓.进饮，提供可口.丰富营养的饮仓，增加机体的摄入量。若有恶心，呕吐.应对症处理，防止体液丧失严重而引是代谢失衡。密切观察生命体征变化及末梢循环情况O告诉病人体液不足的症状及诱因，使之能及时反映并配合治疗.护理患者是 否及时反 映体液不 足的不适 感患者是 否出现脱 水症状潜在并发 症：腹膜 炎.膈下 脓肿、胸 腔内感 染、休 克。引流管通 畅，体温、 外周血白细 胞计数正 常。密监测生命体征，外周血白细胞计数、腹部体征，定期做引流液或血液的培养.抗生 素敏感试验，以指导用药。指

4、导病人妥基固定引流管的方法，活动时勿拉扯引流管，保持适当的松度，防止滑脱 如腹儿使管内脓液流入腹腔O保持引流管通畅.避免扭曲受压，如有堵寒可用少董生理盐水低压冲洗及抽吸。观察引流液的董.性质，并做好记录。注意保护引流管周围皮肤，及时更换潮湿的敷料，保持其干燥。在换药及更换引流袋时，严格执行无苗操作.避免逆行感染O告诉病人腹部感染时的腹痛变化情况，并应及时报告。患者无 潜在并发 症虽发生 但处理及 时急性胰腺炎病人个性化护理计划单护理诊斷护理目标护理措施签名护理评价签名急性疼 痛：与 胰腺及其 周围纽织 炎症、胆 道梗阻有 关患者疼痛 减轻或无 疼痛感，能积极配 合治疗及 护理禁食、持续胃肠减压

5、以减少胰液对胰腺及周围组织的刺激遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰晦药物，疼痛剧烈时，予解痉、鎮痛药物协助病人膝盖弯曲，靠近胸部以缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感镇静止痛：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散病人的注意力， 改变体位来缓解痛疼：空腹脏器损伤者行胃肠滅压可缓解疼痛，诊斷明确者.可根 据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药心理护理 关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能 出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。患者主 诉疼痛城 轻患者主 诉无疼痛 感有体液不 足的危险：与 炎性渗 出S出 血.呕 吐、禁食 等有关病人能描 述体液的 自我感 觉，能维

6、 持病人体 液平衡无 脱水现象严密监测生命体征，观察神志、皮肤粘膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情 况准确记录24小时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量发生休克迅速建立静脉输液通路，补液扩容，尽快恢复有效循环血量重症急性胰腺炎病人易发生低钾、低钙血症，根据病情及时补充患者是 否及时反 映体液不 足的不适 感患者是 否出现脱 水症状营养失 调：低于 机体需要量呕 吐、禁 食、胃肠患者获得 足够的营 养摄入，切口如期 愈合禁食期间给予肠外营养支持轻型急性胰腺炎一般1周后可开始进食无脂低蛋白流质，并逐渐过渡至低脂饮食 重症急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空肠造瘗

7、管行肠内营养支持，并逐步过渡至全肠内营养及经口进食在病人行肠内.肠外营养支持治疗期间，需注意有无导菅性、代谢牲或胃肠道并 发症的发生。患者能 够摄入足 够营养患者摄 入营养可科室:床号：住院号:减压和大 量消耗有 关体温过 离:与 胰腺坏 死、继发 感染或井 发胰腺脓 肿有关。患者感染 控制，体 温恢复正 常发热病人给予物理降温，如冷敷.温水或乙醇擦浴 必要时予药物降温遵医嘱使用敏感、能通过血胰屏障的抗生素控制感染。患者体 温恢复正 常患者体 温能控制 在 38. 5 C 以下发 胰Ds 并 、肠休感Mo 在> 潜a:出彖臥也叙等患者未发 生潜在并 发症，或 能及时发 現并发症 并处理及

8、 时出血：密切观察生命体征，特别是血压、脉搏的变化：观察有无血性液体从胃 管、腹腔引流管或手术切口流出，病人有无呕血、黑便或血便；保持引流 通畅，准确记录引流液的颜色、量和性状变化：监测凝血功能，及时纠正 凝血功能紊乱；遵医嘱使用止血和抑酸药物：应激性溃疡出血应釆用冰盐 水加去甲肾上腺素胃内滾洗：胰腺及周国坏无效腔大出血时行急诊手术治 疗。胰痿：取半卧位，保持引流通畅根据胰瘗程度，采取禁食、胃肠减压.静脉泵入 生长抑素等措施：严密观察引流液颜色、量和性状，准确记录：必要吋作腹腔灌 洗引流，防止胰液积聚侵蚀内脏、继发感染或腐蚀大血管；保护腹壁痿口周国皮 肤，用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹。肠瘗

9、：持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅：纠正水、电解质质紊乱，加 强营养支持；指导病人正确使用造口袋，保护痿口周围皮肤。患者未 发生潜在 并发症虽发生 被及时发 现处理胰腺癌病人个性化护理计划单日期时间护理诊 断护理目标护理措施签 名护理评价日期时间签名焦虑：与 诊断为癌 症、对手 术治疗缺 乏信心及 担心预后 有关。患者焦虑/ 紧张的程 度滅轻，患者积极 配合治疗 及护理根据病人对疾病知识的掌握程度，有针对性地进行健康指导，使病人能配合治疗 与护理，促进疾病的康复。多数病人就诊时已处于中晚期，得知诊斯后易出现否认、悲哀、不良情绪，对手 术治疗产生焦虑情绪，护士应理解、同情病人，通过沟通了解其真

10、实感受患者紧张 /焦虑程度减轻患者主动 配合治疗及 护理急性疼 痛；与 肢管梗 阻、癌肿 侵犯腹膜 后神经丛 及手术创 伤有关O患者主诉 疼痛城轻 或消失，感觉舒适维持舒适体位减轻疼痛心理护理：耐心倾听，莹视患者主诉，做好疼痛相关的知识宣教，使恵者正确认 识疼痛，以保证疼痛治疗的有效性。止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啜止痛，注意有无呼吸抑制等。患者主诉 疼痛减轻患者主诉 疼痛消失科室:床号:住院号:营养失 调：低于 机体需要 与 仓欲下降.呕吐 及癌肿消 耗有关O患者获得 足够的营 养摄入，切口如期 愈合监测相关营养指标，如血淸清蛋白水平.皮肤弹性.体重等指导病人进食离热量.高蛋白.高维

11、生素.低脂饮食营养不良者，可经肠内和（或）肠外营养途径改基病人营养状况患者能够 摄入足够营 养患者摄入 营养可发 糖 并感胰胆出妇瓠 在: : 常 潜症染痿4血异患者未发 生潜在并 发症，或 能及时发 现并发症 并处理及 时感染：以腹腔内局部细葡感染最常见，若病人免疫力低下，还可合并全身感染。 术后严密观察病人有无高热、腹痛和腹胀.白细胞计数升高等。合理使用抗生素， 加强全身支持治疗。预防肺部感染，严格执行无苗操作技术胰痿是胰十二指肠切除术后置常见的并发症和死亡的主要原因，其观察及护理参 见“急性胰腺炎病人的护理胆痿及出血的观察及 护理参见“胆管结石病人的护理”血糖异常的观察及护理：动态监测血

12、糖水平，对合并离血糖者，调节饮食并遵医 嘱注射胰岛素，控制血糖在适当水平：出现低血糖者，适当补充葡萄糖。患者未发 生潜在并发 症虽发生被 及时发现处 理胃癌病人个性化护理计划单日期时间H門M日期时间R虑 者合护 焦灿减患配及 患啓程楹树治理患磋轻患I理 减配护于量欲化及的有 低要食消良致加 失 需期、不导增 养：体长退收肿耗 营调机与减吸癌消关患者获得 足够的营 养摄入，切口如期 愈合细T址-W总术。吳 口t2'攵九，食少 饷阳人如<4餐饮宜 驚 H?k 权口:者足 者可 患入 患养 摄养营科室：床号:住院号:潜在并发 症：出 血、十二指 肠残端破裂S吻合口 痿.消化道 梗阻、倾倒 综合征等患者未发 生潜在并 发症，或 能及时发 现并发症 并处理及 时严密观察病人的生命体征，包括血压，脉搏，心率。呼吸、神志和体温的变 化。加强对胃肠减压引流液量和邑的观察，若术后短期内从胃管引流出大量鲜红 色血液，持续不止需及时报告医师处理。遵医嘱给予止血药物和输新鲜血等， 或用冰生理盐水洗胃出现弥漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人须立即手术，